estudios experiemnetales

1. ASIGNATURA: EPIDEMILOGÍA
UNIDAD Nº III – DISEÑO DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
ESTUDIOS EXPERIMENTALES OESTUDIOS EXPERIMENTALES O
DE INTERVENCIÓNDE INTERVENCIÓN
1
F. O. E: CONFERENCIA
FECHA: 3 DE ABRIL DE 2008
PROFESOR: DR. MANUEL SALVADOR ALFARO GONZÁLEZ

2. OBJETIVOS
Que Ustedes estén capacitados para
• Exponer las principales características y la importancia
de los estudios analíticos experimentales y cuasi
experimentales
• Mencionar los usos, ventajas y desventajas de los
estudios de experimentales
• Exponer los tipos de ensayos clínicos y los elementos
básicos de su diseño
• Señalar los sesgos y errores más frecuentes en estos
estudios y los factores de confusión que deben tenerse
en cuenta en los ensayos clínicos
• Exponer las características básicas de los estudios cuasi
experimentales y usos más frecuentes
2

3. CONTENIDOS
1. Definición, tipos de estudios experimentales y utilidad
2. Tipos de ensayos clínicos, elementos de su diseño
3. Usos, ventajas y limitaciones de los ensayos clínicos
4. Selección y asignación a los grupos de estudio
5. El sesgo en los ensayos clínicos y las técnicas para
controlarlo
6. Características básicas de los estudios cuasi
experimentales, usos mas frecuentes, ventajas y
limitaciones
3

4. INTRODUCCIÓN
TEMA ANTERIOR:
• Las principales características y la importancia de los
estudios analíticos observacionales en epidemiología
• Los usos, ventajas y desventajas de los estudios de casos
y controles y de cohortes
• El diseño de los estudios de casos y controles, los de
cohortes y las dificultades para la selección de grupos
• El sesgo y errores más frecuentes en estos estudios y
los factores de confusión que deben tenerse en cuenta
4

5. LOS TRES TIPOS DE DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS
5

6. DEFINICIÓN DE ESTUDIO EXPERIMENTAL
• Son los estudios en los que el investigador manipula el
factor estudiado. Ej.: alterar el curso natural de una
enfermedad con un fármaco para observar beneficio
• Su uso está restringido a evaluaciones de
intervenciones preventivas, nuevos tratamientos o
nuevas tecnologías
• Su elemento distintivo es la existencia de un grupo que
recibe el factor estudiado (intervención) y otro grupo
de comparación (control)
• La asignación individual de los participantes a cada
grupo es aleatoria
• La intervención está incorporada en el diseño del
estudio
6

7. LOS TRES TIPOS DE DISEÑOS
7

8. TIPOS DE EXPERIMENTACIÓN EN HUMANOS
1. Estudios Controlados Aleatorios (ECA) – Ensayos
Clínicos Controlados
• Disminuir síntomas
• Prevenir recurrencias y complicaciones
• Disminuir muerte
• Escoger la prueba diagnóstica más eficaz
2. Ensayos comunitarios
• Es una intervención en un grupo poblacional – comunidad
• Para confirmar hipótesis etiológicas de un padecimiento
• Para probar eficacia de procedimientos preventivos
• En este tipo de estudios no se conforman grupos
aleatorios, sino que se aplica la intervención en una
comunidad, y otra comunidad comparable sirve de
control 8

9. UTILIDAD DE ESTUDIOS EXPERIMENTALES
• Se usan en investigación clínica (Epidemiología Clínica) y en
Salud Pública para evaluar programas
• Dirigidos a buscar como mitigar síntomas, mejorar
supervivencia o probar una medida preventiva
• Evaluar eficacia, eficiencia y efectividad de un programa
de salud (acción de salud, tecnología educativa)
• Evaluar una tecnología de prestación de servicios de salud
• Son más consistentes para probar causalidad por la
manipulación de la variable independiente (intervención), es
decir, la asignación aleatoria a los grupos de estudio
9

10. CARACTERÍSTICAS DEL DISEÑO DE LOS
ESTUDIOS EXPERIMENTALES
• Son estudios prospectivos
• Se utilizan dos grupos, uno de ellos sometido a la variable
independiente que se ha introducido
• Se identifica la población de referencia, de ella se obtiene
población experimental. Si es muy grande, se toma una
muestra suficiente (cantidad y calidad) que es el grupo
experimental
• Se debe informar y pedir consentimiento
• Después se hace aleatorización individual para integrar los
dos grupos, uno expuesto y el otro no
• La intervención forma parte del diseño
10

11. VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LOS
ESTUDIOS EXPERIMENTALES
VENTAJAS
• Mayor posibilidad de
establecer etiología causal
• Comparabilidad entre el grupo
de estudio y el control
(diferente sólo por la
intervención)
• Mayor predictor
LIMITACIONES
• Problemas de tipo ético
• Posibilidad de riesgos innecesarios
• Estudios largos pierden pacientes
• No toda variable puede ser
manipulable (sexo, inteligencia,
metabolismo)
• Lo aleatorio no se produce en la vida
real
• El efecto Placebo
• Costo elevado
• La alta selectividad de los individuos
• Pueden no existir el número de
pacientes para el estudio
• Hay factores en los casos que no se
pueden controlar y pueden afectar
resultados
11

12. EL ENSAYO CLÍNICO
• Sujetos se asignan aleatoriamente a dos grupos
• El grupo experimental recibe el fármaco o procedimiento
quirúrgico en estudio
• El grupo control recibe un placebo o la medida habitual
• La intervención debe permitir: la generalización
(aplicabilidad en la práctica habitual), abarcar toda la
complejidad (los tratamientos tienen muchos elementos) y
consistencia (eficacia en diversas circunstancias)
• Para evitar daños, existe legislación específica a nivel
universal y adaptación al país (arranca con “El Código de
Núremberg” después de La II Guerra Mundial)
12

13. EL ENSAYO CLÍNICO
Muestra
Población
muestreada
Otras poblaciones
ANÁLISIS
ESTADÍSTICO
13

14. TIPOS DE ENSAYOS CLÍNICOS
1. Ensayos clínicos terapéuticos
• Se suministra un fármaco o aplica procedimiento quirúrgico
para valorar mejoría clínica o supervivencia de pacientes.
Ej. El anturano redujo en 70% muerte súbita post-infarto
• Evalúan nuevos tratamientos (medicamentos o tecnologías)
2. Ensayos clínicos de intervención
• Se interviene antes del desarrollo de enfermedad en
población con riesgos específicos.
Ej.: reducir cualquier factor asociado a enfermedad
coronaria (estatinas para dislipidemias, ejercicio físico)
3. Ensayos clínicos preventivos – profilácticos
• Para valorar eficacia de procedimiento preventivo/
Prevención Primaria
Ej.: Evaluación de una vacuna a nivel individual (BCG) 14

15. FASES EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS
TERAPÉUTICOS
1. FASE I:
• Es el primer paso en la investigación del fármaco en
personas
• Información de la farmacocinética y farmacodinamia, la
seguridad (tolerancia y reacciones adversas)
• En pacientes sanos o enfermos, proporciona pautas para
su administración posterior
2. FASE II:
• En pacientes con la enfermedad de interés
• Valora la eficacia del producto, efectos benéficos,
dosis-respuesta, método óptimo para su administración
15

16. FASES EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS
3. FASE III:
• Son los estudios controlados aleatorios (ECA)
propiamente dichos (Ensayos Clínicos)
• Evalúa eficacia relativa y seguridad del tratamiento,
reproduciendo condiciones de uso habitual
• Compara con alternativas terapéuticas disponibles o
placebo si no hay
• En los grupos se incluyen pacientes que representen a
futuros destinatarios
4. FASE IV:
• Se hace una vez que el medicamento es aprobado y
comercializado
• Investiga efectos a largo plazo
• Es la Farmacovigilacia, y pueden ser estudios no
experimentales 16

17. CONFORMACIÓN DE GRUPOS
LA POBLACIÓN EXPERIMENTAL PUEDE OBTENERSE DE:
• Población de una institución (hospital)
• Personas con algún empleo especial
• De esta población escogida se selecciona por
aleatorización individual, al grupo de intervención y al
grupo control
• Al grupo de intervención se asigna o retira el factor de
estudio
• En el grupo control: a) no se aplica medida, b) se aplica
placebo, c) se aplica medida habitual, d) diferente
esquema de dosificación del mismo medicamento
17
Se pueden entonces realizar varios grupos

18. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Sujeto que rechaza participar en el estudio (el paciente
firma consentimiento informado)
• Persona que no coopera con todas las orientaciones
proporcionadas
• Presencia de enfermedad muy atípica
• Existencia de otras enfermedades que pueden hacer
variar los resultados
• Casos con pronóstico poco común aparente
• Casos en el que las pruebas de valoración son poco
confiables (ej.: casos indefinidos de la enfermedad)
• Sujetos en los que se detecta que existe incompatibilidad
o reacción al medicamento
18

19. TÉCNICAS PARA CONTROLAR EL SESGO
EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS
• Técnicas de ciego para evitar expectativas de los
participantes en el estudio, los investigadores o los que
analizan los resultados
• En el estudio ciego los participantes no saben a que grupo
pertenecen (grupo de intervención o grupo control). El
personal de apoyo que suministra el medicamento tampoco
sabe.
• En el estudio doble ciego, además de lo anterior, el que
determina el efecto (médico) no sabe quien recibe el
principio activo y quien el placebo
19

20. ESTUDIOS CUASI EXPERIMENTALES
• Son diseños adaptados de los estudios experimentales,
pero en los cuasi experimentales, el investigador no
controla la distribución individual (Campbell y Stanley)
• La diferencia fundamental es que el grupo control no
puede ser creado por aleatorización
• Se utilizan para estudios de laboratorio clínico, cuando
hay impedimentos éticos o si no hay factibilidad
económica para hacer un experimental
• Sus ventajas: pueden hacerse con grupos pequeños, de
bajo costo y menos obstáculos prácticos
20

21. ESTUDIOS CUASI EXPERIMENTALES
21
•Puede iniciarse con un estudio de prevalencia
•Termina con otro de prevalencia
No hay asignación aleatoria delNo hay asignación aleatoria del
factor en estudiofactor en estudio

22. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE
ESTUDIOS CUASI EXPERIMENTALES
Ventajas
• Son muy prácticos y factibles
• Permiten un aceptable nivel
de generalización
• Facilitan estudios cuando en
los experimentales no es
posible la aleatorización
Limitaciones
• Limitaciones para formular
inferencias de asociaciones
causales consistentes
• Inconvenientes por el poco
control que se puede
efectuar sobre ciertas
variables que podrían
distorsionar resultados
La realidad tal cual es no es totalmente reproducible en el experimento
22
Algunos experimentos naturales resultan siendo cuasi experimentos,
aunque podrían considerarse como un estudio observacional

23.  “Es una metodología formal y explícita para localizar,
integrar, seleccionar, sintetizar, analizar, interpretar y
transmitir los resultados de las investigaciones sobre la
atención sanitaria”
 En una RS, los autores localizan toda la evidencia
científica disponible -dentro de los límites de lo posible,
y preferentemente ensayos aleatorizados y controlados-
y la analizan y sintetizan empleando en algunas, técnicas
de meta-análisis. Los resultados de la revisión se
presentan en un formato similar al de los artículos
científicos tradicionales.
REVISIONES SISTEMÁTICAS (RS)
23

24. 24
Nivel Fuentes de evidencia
I 1a Revisión sistemática (RS) de varios ECA
1b Por lo menos un ECA
II 2a RS de estudios de cohortes
2b Estudio de cohorte individual
III 3a RS de estudios de casos y controles
3b Estudio de casos y controles individual
IV Series de casos (estudios no controlados)
V Comités de expertos/ “opinión autorizada”
Niveles de evidencia

25. The Diabetes Control and Complications Trial
Research Group., Ann Intern Med 1995;122:561-568
Ensayo clínico que compara la terapia intensiva con
insulina (dosis/necesidad, mayor dosis, mas
inyecciones) vs. la terapia convencional en función del
riesgo de desarrollar neuropatía en pacientes
diabéticos (ND), durante 5 años de seguimiento.
 De 248 pacientes en terapia intensiva, 7 desarrollaron
ND a los 5 años
 De 291 pacientes en terapia convencional, 28
desarrollaron ND a los 5 años

26. Hacia la
calculadora

27. IndicadorIndicador ResultadoResultado InterpretaciónInterpretación
RARRAR
ReducciónReducción
Absoluta delAbsoluta del
RiesgoRiesgo
0.068 (6.80.068 (6.8 %)%)
El TxEl Tx intensivointensivo reduce el riesgo dereduce el riesgo de neuropatíaneuropatía enen
6.86.8 % . Es decir: por c/100 pacientes en% . Es decir: por c/100 pacientes en TxTx
intensivaintensiva se evitaráse evitará 6.86.8 casos decasos de neuropatíaneuropatía concon
respecto a las que se hubieran producido si serespecto a las que se hubieran producido si se
hubiera utilizado la Txhubiera utilizado la Tx convencionalconvencional..
RRRRRR
Reducción RelativaReducción Relativa
del Riesgodel Riesgo
0.71 (71 %0.71 (71 %))
La reducción del riesgo de 0.70 representa unaLa reducción del riesgo de 0.70 representa una
reducción del 70 % en el riesgo de neuropatía conreducción del 70 % en el riesgo de neuropatía con
Tx intensiva en comparación con la terapiaTx intensiva en comparación con la terapia
convencional.convencional.
RRRR
0.290.29
El riesgo de neuropatía es 3.4 veces mayor en elEl riesgo de neuropatía es 3.4 veces mayor en el
grupo de terapia convencional que en el grupo degrupo de terapia convencional que en el grupo de
terapia intensiva.terapia intensiva.
OROR
Odds RatioOdds Ratio 0.270.27
Existe un 73% menos de riesgo de neuropatía a losExiste un 73% menos de riesgo de neuropatía a los
5 años cuando se utiliza la terapia intensiva en5 años cuando se utiliza la terapia intensiva en
comparación con la terapia convencional.comparación con la terapia convencional.
NNTNNT
Numero NecesarioNumero Necesario
a Tratara Tratar
14.7 (14.7 (15)15)
Se necesitan tratar con terapia intensiva 15Se necesitan tratar con terapia intensiva 15
pacientes durante 5 años para evitar unapacientes durante 5 años para evitar una
neuropatíaneuropatía

28. • Valor de p < 0.05
• Intervalos de confianza 95% que no traslape la
unidad (el 1)
• Significancia estadística vs. relevancia clínica
PRECISIÓN / SIGNIFICANCIA

29. Riesgo de insuficiencia cardiaca
comparación por grupos (95% IC)ALLHAT
amlodipino mejor clortalidona mejor
0.50 1 2
No diabéticos 1.33 (1.16, 1.52)
diabéticos 1.42 (1.23, 1.64)
Otra raza 1.33 (1.18, 1.51)
negros 1.47 (1.24, 1.74)
mujeres 1.33 (1.14, 1.55)
hombres 1.41 (1.24, 1.61)
edad >= 65 1.33 (1.18, 1.49)
edad < 65 1.51 (1.25, 1.82)
Total 1.38 (1.25, 1.52)
lisinopril mejor clortalidona mejor
0.50 1 2
No diabéticos 1.20 (1.04, 1.38)
diabéticos 1.22 (1.05, 1.42)
Otra raza 1.15 (1.01, 1.30)
negros 1.32 (1.11, 1.58)
mujeres 1.23 (1.05, 1.43)
hombres 1.19 (1.03, 1.36)
edad >= 65 1.20 (1.06, 1.35)
edad < 65 1.23 (1.01, 1.50)
Total 1.20 (1.09, 1.34)

30. Ictus – comparación por grupos
– RR (95% IC)
amlodipino mejor clortalidona mejor
0.50 1 2
No diabéticos 0.96 (0.81, 1.14)
diabéticos 0.90 (0.75, 1.08)
Otra raza 0.93 (0.79, 1.10)
negros 0.93 (0.76, 1.14)
mujeres 0.84 (0.69, 1.03)
hombres 1.00 (0.85, 1.18)
edad >= 65 0.93 (0.81, 1.08)
edad < 65 0.93 (0.73, 1.19)
Total 0.93 (0.82, 1.06)
lisinopril mejor clortalidona mejor
0.50 1 2
no-diabéticos 1.23 (1.05, 1.44)
diabéticos 1.07 (0.90, 1.28)
Otra raza 1.00 (0.85, 1.17)
negros 1.40 (1.17, 1.68)
mujeres 1.22 (1.01, 1.46)
hombres 1.10 (0.94, 1.29)
edad >= 65 1.13 (0.98, 1.30)
edad < 65 1.21 (0.97, 1.52)
Total 1.15 (1.02, 1.30)
ALLHAT
p = .01 para interacción

31. CONCLUSIONES
31