Abordaje del paciente quemado dra. pineda

Hospital Escuela Alemán Nicaragüense (HAN)
Universidad Católica Redemptoris Mater (UNICA)
Facultad de Ciencias Médicas
Escuela de Medicina
Internado rotario
Cirugía
Abordaje del paciente
quemado
Expositor: Dra. Fernanda Pineda Gea.
Médico Interno del servicio de cirugía.
Docente Titular: Dr. Rodríguez.
Médico y cirujano general, especialista en cirugía laparoscópica
Asesores docente: Dr. Jorge Ñurinda y Dr. Miguel Jara.
Médico general, Residente de cirugía de 4 año y 3 Año.
Managua, Nicaragua. Miercoles, 25 de enero de 2019

Abordaje del paciente quemado
Anatomía de la piel

• Protección mecánica: infecciones, radiaciones, variaciones de
temperatura.
• Síntesis: Proteínas básicas, melanina, vit. D
• Receptor: tacto, temperatura, dolor
• Regulador: temperatura, absorción, agua, vitaminas.
• Inmunológico: identificación y detección de antígenos
• Tacto: Estimulo sexual, interacción con el medio
Funciones biológicas de la piel

Epidemiología
ABC of burns, Ed 10 pagina 4

Factores que aumenta el riesgo de muerte en
pacientes con grande quemaduras

• Las quemaduras son lesiones tisulares causadas
por agentes físicos y biológicos.
• La extensión y profundidad del daño de la
quemadura depende de su etiología y del contacto
con el agente.
• La gravedad puede ser desde eritema leve hasta
coagulación proteínica y carbonización de los
tejidos.
Concepto de Quemaduras
Cirugía Manual de Mapas Conceptuales- Fernando Herrera, pág. 38

Etiología de las Quemaduras
Agentes Físicos Agentes químicos Agentes Biológicos
Noxas Térmicas: (Calor o Frío):
 Solido.
 Liquido (Agua hirviendo
llamada por escaldadura)
 Gases
 Llama o fuego directo.
Agentes cáusticos
 fósforo,
 ácido nítrico
 ácido muriático,
 soda cáustica
Seres vivos:
• Insectos
• Medusas
• Peces eléctricos
• Batracios
Noxas Eléctricas:
 Electricidad.
Noxas Radiantes:
 Sol
 Radium
 Rayos X
Cirugía de Michans - Pedro Ferraina, et al 5 Ed (2008) Cap. 20:Quemaduras pág. 249

• Quemadura térmica: es la causa más frecuente de quemadura, debidas
al contacto con cuerpos sólidos, líquidos o gaseosos capaces de alterar la
temperatura de los tejidos: en más (calor) o en menos (frío).
Ejemplo: metales calientes, líquidos hirviendo, inflamables.
• Quemadura por Radiación: Son aquellas originadas en todas las fuentes
productoras de energía radiante: sol, elementos de aplicación terapéutica
(radium, rayos X), liberación de energía nuclear (explosiones atómicas), etc.
• Quemadura eléctrica: su gravedad depende de la intensidad de la
corriente y la duración del contacto.
– Pueden ser de origen:
• Industrial (corriente eléctrica)
• Médico (electricidad médica)
• Atmosférico (descarga eléctrica).

Clasificación según Etiología: eléctricas
GRAVEDAD DEPENDE DE LA INTENSIDAD DE LA
CORRIENTE Y DURACIÓN DEL CONTACTO.
• Bajo voltaje (menores a 1000V):
• poca destrucción de tejido
• siempre se limitan a las zonas de contacto,
pero conllevan un elevado riesgo de lesión
o parada cardiaca.
• Alto voltaje, mayores de 1000V:
• Gran destrucción de tejido en los puntos de
contacto y en las estructuras internas
cercanas al recorrido de huesos largos.
• También pueden llegar a lesionar el
músculo cardiaco.

Clasificación según Etiología: eléctricas

• Inmediatas:
– Fracturas. IAM
• Precoces:
– IRA,
– Hemorragias
– infecciones.
• Tardías:
– cataratas,
– alteraciones de personalidad, alteraciones
dentales
Etiología de las Quemaduras: Eléctricas: Complicaciones

• Quemadura química:
– Causadas por material cáustico.
– El químico puede penetrar en la profundidad de la piel y ser difícil
de eliminar. que en su acción sobre los tejidos provocan
destrucción de tipo corrosivo. De ahí su denominación de
quemaduras corrosivas o químicas.
• Quemadura por Agentes Biológicos:
– Algunos organismos vivos, en contacto con los tejidos,
causan lesiones irritativas cuyo cuadro anatomopatológico
es idéntico al de las quemaduras, razón por la cual se incluye

Fisiopatología de la RESPUESTA LOCAL frente
a una quemaduras según Jackson (1953)
1. ZC: Es el centro de la herida. Tejido necrótico.
2. ZE: Es la zona intermedia de la lesión, Tejido viable, hay hipoperfusión tisular, Salvable antes de las 48 hrs.
3. ZH: Zona externa de la lesión, hay vasodilatación, tejido indemne.

Fisiopatología de la RESPUESTA SISTEMICA frente a
una quemaduras de mas del 20 % ASCQ
Histamina
Troboxanos A2
Citoquinas
Radicales libres
Liberación de
mediadores
inflamatorios
Primeras 48 hrs
Fase Aguda
48 – 72 Hrs
Fase sub- aguda
Vasodilatación a
nivel de la
microcirculación
capilar
Permeabilidad
capilar
Paso de
macromoléculas y
proteínas, Electrolitos,
al intersticio por
alteración de pared
Capilar
ALTERACION
ENDOCRINOMETABOLICA
Deshidratacion
Hiperactividad suprarrenal
+
aumento de catecolaminas
colapso circulatorio y
inmunosupresión
y finalmente pérdida de
funciones globales
multiorgánica (FOM).
aumento del gasto cardíaco y aumento
en el consumo miocárdico de oxígeno

1. Quemadura Epidérmica.
2. Quemadura Dérmica:
A. Dérmica superficial.
B. Dérmica Profunda.
3. Quemadura Sub dérmicas:
A. Subdérmica Superficial.
B. Subdérmica Profunda.
Clasificación según el estrato de la piel afectado:

1. Quemadura de Primer
grado.
2. Quemadura de segundo
grado superficial
3. Quemadura de segundo
grado profunda.
4. Quemadura de tercer
grado.
Clasificación de Converse y Robb Smith (1942)
sobre la profundidad de las Quemaduras

• Quemaduras superficiales o Tipo A:
– También denominadas quemaduras de primer
grado.
• Quemaduras Intermedias o Tipo AB:
– También denominadas quemaduras de segundo
grado que pueden ser superficiales o profundas.
• Quemaduras Profundas o Tipo B.
– También denominadas quemaduras de tercer grado.
Clasificación de Benaim (1991)
sobre la profundidad de las Quemaduras y su pronostico de curación

Capas de la piel que muestran la profundidad de las quemaduras.
Fuente: Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgicos- Gerad M. Doherty 13 Ed (2011), Cap 14: Quemaduras y otras lesiones
Térmicas, Pág. 181.

• Quemaduras superficiales o Tipo A:
– Afecta sólo a la epidermis y el daño de tejido es
mínimo, las funciones protectoras de la piel están
intactas.
– El edema de piel es mínimo y los efectos sistémicos
son raros.
– El dolor, el principal síntoma, suele resolverse en 48 a
72 horas.
– Se curan sin ningún problema en cinco a 10 días, el
epitelio dañado se despega en escalas pequeñas, sin
dejar cicatriz residual.
– Las causas más comunes son:
• Sobreexposición a la luz del sol.
• Breve contacto con agua hirviendo.

Quemaduras superficiales o Tipo A:
 Comprende dos subtipos:
Eritematosos y flictenulares.
• Eritematosa:
– En este tipo la única alteración local es la
vasodilatación del plexo vascular superficial,
cuya congestión da el color rojo característico
que ha originado el nombre de eritematosas.
– Debido a la congestión local hay irritación de
las terminaciones nerviosas, que producen
escozor, prurito y a veces dolor.

Quemaduras superficiales Tipo A:
• Flictenular:
• Otros autores la consideran como una quemadura superficial de
segundo grado.
• Caracterizada por la aparición de una flictena o ampolla debida a
la salida del plasma a través de la pared de los capilares del plexo
superficial(Plasmaferesis)que levanta la dermis , acumulándose
también en los tejidos adyacente dando origen al edema
perilesional.
• Pueden presentarse intactas o desgarradas por traumatismo y al
romperse se observa un fondo rosado.
• Éstas suelen sanar con cicatriz mínima de 10 a 14 días, a menos
que se infecten.
• La irritación y compresión de las terminaciones nerviosas hace
que estas quemaduras sean muy dolorosas (hiperalgesia).

Quemaduras Intermedias o Tipo AB:
• También denominadas quemaduras de segundo grado
profundas.
• Afectan la s siguiente estructuras epidermis y cuerpo
papilar de la dermis y parte de la dermis reticular.
• Presentan un aspecto blanquecino que al cabo de 10
días adquiere la apariencia típica de tejido necrótico,
formándose una escara que al abarcar las estructuras
mencionadas, se denomina escara intermedia o escara
AB.
• Las terminaciones nerviosas de la red superficial
también están afectadas, razón por la cual este tipo de
quemadura es poco dolorosa y se acompaña por tanto
de hipoalgesia.
• Suelen curarse entre cuatro a ocho semanas.
• Suelen dejar cicatriz hipertrofica.
• Su principal complicación es la infección local.

Quemaduras Profundas o Tipo B:
• Denominadas quemaduras de Tercer grado.
• Afectan todo el espesor de la piel ,analgesia por
destrucción completa de los elementos nerviosos
sensitivos cutáneo.
• Característica apariencia blanca, seca y serosa; El
tejido necrosado se va delimitando y se hace
evidente alrededor de la segunda semana. Si se
espera la evolución espontánea se observa que la
escara se elimina entre la tercera y cuarta semana,
apareciendo en el fondo tejido de granulación que va
rellenando la pérdida de tejido.

Quemaduras Profundas o Tipo B:
• Signo de nervadura de hoja + debido a
la trombosis de los vasos
• Requieren injertos y Siempre dejan
cicatriz, que se hace retráctil en los
sitios donde normalmente hay
movimiento (pliegues de flexión,
manos, cuello, cara) y determina
secuelas funcionales estéticas muy
serias.

• Denominado índice de gravedad predictivo de evolución
y mortalidad en paciente quemados
• Se utiliza al igual que los grupos de gravedad de Benain
para clasificar a los pacientes según su gravedad
clínica, lo que permitirá sentar las bases para un
tratamiento terapéutico adecuado a su condición
clínica.
• Toma en consideración:
1) Edad.
2) extensión de la quemadura (ASCQ)
3) Profundidad de la quemadura (A, AB, B)
Calculo del índice de Artiaga y Garcés (Modificado)

• Pacientes mayores de 20 años: Formula de Garcés
Edad + (% de quemadura A ×1) + (% de quemadura AB × 2) + (% de quemadura B × 3)
• Pacientes menores de 2- 20 años: Formula de Garcés
modificado por Artiga:
• 40 – Edad + (% de quemadura TIPO A × 1) + (% de quemadura TIPO AB × 2) + (% de
quemadura TIPO B) × 3
• Paciente menores de 2 años: Formula modificada por Artiaga:
• 40 – Edad + (% de quemadura TIPO A × 2) + (% de quemadura TIPO AB ×
2) + (% de quemadura TIPO B) × 3 + constante 20
Calculo del índice de Artiaga y Garcés (Modificado)

Calculo del índice de Gravedad de Artiaga y Garcés (Modificado)
Interpretación
• De 21 a 40 puntos: Grupo I (leve, sin riego vital)
• De 41 a 70 puntos: Grupo II (moderado, sin riesgo vital, salvo
complicaciones)
• De 71 a 100 puntos: Grupo III (grave, probabilidad de muerte inferior
a sobrevida, Mortalidad de 30%)
• De 101 a 150 puntos: Grupo IV (crítico, Mortalidad del 30 al 50%)
• Mayor de 150 puntos: sobrevida excepciona, mortalidad mayor del 50 %.
Nota: La quemaduras tipo A hacen referencia a las quemaduras de grado II
Superficial, las quemaduras tipo I no se toman en cuenta en este índice de
gravedad porque no ponen en riesgo la vida del paciente.

Correlación fisiopatológica de las clasificaciones más usadas

Clasificación según la asociación americana de quemados (American
Burns Association (ABA)) en base a la profundidad y Extensión ASCQ

Anamnesis de la lesión:
Preguntar:
Quemaduras por fuego directo
• ¿Cómo sucedió el evento? ¿Ocurrió dentro o fuera de un
edificio? ¿La ropa se incendió? ¿Hubo explosión? ¿Cuánto
tardaron en extinguir las llamas? ¿Se encontró al paciente en un
cuarto lleno de humo? ¿Cómo escapó el paciente? ¿Existe otra
lesión?
Quemaduras por escaldadura
• ¿Cómo sucedió el evento? ¿Qué tipo de líquido fue? ¿Qué tan
caliente estaba? ¿Tenía ropa cuando se quemó y cuánto tiempo
tardó en quitarla? ¿Aplicaron alguna sustancia o pomada sobre
la quemadura?
Diagnostico de la etiología de una Quemadura

Anamnesis de la lesión:
Preguntar:
Quemadura por químicos
• ¿Qué agente o factor fue? ¿Cómo fue expuesto a la
sustancia? ¿Cuánto tiempo duró el contacto? ¿Qué tipo
de tratamiento inicial emplearon? ¿Hubo una explosión?
Quemaduras por electricidad
• ¿Qué tipo de electricidad se involucra? ¿Cuánto duró el
contacto? ¿Se cayó el paciente? ¿Cuál fue el voltaje
estimado? ¿Hubo pérdida del conocimiento? ¿Se dio RCP
en la escena
Diagnostico de la ETIOLOGÍA de una Quemadura

• Los puntos ejes para el diagnostico clínico de las
quemaduras son:
1. Evaluación de la profundidad de la lesión.
2. Evaluación de la extensión de lesión.
3. Localización anatómica de la lesión.
4. Determinación del agente causal.
5. Determinación de lesiones asociadas como
fracturas.
6. Determinación exacta del tiempo trascurrido
desde el accidente hasta el moento de la consulta.
DIAGNOSTICO de una Quemadura

Examen físico de la lesión:
Observar:
– Presencia o no de:
• Eritema, flictenas: Característico de Quemaduras
superficiales.
• Color blanco rosado que después se convierte en
tejido necrótico: Característico de una quemadura intermedia.
• El aspecto de cuero o cartón con el dibujo de una
red de vasos trombosados de color blanca, seca y
serosa: característico de las quemaduras profundas.
Diagnostico de la PROFUNDIDAD de una Quemadura

Palpación: Exploración de la sensibilidad dolorosa
– Puede efectuarse con una aguja esterilizada,
permitirá averiguar si hay:
• Hiperalgesia (quemadura tipo A).
• Hipoalgesia (quemadura tipo AB).
• Analgesia (quemadura tipo B).

Palpación: Exploración del estado de los
folículos
– El llamado signo del pelo sirve para conocer el estado del folículo piloso.
– Consiste en tomar con una pinza uno de los pelos de la zona quemada que
se explora y traccionar de él.
Si el pelo sale con facilidad, significa que su folículo está
afectado, agregando un elemento de juicio más para deducir
la profundidad a la que ha llegado la destrucción cutánea.
signo de pelo (+) = afectación de la dermis.

¿Como realizar el Esquema corporal de distribución topográfica
de lesiones en pacientes quemados?
! Este esquema es también denominado mapeo de lesiones.
Para realizar el esquema corporal de lesiones Se debe disponer de dos gráficos
corporales (anterior y posterior) y dibujar las áreas quemadas, pintando las áreas
afectadas con una trama característica, internacionalmente dispuesta:
‒ Para las lesiones superficiales (Tipo A) o de grado I:
‒ ERITEMATOSA el patrón de pintado es PUNTEADO
‒ Para lesiones superficiales o De grado II Superficial:
‒ FLICTENULAR el patrón de pintado es RAYAS OBLICUAS
‒ Para lesiones Intermedias ( Tipo AB) o Grado II Profunda el
patrón de pintado es TRAMA ROMBOIDAL
‒ Para lesiones Profundas (tipo B) o Grado III el patrón de
pintado es TODO PINTADO ).
Diagnostico de la EXTENCION de una Quemadura

Esquema corporal de distribución de lesiones
EJEMPLO: Paciente que sufre quemadura total del brazo derecho: tipo A
eritematosa, antebrazo derecho anterior A flictenular, quemadura A eritematosa
de cara, quemadura AB de muslo derecho anterior y región glútea homolateral y
quemadura B de ambas rodillas y dorso de pie izquierdo.

Calculo del Porcentaje de área de superficie corporal quemada:
Puede hacerse mediante:
• La llamada regla de la palma de la mano: consiste en estimar
cuántas veces será necesario aplicar la palma de la mano sobre
las zonas quemadas cuyas superficies se desea calcular.
• La palma de la mano de un adulto equivale aproximadamente al
1 % de su área corporal.
• Por lo tanto se calcula cuantas palmas de su mano equivalen la zona afectada
y se multiplica por 1%,
– es decir si son 8 palmas de la mano se multiplica por 1 y el resultado es 8 %.

Calculo del Porcentaje de área de superficie corporal quemada:
Puede hacerse mediante: la regla de los 9 o regla de Wallace:
• Descrita por Pulasky y Teninson en 1947 y publicada por Wallace en 1951.
• Desventaja: no toma en cuenta las quemaduras superficiales a la hora que
calcular el área de superficie cutánea quemada (ASCQ).
• Consiste en dividir el cuerpo en regiones, donde cada una tendrá un valor de
9% o un múltiplo de esta cifra, a partir de ahí se puede calcular el porcentaje
de quemadura tomando en cuenta que la palma de la mano del paciente
supone el 1 % de su ASCQ.

Esquema de
Tenninson y
Pulasky

La Tabla de LUND y BROWDER:
Porcentajes
relativos de áreas
corporales según
edad
Descrita en
1944

Porcentaje de SACQ según LUND Y BOWER

1. Quemaduras AB mayores de 15% en adultos.
2. Quemaduras B circulares en el tórax, cuello o extremidades.
3. Quemaduras B que requieran injerto.
4. Quemaduras AB y B de zonas especiales.
5. Quemaduras de vía aérea.
6. Quemaduras eléctricas.
7. Quemaduras químicas.
8. Cuando existen lesiones concomitantes.
9. Cuando existe patología asociada.
10.Quemaduras infectadas al momento de consulta
criterios de Hospitalización del paciente quemado

• Para el cálculo hemodinámico se utiliza la presión arterial
(que es poco confiable cuando la extremidad se encuentra
en estado edematoso), además de la frecuencia cardiaca, la
presión del pulso y el llenado capilar.
• En paciente con un 20 % de Área de superficie cutánea
quemada (ASCQ) se deberá colocar una sonda Foley con el
objetivo de obtener muestra de orina para uroanálisis
cuantificar diuresis:
– Niños es de 1 ml/kg/h
– Adultos e 0,5 ml/kg/h) .
TRATAMIENTO HOSPITALARIO de una Quemadura

• La fluidoterapia debe ajustarse para este rango. El pH urinario
debe monitorearse cada 4 Hrs.
Fórmula para el cálculo e Diuresis (D):
D = Volumen de orina excretado (ml) ÷ ASC (m2) ÷ Tiempo
de recolección de orina (hora)
Para verificar que el cálculo de la diuresis es fidedigno:
Volumen de orina Excretado = Diuresis x ASC (m2) x Tiempo
de recolección de la orina (Horas)
Fórmula para calcular el gasto urinario (GU):
GU= Diuresis (ml) ÷ Peso (Kg) ÷ 24 (Horas)

• Para el cálculo hemodinámico se utiliza la presión arterial (que es
poco confiable cuando la extremidad se encuentra en estado
edematoso), además de la frecuencia cardiaca, la presión del pulso
y el llenado capilar.
• En paciente con un 20 % de Área de superficie cutánea quemada
(ASCQ) se deberá colocar una sonda Foley con el objetivo de
cuantificar diuresis( En niños es de 1 ml/kg/h y en Adultos e 0,5
ml/kg/h) y obtener muestra de orina para uroanálisis.
• En pacientes con el 20 % de ASCG se deberá colocar sonda
nasogástrica ya que estos pacientes tiende a presentar distención
gástrica con íleo paralitico.
• Las quemaduras de origen químico deben ser irrigadas con agua
fría por lo menos 30 minutos.

• Canalizar dos vías periféricas.
• Aplicar vacuna antitetánica.
• Obtención de muestra sanguínea para pruebas de
laboratorio( BHC, Tipo y RH, tiempos de Coagulación,
electrolitos séricos ( Ya que las quemaduras por acido
Fluorhidrico inducen a hipocalcemia), glicemia, creatinina).
• En caso de insuficiencia respiratoria realizar Gasometría
arterial.
• Radiografía de tórax para descartar afectación pulmonar y
verificar la correcta posición de los catéteres.
• PESAR AL PACIENTE.
• Realizar electrocardiograma para monitorear arritmias en
caso de quemaduras eléctricas.

1. La principal urgencia en un paciente quemado es la reposición de
líquidos, para lo cual lo importante es calcular el área de
superficie Cutánea quemada ( ASCQ) y la profundidad de las
quemaduras para ello es necesario utilizar :
1. la regla de los nueve modificada de LUND y
BOWER
2. Formula de Mosteller para el calculo Area superficie
cutanea en niños:
3. Normograma de Weter –Boy, también conocido
como normograma de Dubois.

Fórmula de Mosteller para ASC en adultos
𝑨𝑺𝑪 =
𝑷𝒆𝒔𝒐 𝑲𝒈 𝒙 𝑻𝒂𝒍𝒍𝒂 (𝑪𝒎)
𝟑𝟔𝟎𝟎
ASC= PESO IDEAL x 0.026
𝑷𝐈 = 𝐓𝐚𝐥𝐥𝐚 𝐜𝐦 − 𝟏𝟎𝟎 −
𝐓𝐚𝐥𝐥𝐚 𝐜𝐦 − 𝟏𝟓𝟎
𝐤
+
𝐄𝐝𝐚𝐝 𝐚ñ𝐨𝐬 − 𝟐𝟎
𝟐𝟎
Donde K Es una variable en hombre representa el número 4, en mujeres el número 2.
Fórmula para el Cálculo de peso ideal (PI) según Lorenz en adultos:

Quemaduras en pacientes pediátricos
Nomograma de Wester- Boy para el calculo de ASC en niños
Su aplicación es fácil solo debe trazarse
una línea continua que una, la talla
medida en centímetro y el peso medido
en Kg, el punto exacto de la
intercepción de esta línea continua es
el valor del área de superficie cutánea
(ASC).

índice de Artiaga y Garcés (Modificado)
Pacientes mayores de 20 años: Formula de Garcés
Edad + (% de quemadura A ×1) + (% de quemadura AB × 2) + (%
de quemadura B × 3)
Pacientes menores de 2- 20 años: Formula de Garcés
modificado por Artiga:
40 – Edad + (% de quemadura TIPO A × 1) + (% de quemadura
TIPO AB × 2) + (% de quemadura TIPO B) × 3

índice de Artiaga y Garcés (Modificado): interpretación
De 21 a 40 puntos: Grupo I (leve, sin riego vital)
De 41 a 70 puntos: Grupo II (moderado, sin riesgo vital, salvo
complicaciones)
De 71 a 100 puntos: Grupo III (grave, probabilidad de muerte
inferior a sobrevida, Mortalidad de 30%)
De 101 a 150 puntos: Grupo IV (crítico, Mortalidad del 30 al 50%)
Mayor de 150 puntos: sobrevida excepciona, mortalidad mayor
del 50 %
Nota: La quemaduras tipo A hacen referencia a las quemaduras
de grado II Superficial, las quemaduras tipo I no se toman en
cuenta en ese índice de gravedad porque no ponen en riesgo la
vida del paciente.

TRATAMIENTO de una Quemadura
Reposición de líquidos: Tipo de liquido IV utilizado
 El cristaloide de elección para las primeras 24 h es lactato de
Ringer (solución de Hartmann) ya que se ha demostrado que causa menos
edema pulmonar que los coloides en las primeras 24 h. la sobre hidratación
predispone al desarrollo de síndrome compartimental
 Al final de las 24 h, se inicia la infusión de coloides como
albúmina o plasma fresco congelado, y se administra agua libre en la
forma de dextrosa al 5%. Si las quemaduras son de espesor total ( Grado III),
puede usarse sangre como el coloide para reponer líquidos, con la finalidad
de restituir la destrucción extensa de eritrocitos que ocurre dentro del área
afectada.

Reposición de líquidos:
1. La velocidad a la que se restituye el líquido debe tomar en cuenta el hecho de
que la mayor parte del líquido se pierde en las primeras horas después de la
quemadura, antes de que se forme el coágulo para ello se utiliza la FORMULA
DE PARKLAND, para su aplicación hay que tener en cuenta que:
 Debe administrarse la mitad del volumen de liquido calcula do en las
primeras 8 h y el resto a lo largo de las siguientes 16 h
 Probablemente sea la fórmula ampliamente utilizada.
 Solución utilizada: Lactato de Ringer (LR), cuya concentración de sodio es de
132 mEq/L

Reposición de líquidos: FORMULA DE PARKLAND:
Primeras 24 hras.
4 ml (LR) x Peso (Kg) x % ASCQt
Segundo día:
Dextrosa 5 %
2 ml X Kg X % SCQ + Albumina 0, 3-0, 5 ml X Kg X % SCQ

Ejemplo de utilización de Formula de Parkland:
Paciente de 7 kg, con un 40 % de ASCQ.
Restitución de líquido (mL) en las primeras 24 h = 4 mL × peso (kg) × % de área
quemada( Hasta un 50 % de ASCQ)
un paciente de 7 kg con una quemadura de 40% necesitaría, usando esta
fórmula, una cifra de 4 × 70× 40 = 11 20 mL. La mitad de esto (5 60 mL) se
administra durante las primeras 8 h y la otra mitad en las siguientes 16 h.
Esto no incluye los requerimientos de líquidos de mantenimiento diario.

Reposición de líquido en las primeras 24 horas post
quemaduras: 1 er Día
 En las primaras 8 horas se debe administrar la mitad del líquido
calculado.
 En las segundas 8 horas 1/3 del líquido calculado
 En las últimas 8 horas 1/3 del liquido calculado
Reposición de líquido en las segundas 24 horas post
quemadura: 2do Día:
Tras normalizarse la permeabilidad vascular se deberá Cambiar la
solución de lactato de Ringer a Dextrosa al 5 % y se agregara albumina.

• EJEMPLO:
Se trata de paciente masculino, 40 años que
hace unos minutos sufrió quemadura por
escaldadura en toda la extensión de los
miembros inferiores. Se ingresa con signos
vitales de: P/A: 90/70 mmHg, FC: 120 lpm, pulso:
120 pm, T: 37 °C, FR: 16 rpm y peso: 160 lbs.
Calcular reanimación con líquidos:
TRATAMIENTO de una Quemadura: Reanimación con líquidos

Datos:
Peso: 160 Lbs.
%SCQT: 36 % Aplicando regla de los 9, tomando en cuenta que es en ambos miembros.
Paso 1: Convertir las libras a Kg
1 b ------ 0,453 kg
160 b ------- X
X= 72,48 kg
X = 160 x 0,453
1

Reposición de líquidos: otras formulas utilizadas
Fórmula de Brooke Army General Hospital:
Primeras 24 horas:
Lactato de Ringer (RL) 1.5 mL x kg x % SCQ + Coloide a 0.5 mL x kg x % SCQ +
2,000 mL de glucosa 5% en agua. La mitad, se administra en las primeras 8
horas
Siguientes 24 horas:
RL 0.5 mL x kg x % SCQ + Coloides a 0.25 mL x kg x % SCQ + 2,000 mL de glucosa
5% en agua.

Fórmula de Brooke modificada
Primeras 24 horas:
• Cristaloides (RL) en cantidades de:
2 mL x kg x % SCQ en adultos
3 mL x kg x % SCQ en niños.
• La mitad se administra en las primeras 8 horas.
Siguientes 24 horas:
• Coloides (Plasma, Albumina) en cantidad de 0.3–0.5 mL x kg x % SCQ
• sin cristaloides. Se remplaza LR por DW 5%.
• Se agrega glucosa 5% en cantidades requeridas para mantener gasto urinario adecuado.

Fórmula de Monafo (Salina hipertónica)
• Se utiliza una solución conteniendo 250 mEq de Sodio +
150 mEq de Lactato + 100 mEq de Cloro.
• La cantidad se ajusta por gasto urinario.
• En las siguientes 24 horas la solución es tratada con 1/3
de salina normal de acuerdo a gasto urinario.
casi en desuso por el Alto riesgo de Edema cerebral y Acidosis hIpercloremica

Fórmula de Haifa.
• validada en el año 2000,
• ventaja es la reanimación basada en proteínas para disminuir edema síndrome
compartimental y fasciotomías
• menor incidencia de íleo.
Primeras 24 horas:
Plasma 1.5 mL x kg x % SCQ + RL 1 mL x kg x % SCQ.
• La mitad en las primeras 8 horas;
• la mitad en las siguientes 16 horas.
• En quemaduras mayores a 50% SCT, se calcula como máximo el 50%SCQ.
24 horas subsiguientes:
• la mitad de la cantidad estimada el primer día. Para obtener un gasto urinario mayor a
0.5 mL x kg x h se agrega RL

Fórmula para el calculo de estimación de perdida de
líquidos por evaporación:

• Fase de Reanimación: 0- 36 horas post-
quemadura.
• Fase de Post-resucitación: 2º - 6º día de
evolución.
• Fase de Sepsis: a partir del 6º día.
• Fase de Rehabilitación y Remodelación: hasta
el primer año
Evolución del paciente quemado: La evolución general del
paciente quemado se desarrolla en cuatro fases:

TRATAMIENTO FARMACOLOGÍCO de una Quemadura
Antibiótico tópico:
En quemaduras de menos del 50 % de ASCQ se recomienda el uso de
SULFADIAZINA DE PLATA en Crema al 1 %:
• Fármaco del grupo de la sulfonamidas.
• Efectiva contra un amplio espectro de organismos grampositivos y
gramnegativos por su acción bactericida actúa a nivel de la pared y
membrana celular ocasionando lisis celular, es metabolizada a nivel
hepático y se excreta en un 70 – 80 % en la orina.
Indicaciones: Cubrir el área afectada y colocar apósitos estériles, cambiándolos
cada 12 horas.
Las desventajas de su uso:
• Tiene una efectividad moderada para penetrar la escara de la quemadura.
• A menudo ocurre una leucopenia transitoria secundaria a la supresión de
la médula espinal con el uso de sulfadiazina de plata en quemaduras
grandes, pero este proceso suele remitir de manera espontánea y no debe
discontinuarse el agente.

Antibioico tópico:
SULFADIAZINA DE PLATA en Crema al 1 %:

Antibiótico sistémico :
antibioterapia combinada de amplio espectro Intravenosos
 Antibiótico contra gran positivos:
 Vancomicina 1 gramos por vía IV C/12 Horas (Dosis en Adolescentes y adultos)
 Vancomicina 40 – 60 mg/ kg/ Día por vía IV C/6 – 8 horas (Dosis niños)
+
 Antibiótico contra gran negativos: Pseudomina uriginosa,
 ceftazidima, 2 g por vía IV cada 8 horas (Dosis en Adolescentes y adultos)
 Ceftazidima 100mg – 150 mg /kg/ Día por vía IV C/ 8 H ( Dosis Niños)
 Sí es el paciente es alérgico a la penicilina administrar:
 Ciprofloxacina 400 mg por vía IV cada 12 horas. (Dosis en Adolescentes y adultos)
 Neonatos : 7,5-12,5mg/kg/dosis c/12h
 Niños: 20-30 mg/k/día c/12h (máx. 400 mg/dosis)

TRATAMIENTO Quirúrgico de una Quemadura
Escaratomía:
• liberación de la escara solamente
• utilidad en tronco y cuello y
extremidad
• la profundidad se debe cortar hasta la
aparición de tejido vital sangrante
Ventaja
• escarectomia precoz (Antes de las 24
horas postquemadura) comparado
con el tratamiento conservador
reduce las complicaciones y estancia
intrahospitalaria
Desventaja:
• aumenta los requerimientos de
transfusión

TRATAMIENTO Quirúrgico de una Quemadura
Fasciotomía:
• liberación hasta la fascia
• se recomendaría en
extremidades para evitar el
síndrome compartimental.
Desbridamiento:
• remoción temprana de tejido
dañado por la quemadura,
interrumpe o disminuye el SIRS
y normaliza la función inmune.

• Quemaduras eléctricas
• ASC quemada > 15%
• Todas las quemaduras de grosor completo.
• Con sospecha de inhalación
• Localizadas en áreas especiales
• Patologías previas asociadas
• Pacientes con quemaduras y traumatismos concomitantes
• Hospitales sin personal cualificado ni equipo para tratarlos.
• Casos sociales
Criterios de traslado del paciente quemado

COMPLICACIONES de una Quemadura
Complicaciones locales:
• Sepsis de la herida, por lo general con Streptococcus pyogenes o Pseudomonas
aeruginosa.
• Formación de cicatrices (de espesor total También denominada Grado III o Tipo B).
• Contracturas de la herida
Complicaciones Sistémicas:
• Sepsis, en particular infecciones torácicas en la lesión por inhalación, infección
de las vías urinarias por sondaje, y septicemia directamente por invasión de la
herida.
• Ulceración péptica aguda (úlcera de Curling).
• Convulsiones en niños debido al desequilibrio electrolítico.
• Insuficiencia renal que resulta de la hipovolemia inicial debido a pérdida de
plasma, precipitación de hemoglobina y mioglobina o antimicrobianos
nefrotóxicos.
• Alteraciones psicológicas

Diagnostico de infección de herida por quemadura
Fuente: Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgicos- Gerad M. Doherty 13 Ed (2011) cap. 14 pag 189

Diagnostico de infección de herida por quemadura
Fuente: Harrison de Medicina Interna Capitulo 23

Patogenos más comunes en la infecciones de herida por
quemadura

Bibliografía
1. Cirugía de Michans - Pedro Ferraina, Alejandro Oría- 5ed (2008).
2. Cirugía General para el Médico General - Rodolfo Marquéz Martín, G.E
Muñoz 2 Ed (2011).
3. Cirugía General. Diagnostico y Tratamiento - Harold Ellis, Sir Roy Calne, CH.
Watson 12 Ed (2012).
4. Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgicos- Gerad M. Doherty 13 Ed (2011) .

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