Este documento describe el abordaje de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en pacientes adultos. Define la NAC, clasifica los tipos según la etiología, describe el diagnóstico clínico y complementario, y explica el tratamiento incluyendo indicaciones y contraindicaciones de fármacos. Además, detalla factores de riesgo, signos clínicos, pruebas complementarias y criterios para tratamiento ambulatorio o hospitalario.

1. Abordaje de LA NAC en paciente adultos.
Dra. Fernanda PinedaGea.
Médico Interno del Hospital Alemán Nicaragüense Servicio de medicina interna.
- Definición.
- Clasificación.
- Diagnóstico clínicoy complementario.
- Tratamiento: Indicacionesy contraindicacionesde losfármacos.
- Complicaciones.
NEUMONIA (NAC):
Proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar
de origen infeccioso que se caracteriza por síntomas y
signos respiratorios variables y que se confirma con la
presencia de un infiltrado radiológico, en personas que
no han estado previamente hospitalizados oenpacientes
que han sido hospitalizados y presentan sintomatología
en las primeras 24 o 48 horas de su internación.
Condición caracterizada por inflamación y consolidación
del tejido pulmonar que es causada por agentes
infecciosos. Puede presentarse en un paciente
inmunocompetente o inmunosuprimido.
Factores de riesgo:
- Edad avanzada: Mayor de 65 años.
- Fiebre mayor de 38,5 ˚c.
- Sexo: Más frecuente en varones.
- Tabaquismo.
- Alcoholismo
- Co-morbilidades:
 DM (Es una enf. Inmunodepresora)
 EPOC.
 Tratamiento c con corticosteroides mayor de 10
mg/día.
 Pacientes inmunodeprimidos (VIH son más
frecuentes la NAC por Pneumocystis jirovecii )
Clasificación según el tipo de agente etiológico:
NAC de etiología Bacteriana:
Típicas:
 Streptococcus pneumoniae (neumococo)
responsable de más del 50 % de los casos, (Frecuente en Px
Diabeticos, alcohólicos, Tabaquismo, VIH,
 Haemophilusinfluenzae ( Pacientes ancianos por ser
más propensos a broncoaspirar)
 Moraxella catharralis (Más frecuentes en paciente
con EPOC)
 Coxiella burnetti
 Chlamydophila psittaci
Atípicas:
 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydia pneumoniae
 Legionella pneumophila. (Frecuente en PX jóvenes
Fumadores, EPOC)
NAC de etiología Viral:
Virus respiratorios:
 Virus de la influenza tipo A y B.
 Metapneumovirus humano.
 Adenovirus
 Virus sincitial respiratorio
 Virus parainfluenza.
FACTOR MICROORGANISMO
Alcoholismo Neumococo, anaerobios,
BGN
EPOC/fumador px con
enermedades cronicas
Neumococo, H. influenzae,
M. catarrhalis

2. Residente en geriátrico Neumococo, BGN, H.
influenzae
Mala higienedental Anaerobios
ADVP S. aureus, anaerobios,M.
tuberculosis
VIH P. carinii, neumococo, H.
influenzae, M. tuberculosis
Aspiración Anaerobios,neumonitis
química
Gripe en la comunidad Virus de la gripe,
neumococo, S. aureus
Exposición a aves C. psittaci
Exposición a productos animales Coxiella burnetti
Patología asociada,<65 años
(DM, CV, I renal)
Neumococo, H. influenzae,
BGN
Brote de neumonía en residencia
de ancianos
Neumococo,
enterobacterias
Brote de neumonía en escuelas y
cuarteles
M. pneumoniae
Aire acondicionado (hotel,
hospital)
Legionella spp.
Verano, otoño Legionella spp.
Invierno Neumococo, M.
pneumoniae, C.
pneumoniae
Abordaje Diagnostico de la NAC:
Anamnesis:
Sintomatología de NAC típica:
 Inicio brusco de los síntomas respiratorios.
 Fiebre alta
 Herpes labial
 Tos productiva con esputo purulento
 Dolor torácico o pleurítico también llamado
Pleurodinia (es característico en neumonías basales
localizadas en lóbulo inferior izquierdo).
Pensar en los siguientes agentes causales: Neumococo,
H. influenzae S. pyogenes, S. aureus.
Examen físico:
SIEMPRE constatar los signos vitales:
- FC: PXsuele estarTaquicardicoporla presenciade
fiebre.
- T°: puede ser o no constatada durante la
consulta,estáendependenciade laingestaprevia
a la consulta de antipiréticos.
- Saturación de oxigeno: el valor de saturación
normal es mayorde 95 % , si es menor de 92 % se
deberá considerar la oxigenoterapia con el
objetivo de evitar la hipoxemia, la presencia de
90 % de SO2 Es un criterio de Hospitalización por
loque se hace imprescindiblelarealizaciónde una
gasometría arterial.
- FR: Taquipnea. si el px presenta 30 respiraciones
por minuto, Es un criterio de hospitalización e
ingreso a UCI.
- Presión arterial: para descartar HTA. Si la PA es
menor 90/60 mm/Hg es un criterio de ingreso a
UCI por riesgo de shock séptico debido la
hipotensión mantenida a pesar de fluidoterapia.
- Glucotest: Descartar DM.
- Estado de hidratación.
- Perfusión periférica: Realizar prueba de llenado
capilar ungueal si es menor de 2 segundos hay
buena perfusión capilar si es mayor se considera
hipoperfusión.
Inspección del tórax.
Configuración Toraxica
 Normal.
 Tipos de tórax anormales:
 Pectum carinatum (tórax en quilla)
 Pectum excavatum (tórax en embudo)
 Asimetría, y abombamientos localizados.
 Uso de músculos accesorios:
 Retracciones intercostales, subcostales o
supraclaviculares
Auscultación del tórax:
 Crepitos de predomino inspiratorios
 Frémito vocal aumentado
 Signos clínicos Focales que sugieren
consolidación:
 Auscultación de estertores crepitantes
que no se modificanomovilizanconla tos
Palpación del tórax:
 Si es expansible tanto en ápice como en vértice.
 Si se palman masas.
 Dolor a la palpación del tórax.
 Aumento del frémito vocal.
Percusión del tórax:
 Matidez o submatidez del torax.
Signos clínicos:
Rx de tórax AP y Lateral es el estándar de ORO para el
diagnóstico de NAC.
Patrón radiológico de NAC tipica: Patrón
segmentario o lobar con tendencia a la
consolidacion, bien delimitada y homogénea con
broncograma aéreo con o sin Derrame pleural
unilateral.
Hemograma: Leucocitosis con Neutrofilia.
PCR: Elevada,suutilidadclínica radica en la identificación
de la gravedad de la enfermedad, así mismo permite
evaluar la evolución clínica en respuesta al tratamiento.

3. Anamnesis:
Sintomatología de NAC Atípica:
- Inicio subagudo
- fiebre de presentación aguda
- Tos seca no productiva
- Dolor torácico infrecuente
- Síntomas extrapulmonares
Signos clínicos:
Patrón radiológico:
- Compromiso intersticial
- Disociación clínico-radiológica
Principal agentescausales: M. pneumoniae, C. psittaci, C.
pneumoniae, L. pneumoniae, C. burnetti, virus
Algunos síntomas inespecíficos:
 Mialgia
 fatiga
 Cefalea
 Dolor abdominal.
En pacientes acianos la clínica puede estar alterada
presentándose:
- Fiebre ausente
- Tos ausente
- Leucocitosis ausente
- Confusión, delirio
- Pérdida de apetito y peso
- Aumento de caídas
Historia actual de la enfermedad:
Se debe detallar de manera explícita inicio de la
sintomatologíasientolosmás tos,expectoración,disneay
dolor pleurítico.
Patrones radiológicos pueden orientar al
diagnóstico etiológico:
Patrón alveolar:consolidaciónlobar o segmentaria con o
sin broncograma aéreo. Derrame extenso, neumatocele,
cavitación. Se asocia a neumonía bacteriana.
Patrón intersticial: infiltrados parahiliares bilaterales
dispersos e irregulares. Atrapamiento aéreo y/o
atelectasias y engrosamiento peribronquial. Se asocia a
neumonía vírica o atípica.
Neumonía redonda: más frecuente en menores de 8
años; suelen ser neumocócias.
Ganglios hiliares visibles o calcificados: tuberculosis
pulmonar.
Discordancia clínico-radiológica: M. pneumoniae y C.
pneumoniae
Hallazgos clínicos y paraclínicos según etiología:
Neumonía bacteriana:
Hallazgos clínicos:
 fiebre elevada de comienzo subito con
escalofríos,
 dolor pleurítico y/o abdominal;
 tos, aunque puede ser leve.
 Auscultaciónpulmonarpuede sernormal al inicio,
posteriormente hipoventilación, crepitantes y/o
un soplo túbarico.
 Herpes labial.
 Expectoración herrumbrosa o mucopurulenta.
Hallazgos paraclínicos:
 Patrón radiológico:
o neumonía redonda,
o infiltrados segmentados o lobares,
derrame extenso.
 BHC:
- Frecuente la leucocitosis >15000/mm3
- Hg: Un valor menor 9 es un factor
relacionado a mortalidad.
 PCR: mayor de 2ng/dL es un marcador sensible
de inflamación.
- valores bajos descartan la neumonía
- valores muy altos podrían apoyar el diagnóstico.
- El no descensode laPCRal 5to día de tratamiento
es criterio de falla terapéutica
 Procalcitonina:
 permite discriminar lainflamaciónde infección,
es un marcador muy específico de infección
bacteria. Hay que cuantificarla cada 3 días.
 Valores elevados se asocian con aumento de la
mortalidad sobretodo de infección sistémica o
sepsis.
Neumonía atípica:
Hallazgos clínicos:
 Fiebre de bajo grado
 Tos que empeora paulatinamente a lo largo de 7-
10 días, productiva con esputo purulento

4.  Artromialgia, diarrea, cefalea, vomito se asocia a
etiología por Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia, Coxiella.
Hallazgos paraclínicos:
 Patrón radiológico:
o patrón intersticial siendo típica la
discordancia clínico-radiológica.
 Detección de antígeno urinario para Legionella
pneumophila o neumococo.
Neumonía vírica:
Hallazgos clínicos
 Más frecuente en niños pequeños.
 Fiebre, la tos y la afectación del estado general
variables.
 Auscultación: sibilancias, crepitantes difusos.
Hallazgos para clínicos:
 Patrón radiológico:
o infiltrado intersticial bilateral.
 Hisopado nasofaríngeo. detectar virus
respiratorios.
Neumonía indiferenciada:
No cumple criteriosque permitanincluirlosenningunode
los dos primeros grupos.
Indicación de derivación: Criterios de FINE
variables PUNTACION
Demográficas Edad V: Nº años; M: Nº - 10
Residencia en geriátrico +10
Comorb
ilidades
Enfermedad neoplásica +30
Hepatopatía +20
Insuficienciacardiaca +10
congestiva
Enfermedad
cerebrovascular
+10
Enfermedad renal +10
Exploración
clínica
Estado mental alterado
(conciencia)
+20
Frecuencia respiratoria ≥
30/min
+20
TAS < 90 +20
Temperatura <35 ó >40ºC +15
Pulso ≥ 125 +10
Pruebas
complementarias
pH arterial < 7,35 +30
BUN ≥ 30 mg/dl +20
Na < 130 nmol/l +20
Glucosa≥ 250 mg/dl +10
Hematocrito < 30% +10
pO2 < 60 (o SO2 < 90%) +10
Derrame pleural +10
Interpretación de los criterios de FINE:
Riesgo Clase Puntuación % éxito
30 días
Lugar
tratamiento
Bajo I 0,1 Ambulatorio
II < 70 puntos 0,6
Moderado III 71-90 puntos 0,9-2,8 Valoración en
urgencias
IV 91-130 puntos 8,2-9,3
Alto V > 130 puntos 27-29,2 Ingresohospitalario
Limitación de los criterios de FINE:
1. Infravaloran el riesgo en los pacientes jóvenes
2. No tienenencuentalacalidadde losposiblescuidados
domiciliarios
3. Requieren estudios complementarios hospitalarios.
Regla británica denominada bajo el acrónimo CURB-65

5. Tratamiento de NAC:
Tratamiento ambulatorio de la NAC:
Criterios para Tx ambulatorio:
 Paciente menor de 65 años.
 Sin comorbilidades.
 Saturación de oxigeno mayor o igual al 90 %.
Primera elección
Betalactamico (Amoxicilina)
+
Macrolido (Claritromicina,Azitromicina)
Amoxicilina(500mg)
Presentación en tabletas de
500mg
Tomar 1 gr, 2 tab de 500mg
V.O cada 8 horas por 7
días.
Azitromicina( 500mg)
Presentación tabletas de 250
y 500mg
Tomar 500mg, 1 tab de
500mg V.O ID por3 - 5 días.
Claritromicina(500mg)
Presentación tabletas de
500mg
Tomar 500mg, 1 Tab de
500mg V.O cada 12 horas por
7 dias.
Patogenossuceptibles: S.neumoniae, m. pneumoniae
 La claritromicina tienemejor cobertura frente a H.
influenzaeque eritromicina.
Segunda elección
MONOTERAPIA : Fluoroquinolas oQuinolonas
respiratorias ( Moxifloxacino,Levofloxacina)
Moxifloxacino( 400mg)
Tomar 1 tab de 400mg
V.O una vez al dia por 7 días.
Levofloxacina( 750mg)
Tomar 1 tab de 750mg
V.O cada 24 horas por 10-
14 días.
Moxifloxacino es mejor quinolona para NAC, menor
inducción deresistencia,la levofloxacinoes tienemejor
cobertura antineumococica que la ciprofloxacina
Tratamiento Hospitalario de la NAC:
Criterios para Tx hospitalario:
 Paciente mayor de 65 años.
 Con comorbilidades.
 Pacientes que requieran oxigeno suplementario
 Fluidoterapia.
 Estatificación CURB-65 igual o mayores 1 puntos,
Sin riesgo de resistencia.
Primera elección
Beta lactamico IV + Macrolido V.O
Beta lactamico (ampicilina)
Ampicilina (1 gr)
Aplicar 2 gr IV cada 6 horas.
+
Macrolido
Azitromicina( 500mg)
Presentación tabletas de 250 y 500mg
Tomar 500mg, 1 tab de 500mg V.O ID por3 - 5 días.
ó
Claritromicina(500mg)
Presentación tabletas de 500mg
Tomar 500mg, 1 Tab de 500mg V.O cada 12 horas por 7 dias.
ó
Eritromicina (500mg)
Presentación tabletas de 500 mg
Tomar 500mg, 1 Tab de 500mg V.O cada 6 horas por 7 días.
Segunda elección
Cefalosporina de 3 ° generación + Macrolido para cubrir
gérmenes atípicos
Ceftriaxona (1 gr)
2 gr IV cada 24 horas por 7 días.
+
Azitromicina (500mg)
Presentación tabletas de 250 y 500mg
Tomar 500mg, 1 tab de 500mg V.O ID por 3 - 5 días.
Ó
Claritromicina(500mg)
Presentación tabletas de 500mg
Tomar 500mg, 1 Tab de 500mg V.O cada 12 horas por 7 dias.
A todo paciente con diagnóstico de NAC administrar de
manera profiláctica contra influenza
Oseltamivir 75 mg/ 12 horas vo por 5 días.
Tercera elección
Penicilina sódica + Macrolido
Penicilina sódica también llamada penicilina cristalina
(Presentación Polvo liofilizado 1 frasco contiene 1,000,000 UI
ó 4,000,000 UI)
Penicilina cristalina (4,000,000 UI)
Aplicar 1 frasco de 4, 000,000 UI IV Cada 4 horas.
+
.
Ó
Claritromicina(500mg)
Presentación tabletas de 500mg
Tomar 500mg, 1 Tab de 500mg V.O cada 12 horas por 7 dias.

6. Ó
Azitromicina (500mg)
Presentación tabletas de 250 y 500mg
Tomar 500mg, 1 tab de 500mg V.O ID por 3 - 5 días
Doxiciclina (100mg)
Dar 2 tab 200mg P.O inicial y continuar 100 mg. VO cada 12
horas por 7 días. En atípicas hasta
Si hay alergia o contraindicación a ampicilina, penicilina
considerar el uso de Doxiciclina o monoterapia con
Quinolonas respiratorias.
Tratamiento Hospitalario de la NAC:
Criterios para Tx hospitalario:
 Paciente mayor de 65 años.
 Con comorbilidades.
 Estatificación CURB-65 igual o mayores 1 puntos.
 Uso de betalactamico en los tres meses previos a
su ingreso.
 Alcoholismo.
 Factores de riesgos para neumococo resitente.
Primera elección
Cefalosporina de 3 generación
+
macrolido para cubrir gérmenes atípicos
Tx utilizado en Px Sin factores de riesgo para Pseudomonas
Ceftriaxona (1 gr)
2 gr IV cada 24 horas por 7 días.
+
Azitromicina (500mg)
Presentación tabletas de 250 y 500mg
Tomar 500mg, 1 tab de 500mg V.O ID por 3 - 5 días.
Ó
Claritromicina(500mg)
Presentación tabletas de 500mg
Tomar 500mg, 1 Tab de 500mg V.O cada 12 horas por 7 dias.
Primera elección
Quinolonas IV
Moxifloxacina
400 mg/24 h ivprimerasdosisydespuésvo
Levofloxacina
Frasco de 5 mg / 1ml
500 mg/12 h losprimeros2-3 días y luego500 mg/24),
primerasdosisivydespuésvo
Tratamiento Hospitalario para neumonía Aspirativa:
Primera elección
Amoxicilina/ Ac. Clavulanico + Macrolido
Amoxicilina-Ác.Clavulanico(875mg/125mg)
Presentación tabletas de 875mg/125mg.
Tomar una tab de 875mg/125mg V.O cada 12 horas por 7 – 14 días.
O
2gr IV cada 8 horas por 14 días
+
Azitromicina (500mg)
Presentación tabletas de 250 y 500mg
Tomar 500mg, 1 tab de 500mg V.O ID por 3 - 5 días.
Ó
Claritromicina(500mg)
Presentación tabletas de 500mg
Tomar 500mg, 1 Tab de 500mg V.O cada 12 horas por 7 dias.
Segunda elección
Ampicilina Sulbactam + Macrolido
Ampicilina/Sulbactam ( 1 gr)
0,5 – 1 gr IV cada 8 horas
+
Azitromicina (500mg)
Presentación tabletas de 250 y 500mg
Tomar 500mg, 1 tab de 500mg V.O ID por 3 - 5 días.
Ó
Claritromicina(500mg)
Presentación tabletas de 500mg
Tomar 500mg, 1 Tab de 500mg V.O cada 12 horas por 7 días.
Tercera elección
Cefalosporina de 3 generación+ Metronidazol +
Macrolido
Ceftriaxona (1 gr)
2 gr IV cada 24 horas por 7 días.
+
Metronidazol
Solución inyectable500mg/ 100ml
Tabletas de 250 mg , 500mg
Aplicar 500mgIv Cada 8 horas
+
Azitromicina (500mg)
Presentación tabletas de 250 y 500mg
Tomar 500mg, 1 tab de 500mg V.O ID por 3 - 5 días
Tercera elección
Cefalosporinade 3 generación+clindamicina + Macrolido
Ceftriaxona (1 gr)
2 gr IV cada 24 horas por 14 – 21 días
+
Clindamicina
Capsulasde300mg,
solución inyectable 150 mg/ml
Administrar900 mg cada 8 horas Iv por14 – 21 días.

7. Complicaciones de las NEUMONIA:
1. Derrame Pleural.Eslacomplicaciónmás
frecuente.
2. Abscesospulmonares:SuelenpresentarseenPx
alcohólicos conantecedentesde
broncoaspiracion.
3. Infeción metastasicacomo:pericarditis
Criterios de egreso:
 No esnecesariorepetirunaRx en pacientesque
hayantenido un respuestaclínicasatisfactoria
con respectoal tratamiento.
 Paciente afebrilpormásde 72 horas.
 Mejora de la sintomatologíaclínica, latos suele
quitarse a los7 días.
 Frecuenciacardiaca< 100 lpm
 Frecuenciarespiratoria<24 rpm
 Temperaturaaxilar< 37,2ºC
 Presión arterial sistólica>90 mmHg
 SaturaciónO2 > 90%
 Buennivel de consciencia
 Toleranciaa lavía oral