1. 0
SỞ Y TẾ AN GIANG
BỆNH VIỆN ĐA KHOA AN PHÖ
--------------
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA
KHOA NHI
2014
2. 1
MỤC LỤC
CO GIẬT SƠ SINH……………………………………………………………………..1
NUÔI ĂN TĨNH MẠCH SƠ SINH ………………………………………………………………….….4
SƠ SINH NON THÁNG ….…………………………………………………………………………..…8
VÀNG DA SƠ SINH........................................................................................................12
HẠ ĐƢỜNG HUYẾT SƠ SINH.....................................................................................15
NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH .............................................................................17
NHIỄM TRÙNG RỐN SƠ SINH...................................................................................19
LỴ TRỰC TRÙNG..........................................................................................................21
QUAI BỊ............................................................................................................................23
SỞI ....................................................................................................................................25
THƢƠNG HÀN ...............................................................................................................27
THỦY ĐẬU......................................................................................................................31
VIÊM PHỔI .....................................................................................................................33
VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU NHIỄM LIÊN CẦU TRÙNG....................................36
HỘI CHỨNG THẬN HƢ NGUYÊN PHÁT.................................................................38
VIÊM MŨI HỌNG CẤP.................................................................................................41
VIÊM AMIĐAN CẤP – MẠN.......................................................................................43
VIÊM V.A.........................................................................................................................45
VIÊM XOANG ..............................................................................................................457
VIÊM TAI GIỮA CẤP ...................................................................................................50
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT .................................................................52
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG.......................................62
KHOA NHI BAN GIÁM ĐỐC
3. 2
CO GIẬT SƠ SINH
I. CHAÅN ÑOAÙN:
Coâng vieäc chaån ñoaùn:
a) Hoûi: beänh söû / tieàn caên saûn khoa:
Sanh ngaït
Sanh huùt, sanh forceps
Buù keùm, boû buù
Soát
Meï coù duøng Pyridoxine trong thai kyø
b) Khaùm laâm saøng:
Co giaät toaøn thaân hay khu truù
Ñoàng töû, phaûn xaï aùnh saùng
Côn ngöng thôû
Tìm böôùu huyeát thanh hoaëc böôùu huyeát xöông soï
Sôø thoùp tìm daáu thoùp phoàng
Tìm daáu hieäu thieáu maùu: maøu saéc da, nieâm
OÅ nhiễm truøng
Dò taät baåm sinh: naõo
c) Ñeà nghò xeùt nghieäm:
Dextrostix
Ion ñoà
Xeùt nghieäm tìm nguyeân nhaân nhiễm truøng: pheát maùu, CRP, caáy maùu.
Dòch naõo tuûy.
III. ÑIEÀU TRÒ:
1. Nguyeân taéc ñieàu trò:
Choáng co giaät, hoã trôï hoâ haáp
Ñieàu trò ñaëc hieäu theo nguyeân nhaân
2. Choáng co giaät:
Thoâng ñöôøng thôû: huùt ñaøm nhôùt, thôû oxy, hoaëc ñaët noäi khí quaûn giuùp thôû
tuøy thuoäc möùc ñoä thieáu Oxy maùu.
Thuoác choáng co giaät:
Phenobarbital: 15 - 20mg/kg TM 15 phuùt. Sau 30 phuùt, neáu coøn co giaät:
laëp laïi lieàu thöù hai 10mg/kg TM 15 phuùt, toång lieàu toái ña khoâng quaù 30 -
40mg/kg. Tuøy nguyeân nhaân, sau ñoù coù theå duy trì
Phenobarbital: 3 - 5 mg/kg/ngaøy (tieâm baép/uoáng)
Diazepam: 0,1 - 0,3mg/kg TM 5 phuùt, duy trì: 0,1 - 0,5 mg/kg/giôø, caàn theo
doõi saùt hoâ haáp trong khi tieâm Diazepam (gaây ngöng thôû)
3. Ñieàu trò ñaëc hieäu:
Ngay sau khi phaùt hieän nguyeân nhaân, caàn xöû trí ngay theo nguyeân nhaân cuûa
4. 3
co giaät:
3.1. Haï ñöôøng huyeát (Glucose/maùu < 40 mg%)
Dextrose 10%: 2 ml/kg, tieâm maïch chaäm trong 2 - 3 phuùt.
Duy trì: 6-8 mg/kg/phuùt (Dextrose 10% 3-5ml/kg/giôø).
Theo doõi Dextrostix moãi 2 - 4 giôø ñeán khi ñöôøng huyeát oån ñònh.
3.2. Haï Canxi maùu (Ca ion < 4 mg% (1 mmol/l) hoaëc Ca toaøn phaàn < 7
mg%)
Calcium gluconate 10% 1 - 2 ml/kg, tieâm maïch chaäm trong 5 phuùt.
Theo doõi saùt nhòp tim vaø vò trí tieâm tónh maïch trong khi tieâm.
Neáu khoâng ñaùp öùng: laëp laïi lieàu treân sau 10 phuùt.
Duy trì: 5 ml Calcium gluconate 10% /kg/ngaøy truyeàn tónh maïch hoaëc
daïng uoáng vôùi lieàu töông öùng
3.3. Haï Mg maùu (Mg/maùu 1,2 mg%)
Magnesium sulfate 50%: 0,1 - 0,2 ml/kg, tieâm maïch chaäm trong 5
phuùt,theo doõi saùt nhòp tim trong khi tieâm. Coù theå laëp laïi lieàu treân moãi 6
- 12 giôø, neáu Mg/maùu vaãn thaáp.
Duy trì: Magnesium sulfate 50%, uoáng 0,2 mg/kg/ngaøy
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
Phaùc ñoà ñieàu trò nhi khoa 2009 Beänh Vieän Nhi Ñoàng I
5. 4
NUÔI ĂN TĨNH MẠCH SƠ SINH
Nuôi ăn tĩnh mạch sơ sinh đòi hỏi phải đáp ứng những yêu cầu đặc biệt do
những đặc điểm riêng biệt về chuyển hóa ở lứa tuổi này, nhất là ở trẻ non tháng.
I. CHỈ ĐỊNH:
- Sơ sinh cực non (< 1.000g), suy hô hấp nặng, săn sóc tiền phẩu và hậu phẩu các
dị tật bẩm sinh đƣờng tiêu hóa (hở thành bụng, thoát vị cuống rốn, teo thực quản
bẩm sinh…, viêm ruột hoại tử,…
- Các bệnh lý khác khi không thể dung nạp năng lƣợng tối thiểu 60kcal/kg/ngày
qua đƣờng miệng trong thời gian 3 ngày (nếu cân nặng 1.800g) hoặc 5 ngày (
nếu cân nặng > 1800g).
II. CÁC BƢỚC THỰC HIỆN NUÔI ĂN TĨNH MẠCH:
1. Nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần:
a. Chọn tĩnh mạch ngoại biên/trung tâm:
Chỉ nuôi ăn tĩnh mạch trung tâm trong trƣòng hợp:
- Những bệnh lý cần nuôi ăn tĩnh mạch vài ngày (≥ 2 tuần).
- Cần cung cấp năng lƣợng cao nhƣng phải hạn chế dịch (nồng độ Glucose ≥
12,5%).
Đa số trƣờng hợp bệnh lý còn lại chỉ cần nuôi ăn tĩnh mạch ngoại biên.
Những điểm lƣu ý nuôi ăn tĩnh mạch ngoại biên:
- Nồng độ Glucose 12,5%.
- Nồng độ Acid Amine (AA) 2%.
b. Tính nhu cầu các chất:
- Nhu cầu năng lƣợng:
+ Bắt đầu ở mức độ tối thiểu 50 Kcal/kg/ngày, tăng dần để đạt 80 – 120
kcal/kg/ngày.
+ Nguồn năng lƣợng chính phải đƣợc cung cấp từ Glucose và lipid, tỉ lệ
Calo thích hợp là:
+ 1g Glucose 4 kcal, 1g lipid 9 kcal, 1g AA 4 kcal
Glucose:Lipid = 1:1
6. 5
+ Tránh dùng AA tạo năng lƣợng, lƣợng calories có nguồn gốc không phải
là protein phải đủ để AA tổng hợp protein:
Nhu cầu Duy trì Phát triển
Năng lƣợng 50 – 60 kcal/kg/ngày 80 – 120 kcal/kg/ngày
Dextrose
4 – 6 mg/kg/phút 12 – 13 mg/kg/phút
Nếu dung nạp tốt: tăng dần G thêm 1- 2 mg/kg/phút/ngày(giữ
Dextrostix: 120 – 180 mg/dl; đƣờng niệu vết hoặc (-)).
Amino Acid*
1,5 – 2,5 g/kg/ngày 2,5 – 3,5 g/kg/ngày
Bắt đầu từ N1 trẻ < 1500g, tăng dần 1 g/kg/ngày.
(Giữ Ure máu < 36 mg/dl, HCO3 > 20mmol/l. khi NH3 máu
≥ 150 – 200 mol/l: ngƣng truyền AA).
Lipid (dd 20%)**
0,5 – 4 g/kg/ngày
Bắt đầu 0,5 – 1 g/kg/ngày; từ ngày 1 – 3
Tăng 0,5 – 1 g/kg/ngày (giữ Triglycerid <150 mg/dl)
- Lipid là dung dịch đẳng trƣơng, an toàn khi truyền tĩnh mạch ngoại biên.
Tránh pha chung với các dung dịch khác vì dễ gây hiện tƣợng nhũ tƣơng hóa
gây thuyên tắc mỡ. Tốt nhất nên truyền một đƣờng riêng, hoặc nếu sử dụng
dụng chung một đƣờng tĩnh mạch với ba chia, Lipid phải ở gần tĩnh mạch
nhất nhằm hạn chế thời gian tiếp xúc với các dung dịch khác. Truyền liên tục
20 – 24 giờ.
- Không dung nạp lipid: sau 6 – 8 giờ đã ngƣng truyền Lipid, huyết tƣơng vẫn
còn màu đục nhƣ sữa hoặc triglyceride/máu ≥ 200 mg%, trong trƣờng hợp
này cần giảm liều lipid.
+ Trẻ có cân nặng rất thấp hoặc sơ sinh nhiễm trùng thƣờng không dung nạp
với liều tối đa của lipid.
+ Dung dịch lipid 20% dung nạp tốt hơn dung dịch lipid 10% (do tỉ lệ
phospholipids/triglyceride thích hợp hơn đối với sơ sinh)
Nhu cầu nước:
7. 6
Cân nặng (g)
(mL/kg/24giờ)
Ngày 1 – 2 Ngày 3 – 7 Ngày 7 – 30 (*)
<750 100 – 250 150 – 300 120 – 180
750 – 1000 80 – 150 100 – 150 120 – 180
1000 – 1500 60 – 100 80 – 150 120 – 180
>1500 60 – 80 100 – 150 120 – 180
Modified from taeusch HW, Ballard RA, editors. Schaffer and Avery’s diseases of
the newborn, 7th
ed. Philadelphia: WB saunder; 1998.
Nhu cầu điện giải:
- Na+
: 2 – 3 mEq/kg/ngày, bắt đầu từ N2.
- K+
: 2 – 3 mEq/kg/ngày, bắt đầu từ N2.
- Ca++
: 30 – 45 mg/kg/ngày.
Lƣu ý:
Chỉ bắt đầu cho Na, K từ ngày thứ hai sau sanh.
Đối với trẻ non tháng, nhu cầu Na+
cao hơn so với trẻ đủ tháng có
thể tăng đến 4 – 8 mEq/kg/ngày.
Vitamine và các yếu tố vi lượng: Vitamine và các yếu tố vi lƣợng chỉ có chỉ
định trong những bệnh lý cần nuôi ăn tĩnh mạch vài ngày ( 2 tuần). Trong nuôi
ăn tĩnh mạch ngắn ngày, các chất này chỉ có thể bổ sung qua đƣờng miệng trong
giai đoạn sau.
Chỉ định:
- Giai đoạn chuyển tiếp từ nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần sang nuôi ăn
qua đƣờng miệng.
- Nuôi ăn đƣờng miệng nhƣng không đảm bảo đủ cung cấp năng
lƣợng cần thiết.
8. 7
Thành phần:
- Khi trẻ dung nạp đƣợc qua đƣờng tiêu hóa, giảm dần DD TM, đảm
bảo tổng dịch đạt 120 ml/kg/ngày. Ngƣng DDTM khi lƣợng sữa đạt
100 ml/kg/ngày.
- Giảm dần lƣợng glucose 1 – 2%/ngày còn 10%.
- Tiếp tục truyền lipid để cung cấp thê năng lƣợng trong quá trình
chuyển tiếp. ngƣng truyền lipid khi lƣợng sữa đạt 90 ml/ngày.
- Ngƣng các chất vitamins, canxi, phospho, magne và đạm khi năng
lƣợng từ sữa chiếm 50% nhu cầu năng lƣợng.
SƠ SINH NON THÁNG
9. 8
I. ĐỊNH NGHĨA
Sơ sinh non tháng khi tuổi thai dƣới 37 tuần.
Đặc điểm và các yếu tố nguy cơ của trẻ sơ sinh non tháng.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi
Ngày kinh cuối của mẹ.
Tiền sử khám và siêu âm thai (độ chính xác cao trƣớc 20 tuần tuổi).
b. Khám lâm sàng
Đánh giá tuổi thai: đánh giá mức đọ tƣởng thành về hình dạng và thần kinh
cơ (Xem bảng đánh giá tuổi thai theo Thang điểm NEW BALLARD).
Đánh giá cân nặng – tuổi thai (Dựa trên Biểu đồ Lubchenko).
Đánh giá biểu hiện của các yếu tố nguy cơ:
- Hạ thân nhiệt.
- Hạ đƣờng huyết.
- Hạ huyết áp.
- Suy hô hấp.
- Vàng da.
- Nhiễm trùng.
- Viêm ruột hoại tử.
- Xuất huyết não – nhũn não chất trắng quanh não thất.
c. Đề nghị xét nghiệm
Phết máu ngoại biên.
CRP nếu lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng.
Dextrostix.
10. 9
Ion đò máu nên kiểm tra đối với trẻ có triệu chứng thần kinh hoặc trẻ
dinh dƣỡng qua đƣờng tĩnh mạch.
Bilirubin, nhóm máu mẹ con nếu có vàng da.
X-quang phổi nếu có suy hô hấp.
Siêu âm não nên thực hiện cho tất cả trẻ non tháng.
2. Chẩn đoán
Chẩn đoán trẻ non tháng cần cho biết 3 yếu tố:
Non tháng: tuổi thai < 37 tuần.
Cân nặng: phù hợp tuổi thai, nhẹ cân so vời tuổi thai.
Bệnh kèm theo: suy hô hấp, bệnh màng trong, hạ huyết áp, nhiễm trùng
vàng da, hạ đƣờng huyết hạ thân nhiệt, viêm ruột hoại tử, dị tật bẩm
sinh.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc
Ổn định các yếu tố nguy cơ: ổn định thân nhiệt, hạn chế nguy cơ nhiễm
trùng, cung cấp đủ dinh dƣỡng.
Điều trị bệnh kèm: suy hô hấp, vàng da, hạ thân nhiệt, nhiếm trùng.
Tầm soát các vấn đè của trẻ non tháng.
Mốc thời gian tầm soát các vấn đề của trẻ sanh non
Lần khám đầu ngay sau sanh vài giờ: dấu hiệu nguy hiểm, suy hô hấp,
ngạt, dị tật bẩm sinh nặng.
Từ ngày N4: còn ống động mạch.
Đến N7 – 10: chức năng thận, viêm ruột hoại tử, xuât huyết não màng
não.
Đến tháng 1: bệnh phổi mạn, bệnh lý võng mạc, thiếu máu, tăng cân.
Xuyên suốt thời gian nằm viện: nhiễm trùng bệnh viện.
2. Ổn định các yếu tố nguy cơ
a. Kiểm soát thân nhiệt
11. 10
Bảo đảm thân nhiệt cho trẻ: lồng ấp/giƣờng sƣởi ấm (radiant warmer).
Phƣơng pháp bà mẹ Kangaroo đối với các trẻ ổn định.
Chỉ định lồng ấp:
- Trẻ non tháng có cân nặng < 1.700g.
- Trẻ bệnh lý có thân nhiệt không ổn định.
Chỉ định nằm giƣờng sƣởi ấm: giống chỉ định nằm lồng ấp + cần nhiều
can thiệp (giúp thở, hút đàm nhớt thƣờng xuyên, thay máu,…)
b. Hạn chế nhiếm trùng
Bảo đảm vô trùng các kỹ thuật chăm sóc trẻ, rửa tay, thƣờng xuyên thay
đổi, sát trùng lồng ấp, máy giúp thở (mỗi 48 – 72 giờ). Hạn chế tiếp xúc
trẻ, hạn chế thủ thuật xâm lấn.
Cần chú ý các tác nhân gây bệnh trong môi trƣờng bệnh viện nhƣ S.
Aureus, Pseudomonas, Klebsiella … để có hƣớng lựa chọn kháng sinh
thích hợp.
c. Dinh dƣỡng
Nhu cầu năng lƣợng: 130 – 150 kcal/kg/ngày giúp tốc độ tăng cân đạt 15
– 20 /kg/ngày. Trong tuần lễ đầu sau sanh, trẻ non tháng có thể sụt cân
sinh lý 5 – 15%.
Dinh dƣỡng đƣờng tĩnh mạch: rất nhẹ cân < 1.250g, các bệnh lý nội khoa
giai đoạn nặng chƣa thể nuôi ăn qua đƣờng miệng (suy hô hấp chƣa ổn
định, xuất huyết tiêu hóa,… ); hoặc bệnh lý đƣờng tiêu hóa mắc phải
hoặc bẩm sinh (Viêm ruột hoại tử; thủng dạ dày – ruột; tắc tá tràng, teo
tuột non, teo thực quản …).
Dinh dƣỡng qua tiêu hóa: là phƣơng pháp sinh lý nhất, trong trƣờng hợp
phải dinh dƣỡng tĩnh mạch cần sớm chuyển qua đƣờng miệng ngay khi
có thể.
Sữa mẹ giảm nguy cơ viêm ruột hoại tử ở trẻ non tháng, khi không có
sữa mẹ nên chọn các loại sữa thích hợp dành cho trẻ non tháng cho đến
khi trẻ đạt 37 tuần tuổi.
36. 35
Trieäu chöùng phuø: khôûi phaùt, tính chaát, laàn ñaàu hay laäp laïi.
Tieåu ít, tieåu ñoû: keùo daøi bao laâu, laàn ñaàu hay laäp laïi?
Trieäu chöùng: meät, khoù thôû, nhöùc ñaàu, noân oùi, co giaät.
Nhieãm truøng da, soát ñau hoïng tröôùc ñoù?
Duøng thuoác, beänh thaän hay beänh toaøn thaân aûnh höôûng ñeán thaän.
b. Khaùm laâm saøng:
Ñaùnh giaù: tri giaùc, maïch, huyeát aùp, nhòp thôû, caân naëng, löôïng vaø maøu saéc
nöôùc tieåu.
Tìm daáu hieäu phuø.
Khaùm tim maïch: tìm daáu hieäu suy tim, cao huyeát aùp, phuø phoåi.
Khaùm buïng: tìm thaän to, gan to cuûa suy tim, buïng baùng.
Khaùm thaàn kinh: tìm daáu hieäu beänh naõo do cao huyeát aùp.
Khaùm tìm daáu hieäu nhieãm truøng da, vieâm hoïng.
c. Ñeà nghò caän laâm saøng:
CTM, ion ñoà, ureâ, creatinin.
Toång phaân tích nöôùc tieåu.
2. Chaån ñoaùn xaùc ñònh:
Laâm saøng: phuø, tieåu ít, tieåu maùu, cao huyeát aùp khôûi phaùt caáp tính.
Xeùt nghieäm: tieåu hoàng caàu, tieåu ñaïm ít.
3. Chaån ñoaùn phaân bieät:
a. Hoäi chöùng thaän hö: phuø, tieåu ñaïm nhieàu, giaûm albumine maùu, taêng
cholesterol vaø triglyceride maùu.
b. Beänh caàu thaän IgA: thöôøng tieåu ñoû ñaïi theå lieàn sau nhieãm truøng hoâ haáp,
khoâng phuø vaø khoâng cao huyeát aùp.
c. Nhieãm truøng tieåu: khoâng phuø, tieåu gaét, tieåu nhieàu laàn, tieåu maùu, tieåu baïch
caàu, caáy nöôùc tieåu coù vi truøng.
II. ÑIEÀU TRÒ:
1. Nguyeân taéc:
Ñieàu trò nhieãm truøng do Streptococcus
Ñieàu trò trieäu chöùng.
Ñieàu trò bieán chöùng.
2. Ñieàu trò nhieãm truøng do Streptococcus:
Penicilline V 100.000 ñv/kg/ngaøy x 10 ngaøy. Neáu dò öùng Penicilline V, duøng
Erythromycin 30 – 50 mg/kg/ngaøy x 10 ngaøy.
3. Ñieàu trò bieán chöùng:
Cao huyeát aùp: xem baøi cao huyeát aùp.
Suy tim: xem baøi suy tim.
Phuø phoåi caáp: xem baøi phuø phoåi caáp.
Suy thaän caáp: xem baøi suy thaän caáp.
4. Ñieàu trò trieäu chöùng:
37. 36
Nghæ ngôi, haïn cheá vaän ñoäng khi coù bieán chöùng.
Ăn laït cho ñeán khi heát phuø.
Lôïi tieåu neáu coù phuø.
6. Theo doõi vaø taùi khaùm:
Theo doõi: maïch, huyeát aùp, caân naëng, nöôùc tieåu, xuaát nhaäp ít nhaát 1 laàn/ngaøy.
Trong nhöõng tröôøng hôïp coù bieán chöùng caàn theo doõi saùt hôn tuøy beänh lyù.
Thöû nöôùc tieåu, chöùc naêng thaän moãi 3 – 5 ngaøy.
Taùi khaùm: sau xuaát vieän thaùng 1, thaùng 2, thaùng 4, thaùng 6, thaùng 12.
HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT
I. ÑAÏI CÖÔNG:
Hoäi chöùng thaän hö laø moät hoäi chöùng do nhieàu nguyeân nhaân, bao goàm: phuø
38. 37
tieåu ñaïm ≥ 50mg/kg/ngaøy, giaûm ñaïm maùu vaø taêng lipid maùu. Gaàn 90% hoäi
chöùng haän hö ôû treû em laø nguyeân phaùt, chuû yeáu do sang thöông caàu thaän toái
thieåu.
II. CHAÅN ÑOAÙN:
1. Chaån ñoaùn xaùc ñònh:
Phuø.
Ñaïm nieäu ≥ 50mg/kg/ngaøy, hoaëc ñaïm nieäu / creatinin nieäu( mg/mg) > 2,
hoaëc ñaïm nieäu / creatinin nieäu (mg/l, mmol/l) > 200.
Albumine maùu < 2,5g%.
Cholesterol maùu > 200 mg%.
2. Moät soá ñònh nghóa:
Lui beänh: protein nieäu aâm tính hay veát trong 3 ngaøy lieân tuïc vaø heát phuø.
Taùi phaùt: khi coù ñaïm nieäu ≥ 50mg/kg/ngaøy + phuø.
Taùi phaùt thöôøng xuyeân: taùi phaùt ≥ 2 laàn trong voøng 6 thaùng sau laàn ñaùp
öùng
ñaàu tieân hay ≥ 4 laàn taùi phaùt trong voøng 12 thaùng.
Phuï thuoäc corticoid: 2 laàn taùi phaùt lieân tuïc khi giaûm lieàu hay taùi phaùt
trong
voøng 14 ngaøy sau khi ngöng corticoid.
Khaùng corticoid: khi ñieàu trò ñuû 4 tuaàn taán coâng khoâng ñaùp öùng.
3. Chaån ñoaùn phaân bieät:
Vieâm caàu thaän caáp: phuø, cao huyeát aùp, tieåu hoàng caàu, ñaïm maùu vaø
cholesterol maùu bình thöôøng.
Phuø do giaûm ñaïm maùu: phuø, nöôùc tieåu bình thöôøng, cholesterol maùu bình
thöôøng.
III. ÑIEÀU TRÒ:
1. Ñieàu trò ñaëc hieäu:
a. Ñieàu trò ban ñaàu:
4 tuaàn ñaàu: Prednisone 2mg/kg/ngaøy (toái ña 60 mg/ngaøy).
b. Ñieàu trò tieáp theo:
b.1. Neáu coù ñaùp öùng: heát phuø, ñaïm nieäu aâm tính lieân tieáp trong 3 ngaøy.
8 tuaàn keá: Prednisone 2mg/kg/caùch ngaøy.
6 tuaàn keá: Prednisone duøng caùch nhaät gaûm lieàu daàn, moãi tuaàn giaûm
1/6 lieàu cho ñeán khi ngöng thuoác.
b.2. Neáu treû taùi phaùt trong quaù trình giaûm lieàu:
Ñoái vôùi treû taùi phaùt khoâng thöôøng xuyeân:
Prednisone 2 mg/kg/ngaøy, cho ñeán khi ñaïm nieäu aâm tính trong 3 ngaøy
lieân tieáp.
Sau ñoù, Prednisone 2 mg/kg/caùch ngaøy trong 8 tuaàn.
Ñoái vôùi theå taùi phaùt thöôøng xuyeân hay theå phuï thuoäc Corticoides:
39. 38
- Prednisone 2 mg/kg/ngaøy cho ñeán khi ñaïm nieäu aâm tính 3 ngaøy lieân
tieáp. Keá ñeán, Prednisone 2 mg/kg/caùch ngaøy trong 8 tuaàn. Sau ñoù
giaûm daàn lieàu Prednisone vaø duy trì lieàu 0,1 – 0,5 mg/kg/caùch ngaøy
trong 6 – 12 thaùng.
- Neàu lieàu Prednisone duy trì cao > 1mg/kg/caùch ngaøy hay 0,5 mg/kg/caùch
ngaøy keøm theo bieán chöùng do duøng corticoides keùo daøi nhö Cushing naëng, cao
huyeát aùp, tieåu ñöôøng, xuaát huyeát tieâu hoùa seõ duøng phoái hôïp theâm
Cyclophosphamide 2,5 mg/kg/ngaøy trong 8 – 12 tuaàn vôùi Prednisone lieàu thaáp.
- Thöôøng sau caùc phaùc ñoà treân, beänh nhaân seõ bôùt taùi phaùt. Neáu vaãn taùi
phaùt, seõ duøng: Cyclosporine 5 mg/kg/ngaøy trong 1 naêm.
- Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp naày, ñeå ñaùnh giaù toát tieân löôïng neân tieán haønh
sinh thieát thaän.
b.3. Neáu sau 4 tuaàn vaãn chöa ñaùp öùng Prednisone:
Methylprednisolone 1 g/1,73 m2
da/ngaøy (10 – 15 mg/kg/ngaøy) truyeàn
tónh maïch 3 laàn caùch ngaøy. Neáu sau 3 lieàu Methylprednisolone vaãn khoâng ñaùp
öùng sau 2 tuaàn (coøn phuø vaø hoaëc ñaïm nieäu döông tính), xem nhö khaùng
corticoides:
2. Ñieàu trò trieäu chöùng :
a. Phuø:
Haïn cheá muoái vaø nöôùc trong giai ñoaïn phuø.
Lôïi tieåu: haïn cheá duøng lôïi tieåu trong hoäi chöùng thaän hö. Chæ duøng trong
tröôøng hôïp phuø naëng, baùng buïng to hay traøn dòch maøng phoåi nhieàu gaây
khoù thôû, phuø phoåi, nứt da do phuø hay phuø ñi keøm vôùi nhieãm truøng naëng.
Thuoác lôïi tieåu duøng trong hoäi chöùng thaän hö: Chlorothiazide,
Spironolactone, Furosemide.
Truyeàn Albumine: khi albumine maùu giaûm thaáp döôùi 1,5 g% keøm theo
moät trong hai tieâu chuaån sau:
- Soác giaûm theå tích khoâng ñaùp öùng vôùi dung dòch ñieän giaûi vaø gelatin.
- Phuø naëng caàn sinh thieát thaän nhöng khaùng trò vôùi lôïi tieåu lieàu toái ña (3
ngaøy).
Caùch duøng Albumin:
+Truyeàn ñeå giaûm phuø: 1g/kg/lieàu, truyeàn chaäm trong 5 giôø phoái hôïp vôùi
Furosemide:
Lieàu 1: 2mg/kg TMC, sau khi truyeàn ñöôïc phaân nöûa theå tích Albumine.
Lieàu 2: 2mg/kg TMC, sau khi keát thuùc truyeàn Albumine.
Chuù yù theo doõi saùt daáu hieäu sinh toàn khi truyeàn Albumine.
+Truyeàn ñeå choáng soác:
Lieàu duøng Albumine 20%: 1 – 2g/kg/lieàu.
Pha loaõng laø Albumine/Normal saline tyû leä 1:3 ñeå ñaït ñöôïc noàng
ñoä Albumine 5%.
40. 39
Toác ñoä truyeàn töø 7,5 – 15ml/kg/giôø, tuyø theo tình traïng huyeát ñoäng
hoïc cuûa beänh nhaân.
b. Bieän phaùp hoå trôï khaùc:
Cho theâm vitamin D vaø Calcium.
Chæ caàn aên laït trong giai ñoaïn phuø.
Treû coù theå sinh hoaït bình thöôøng.
4. Ñieàu trò bieán chöùng :
a. Nhieãm truøng:
Thöôøng gaëp vieâm phuùc maïc nguyeân phaùt, vieâm moâ teá baøo, vieâm phoåi,
nhieãm truøng nieäu, nhieãm truøng huyeát. Coù chæ ñònh duøng khaùng sinh phoå roäng
sôùm. Tröôùc khi duøng khaùng sinh phaûi caáy maùu, caáy dòch maøng buïng vaø caùc
dòch cô theå khaùc. Neáu coù vieâm phuùc maïc nguyeân phaùt, taùc nhaân gaây beänh
thöôøng do Pheá caàu vaø Gram aâm khaùng sinh thöôøng ñöôïc choïn ban ñaàu laø:
Cefotaxime 150 – 200mg/kg/ngaøy TM chia 4 laàn, trong 10 ngaøy + Gentamycine
5mg/kg/ngaøy TB
b. Taêng ñoâng:
Chuù yù phoøng ngöøa caùc yeáu toá thuaän lôïi cho taêng ñoâng: tình traïng giaûm theå
tích, duøng lôïi tieåu, caån thaän khi laáy maùu tónh maïch (traùnh laáy maùu tónh maïch
ñuøi), tình traïng baát ñoäng.
Khi coù huyeát khoái, ñieàu trò thuoác khaùng ñoâng.
IV. THEO DOÕI VAØ TAÙI KHAÙM:
Heïn taùi khaùm moãi 2 – 4 tuaàn.
Theo doõi: ñaïm nieäu 24 giôø, hoaëc tyû leä ñaïm nieäu/creatinin nieäu; taùc duïng
phuï cuûa thuoác.
VIÊM MŨI HỌNG CẤP
I. CHẨN ĐOÁN:
41. 40
a. Chẩn đoán xác định:
Niêm mạc mũi họng sung huyết đỏ, xuất tiết dịch trong hay mủ, có giả mạc.
Quẹt họng (amiđan), có vi khuẩn tác hại nếu viêm mũi họng do vi trùng.
b. Đề nghị xét ngiệm:
Công thức máu.
Phết họng, amiđan khi thấy cần (soi tƣơi, cấy, kháng sinh đồ).
c. Chẩn đoán có thể:
Viêm mũi họng do vi trùng (nếu tìm thấy vi trùng).
Viêm mũi họng do siêu vi trùng nếu nƣớc mũi trong không tìm thấy vi
trùng.
d. Chẩn đoán nguyên nhân:
Viêm mũi họng do viêm xoang: X quang xoang.
Viêm mũi họng do viêm VA cấp: họng không đỏ, không đau.
Viêm mũi họng do bạch hầu: giả mạc dai, dơ, màu trắng xám, dễ chảy máu,
có vi khuẩn bạch hầu.
Viêm họng do xoắn khuẩn Vincent.
II. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị:
Điều trị triệu chứng.
Điều trị nguyên nhân.
2. Xử trí ban đầu.
Giảm đau họng và hạ sốt bằng Acetaminophen 10 – 15mg/kg/lần.
Giảm ho bằng nƣớc muối ấm, sirô ho.
Thông thoáng mũi bằng vải sạch. Nếu mũi đặc, dùng nƣớc muối sinh lý
0,9% nhỏ mũi.
Không dùng các thuốc có chứa Atropin, codein, và các thuốc nhỏ mũi khác.
Các trƣờng hợp viêm mũi họng cấp nghĩ do siêu vi không sử dụng kháng
sinh.
Kháng sinh chỉ dùng trong trƣờng hợp:
- Viêm họng nghĩ do Streptococcus: (đau họng, có giả mạc, hạch cổ):
dùng Amoxycilline 50 – 100mg/kg/ngày, uống trong 7 – 10 ngày. Nếu bị
dị ứng, dùng Erythromycine 30 – 50mg/kg/ngày, trong 7 ngày.
- Viêm họng cấp do vi khuẩn xoắn (giả mạc dở, trắng đục): kháng sinh lựa
chọn ở đây là Penicillin G 300.000 – 500.000UI/kg/ngày, tiêm mạch từ 7
– 10 ngày.
3. Xử trí tiếp theo:
Sử dụng kháng sinh ban đầu, không thuyên giảm (còn sốt, còn đau họng),
sau 2 ngày nên dùng Cefaclor 30mg/kg/ngày, Cefuroxim 20mg/kg/ngày.
Điều trị theo kháng sinh đồ nếu có.
42. 41
Trong trƣờng hợp vi khuẩn là nhóm liên cầu tán huyết Beta nhóm A, nên
kết hợp điều trị nội khoa sau đó cắt amiđan, nạo VA để ngừa các biến
chứng.
IV. THEO DÕI:
Điều trị sau 2 ngày, nếu chƣa thuyên giảm, thay đổi kháng sinh. Nếu ổn định,
điều trị kháng sinh từ 7 ngày đến 10 ngày.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phác đồ điều trị nhi khoa Bệnh Viện Nhi Đồng I năm 2009
VIÊM AMIĐAN CẤP – MẠN
I. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán:
43. 42
a. Chẩn đoán xác định:
Sốt, đau họng.
Amiđan to, đỏ, có mủ.
Công thức máu: BC > 10.000mm3
.
b. Chẩn đoán có thể: Amiđan không to, không viêm, thỉnh thoảng có đau.
c. Chẩn đoán phân biệt: U xơ amiđan, u máu, ung thƣ amiđan, viêm loét do xoắn
khuẩn, HIV: tất cả thƣờng xuất hiện một bên có khi cả hai bên nhƣng không đáp
ứng với các triệu chứng thông thƣờng.
III. ĐIỀU TRỊ:
Viêm amiđan cấp: Amoxycilline 80 – 100mg/kg/ngày, Cephalecin 50 –
100mg/kg/ngày. Nếu không đáp ứng với điều trị ban đầu, dùng Cefaclor 30
– 50mg/kg/ngày, Cefuroxime 20mg/kg/ngày. Nếu bệnh nhân bị dị ứng với
những kháng sinh trên ta có thể thay thế bằng Erythomycin 30 –
50mg/kg/ngày, Clindamycine 15mg/kg/ngày, Azitromycine 10mg/kg/ngày.
Chờ kết quả phết dịch amiđan điều trị theo kháng sinh đồ.
Viêm amiđan mạn: điều trị triệu chứng. Nếu bộc phát cấp tính, xử trí theo
viêm amiđan cấp.
3. Xử trí tiếp theo:
Nếu đáp ứng với xử trí ban đầu nên tiếp tục điều trị 7 – 10 ngày. Nếu không
đáp ứng phải điều trị theo kháng sinh đồ.
Chỉ định phẩu thuật khi:
Hội chứng ngừng thở lúc ngủ do chèn ép.
Amiđan quá phát gây khó nuốt, nói ngọng, ngủ ngáy, không tăng trọng, làm
trẻ chậm phát triển.
Amiđan viêm mạn bộc phát cấp tính 3 – 5 lần/năm.
Tình trạng viêm amiđan có biến chứng: áp xe quanh amiđan, thấp khớp,
thấp tim, viêm cầu thận cấp.
Tình trạng viêm mạn hốc mủ, có bã đậu gây hôi miệng thƣờng xuyên.
Viêm amiđan có sỏi.
Phế họng amiđan có mầm bệnh nhƣ Streptococcus hemolytic nhóm A, bạch
hầu, nấm.
Nghi ngờ ác tính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phác đồ điều trị nhi khoa Bệnh Viện Nhi Đồng I năm 2009
44. 43
VIÊM V.A.
I. ĐẠI CƢƠNG:
V.A. (dịch từ Végestation Adenoide, còn gọi là sùi vòm) là tổ chức lympho ở
vòm mũi họng. VA thƣờng bị viêm từ 12 tháng tuổi. Nếu không điều trị sớm VA
phì đại sẽ gây tắc nghẽn đƣờng thở, bệnh sẽ gây biến chứng ở đƣờng hô hấp, tiêu
hóa, đặc biệt là viêm tai giữa.
45. 44
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a. Hỏi:
Bệnh kéo dài bao lâu? Tái phát nhiều lần không đáp ứng với điều trị nội
khoa.
Trẻ có ngủ ngáy không?
Nƣớc mũi đục hoặc xanh.
Hoen đỏ cửa mũi.
Biến dạng sọ mặt (bộ mặt VA).
b. Khám:
Soi mũi trƣớc: chảy mũi trong hay đục.
Khám họng dịch nhày chảy xuống thành sau họng.
Khám vòm, sờ vờm (hiếm ở trẻ em).
c. Đề nghị xét nghiệm:
X quang sọ nghiêng tìm VA.
Nội soi vòm chỉ thực hiện khi cần chẩn đoán phân biệt với u vùng vòm và
đánh giá mức độ lan tỏa của VA.
2. Chẩn đoán xác định: Chảy mũi tái phát + X quang hoặc nội soi thấy hình ảnh
và quá phát.
3. Chẩn đoán có thể: Chảy mũi tái phát, không X quang.
4. Chẩn đoán phân biệt:
U xơ vòm: trẻ trai, tuổi dậy thì, dễ chảy máu, tái phát nhiều lần với số lƣợng
ngày càng nhiều.
U sọ hầu: bệnh hiếm, có từ lúc mới sinh.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị:
Kháng sinh trong trƣờng hợp nhiễm khuẩn.
Nhỏ mũi với nƣớc muối sinh lý 0,9%.
Nạo VA.
2. Xử trí ban đầu:
Kháng sinh: Amoxycilline hoặc Erythromycine trong 7 ngày. Nếu không
đáp ứng sau 3 ngày, đổi sang Cefaclor hoặc Cefuroxime.
Nếu có chỉ định: Nạo VA sau khi điều trị ổn định tình trạng nhiễm khuẩn
cấp.
46. 45
Chỉ định nạo VA trẻ từ 12 tháng tuổi trở lên:
VA quá phát gây khó thở.
VA có biến chứng: viêm tai giữa cấp, viêm thanh quản cấp, viêm mủ xoang,
viêm phổi tái phát, rối loạn tiêu hóa tái phát.
VIÊM XOANG
I. ĐẠI CƢƠNG:
Viêm mũi xoang là một bệnh thƣờng gặp, nhất là ở trẻ < 6 tuổi, theo trung
tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ thì chẩn đoán viêm xoang ngày càng gia
tăng ở trẻ em vì đây là hậu quả của viêm đƣờng hô hấp trên (6,5%).
47. 46
Theo khảo sát của BVNĐ I thì tỉ lệ viêm xoang cấp ở trẻ con vào khoảng
6.6% và bệnh tập trung ở trẻ < 6 tuổi.
Yếu tố nguy cơ của bệnh bao gồm: suy giảm miễn dịch, rối loạn chức năng
vận chuyển lông nhày, dị ứng, môi trƣờng xung quanh, trào ngƣợc dạ dày
thực quản, bất thƣờng về cấu trúc giải phẫu bệnh, dị vật mũi, VA.
Ở trẻ em, xoang sàng trƣớc, xoang hàm dễ bị nhiễm trùng và có thể mắc từ
lứa tuổi nhũ nhi. Viêm xoang trán thƣờng chỉ xảy ra từ 6 – 10 tuổi. Viêm
xoang bƣớm thƣờng chỉ gặp từ 3 – 5 tuổi trở lên.
Viêm xoang cấp đƣợc phân biệt với viêm xoang mạn do ở thời gian của
bệnh.
- Viêm xoang cấp xảy ra khi có đợt khởi phát cấp tính của tình trạng
nhiễm trùng với các triệu chứng kéo dài < 3 tuần, < 4 đợt trong năm.
- Viêm xoang mạn là một tình trạng viêm nhiễm tại xoang kéo dài trên 3
tháng, hay là tình trạng viêm nhiễm tái phát trên 6 lần trong năm kèm
theo có bất thƣờng trên XQ.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a. Hỏi:
Viêm xoang cấp:
- Sốt > 390
C.
- Thở hôi.
- Ho nhiều về ban đêm.
- Sổ mũi, mũi có mủ vàng hay xanh.
- Nhức đầu.
- Đau vùng mặt, sau ổ mắt, đau răng, đau họng.
- Có thể kèm theo VTG cấp.
Viêm xoang mạn tính: trong viêm xoang mạn tính các triệu chứng không
nghiêm trọng và kéo dài trên 3 tháng, bệnh nhân thƣờng co các triệu chứng
sau:
- Sốt từng đợt, sốt không cao.
- Đau họng tái phát.
- Khan tiếng hay ho khạc tình trạng nặng hơn vào ban đêm.
- Nghẹt mũi, mũi chảy xuống họng.
- Nhức đầu.
- Ù tai.
- Không ngửi đƣợc mùi.
b. Khám:
Nếu viêm xoang trong đợt cấp chúng ta thấy:
Nhiều nƣớc mũi vàng hay xanh, đặc hay lỏng ở các khe mũi, hay sàn mũi.
Ấn điểm xoang đau.
Nếu viêm xoang trong đợt mạn chung ta thấy:
48. 47
Cuốn mũi dƣới phù nề.
Cuốn mũi giữa thoái hóa polyp. Polyp khe giữa.
Thành sau họng có nhớt đục chảy xuống.
c. Xét nghiệm:
X quang xoang tƣ thế Blondeau, Hirtz.
Chọc hút xoang để phân lập vi trùng khi kém đáp ứng với điều trị nội.
Nội soi mũi xoang không giữ vai trò quyết đinh chẩn đoán viêm xoang.
2. Chẩn đoán:
a. Chẩn đoán xác định:
Chảy mũi đục, nhức đầu, đau vùng xoang, khám có mủ khe giữa, ấn xoang
có điểm đau.
X quang xoang: Mờ các xoang, mức khí dịch trong xoang, dày niêm mạc
xoang.
b. Chẩn đoán có thể:
Nhức vùng xoang.
X quang mờ nhẹ các xoang.
c. Chẩn đoán phân biệt:
Nhức đầu do tật khúc xạ, nguyên nhân tâm lý.
Các bệnh lý thần kinh.
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị:
Điều trị triệu chứng.
Điều trị nguyên nhân.
2. Điều trị nội khoa:
Kháng sinh:
- Kháng sinh chọn lựa ban đầu: Amoxicillin 80 – 100mg/kg/ngày.
- Kháng sinh thay thế: Amoxicillin + Acid Clavulanic hoặc Cefaclor hay
Cefuroxime 3 tuần.
- Trƣờng hợp dị ứng với Beta Lactam: dùng Erythromycin hoặc
Azithromycin/Clarithromycin.
Kháng Histamin, Corticoide tại chổ khi nghi nguồn gốc dị ứng.
3. Điều trị nguyên nhân:
Nạo VA.
Điều trị trào ngƣợc dạ dày – thực quản.
49. 48
Điều trị dị ứng.
VIÊM TAI GIỮA CẤP
I. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán: chủ yếu dựa vào dấu hiệu và triệu chứng.
a. Hỏi:
Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ:
50. 49
- Sốt, khóc đêm.
- Bức rức, mệt mỏi.
- Đau tai thể hiện bằng quấy khóc hoặc lấy tay ngoáy vào tai.
- Ngoài ra trẻ có thể bỏ bú, tiêu chảy hay có viêm phổi kèm theo.
Trẻ lớn: hỏi triệu chứng sốt, đau tai, ù tai, chảy mủ tai, nghe kém.
b. Khám tai:
Tìm dấu hiệu màng nhĩ đỏ, phồng, ƣớt, mất tam giác sáng, các mốc giải
phẫu bị xóa nhòa.
Có thể thấy mức nƣớc khí dịch, giới hạn di động khi khám bằng đèn
Otoscope có nén màng nhĩ.
Mủ trong ống tai.
c. Đề nghị xét nghiệm:
Công thức máu: khi sốt cao > 390
C hoặc có biểu hiện nhiễm trùng nhiễm
độc toàn thân hoặc khi cần phân biệt với bệnh lý khác.
Cấy mủ: khi điều trị nội thất bại (lấy mủ bằng cách trích rạch màng nhĩ).
X quang tai tƣ thế Schuller trong trƣờng hợp đợt cấp viêm tai giữa mạn để
tìm tổn thƣơng xƣơng chũm.
2. Chẩn đoán xác định: khi có:
Sốt hoặc đau tai.
Khám thấy tổn thƣơng màng nhĩ: sung huyết đỏ kém di động hoặc thủng.
3. Chẩn đoán phân biệt:
a. Viêm tấy ống tai ngoài:
Bệnh nhân sốt, đau tai, chảy mủ tai nhƣng khi hút sạch mủ khám màng nhĩ
còn nguyên.
Kéo vành tai bệnh nhân đau điếng còn trong viêm tai giữa kéo vành tai bệnh
nhân không đau.
b. Viêm xương chũm:
Mủ có mùi thối khẳm và ấn vùng xƣơng chũm bệnh nhân đau điếng.
XQ có tổn thƣơng xƣơng chũm, trong viêm tai giữa cấp không có tổn
thƣơng xƣơng chũm.
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị:
Kháng sinh.
Trích rạch màng nhĩ, không để màng nhĩ vỡ tự nhiên gây rách không hồi
phục.
2. Điều trị kháng sinh:
Kháng sinh ban đầu: Amox sau 72 giờ nếu đáp ứng thị tiếp tục điều trị trong
7 – 14 ngày.
51. 50
Nếu không đáp ứng, kháng sinh tiếp theo dựa theo KSĐ. Nếu không có
KSĐ: Amoxicillin/Clavulanic Acid hay Cefaclor hoặc Cefuroxime
30mg/kg/14ngày.
Nếu bệnh nhân dị ứng với β lactam thì có thể dùng Erythromycine
30mg/kg/14 ngày, hoặc Azithromycin, Clarithromycin.
Trích rạch màng nhĩ: khi màng nhĩ căng phồng tụ mủ gây cho trẻ đau đớn
hoặc khi thất bại điều trị nội cần cấy mủ phân lập vi trùng.
3. Điều trị triệu chứng: Giảm đau, hạ sốt bằng Acetaminophen 15mg/kg/6h.
4. Điều trị hỗ trợ:
Nhỏ mũi thƣờng xuyên bằng NaCl 0,9%.
Nếu có chảy mủ: rửa tai bằng NaCl 0,9%. Nhỏ tai bằng kháng sinh tại chỗ:
Ciprofloxacin.
Nạo VA nếu có chỉ định (Xem bài VA).
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
(Sốt xuất huyết Dengue)
I. CHẨN ĐOÁN
1. Bệnh sốt xuất huyết Dengue đƣợc chia làm 3 mức độ (Theo Tổ chức Y tế Thế
giới năm 2009):
- Sốt xuất huyết Dengue.
52. 51
- Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.
- Sốt xuất huyết Dengue nặng.
1.1. Sốt xuất huyết Dengue
a) Lâm sàng
Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:
- Biểu hiện xuất huyết có thể nhƣ nghiệm pháp dây thắt dƣơng tính, chấm xuất
huyết ở dƣới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.
- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
- Da xung huyết, phát ban.
- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
b) Cận lâm sàng
- Hematocrit bình thƣờng (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng.
- Số lƣợng tiểu cầu bình thƣờng hoặc hơi giảm.
- Số lƣợng bạch cầu thƣờng giảm.
1.2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.
Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các dấu
hiệu cảnh báo sau:
- Vật vã, lừ đừ, li bì.
- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.
- Gan to >2 cm.
- Nôn nhiều.
- Xuất huyết niêm mạc.
- Tiểu ít.
- Xét nghiệm máu:
* Hematocrit tăng cao.
* Tiểu cầu giảm nhanh chóng.
53. 52
Nếu ngƣời bệnh có những dấu hiệu cảnh báo trên phải theo dõi sát mạch, huyết áp,
số lƣợng nƣớc tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch
kịp thời.
1.3. Sốt xuất huyết Dengue nặng
Khi ngƣời bệnh có một trong các biểu hiện sau:
- Thoát huyết tƣơng nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyết
Dengue), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều.
- Xuất huyết nặng.
- Suy tạng.
a) Sốc sốt xuất huyết Dengue
- Sốc sốt xuất huyết Dengue đƣợc chia ra 2 mức độ để điều trị bù dịch:
* Sốc sốt xuất huyết Dengue: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ,
huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt, kèm
theo các triệu chứng nhƣ da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.
* Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp
không đo đƣợc.
b) Xuất huyết nặng
- Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết
trong cơ và phần mềm, xuất huyết đƣờng tiêu hóa và nội tạng, thƣờng kèm theo
tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn
đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng.
- Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở ngƣời bệnh dùng các thuốc kháng viêm
nhƣ acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ
dày, tá tràng, viêm gan mạn.
c) Suy tạng nặng
- Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L.
- Suy thận cấp.
- Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não).
- Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.
IV. ĐIỀU TRỊ
54. 53
1. Điều trị sốt xuất huyết Dengue
1.1. Điều trị triệu chứng
- Nếu sốt cao ≥ 390
C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng
nƣớc ấm.
- Thuốc hạ nhiệt chỉ đƣợc dùng là paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 - 15
mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ.
- Chú ý:
+ Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24h.
+ Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có
thể gây xuất huyết, toan máu.
1.2. Bù dịch sớm bằng đường uống:
Khuyến khích ngƣời bệnh uống nhiều nƣớc oresol hoặc nƣớc sôi để nguội,
nƣớc trái cây (nƣớc dừa, cam, chanh, …) hoặc nƣớc cháo loãng với muối.
2. Điều trị Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo:
Ngƣời bệnh đƣợc cho nhập viện điều trị.
- Chỉ định truyền dịch:
* Nên xem xét truyền dịch nếu ngƣời bệnh không uống đƣợc, nôn nhiều, có
dấu hiệu mất nƣớc, lừ đừ, hematocrit tăng cao; mặc dù huyết áp vẫn ổn định.
* Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9%.
Xem sơ đồ truyền dịch (bên dƣới) trong sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh
báo.
- Chú ý:
* Ở ngƣời bệnh ≥ 15 tuổi có thể xem xét ngƣng dịch truyền khi hết nôn, ăn
uống đƣợc.
SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ
DẤU HIỆU CẢNH BÁO
(Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 của
Bộ trưởng Bộ Y tế)
Sốt xuất huyết Dengue cảnh báo có chỉ định truyền dịch Truyền tĩnh mạch ban đầu
(Ringer lactat hoặc NaCl 0,9% 6-7 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-3 giờ)
55. 54
Chú thích:
Hct: Hematocrit TM: Tĩnh mạch HA: Huyết áp CPT: Cao phân tử
3. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng
Ngƣời bệnh phải đƣợc nhập viện điều trị cấp cứu
3.1. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue
a) Sốc sốt xuất huyết Dengue:
Sơ đồ truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em.
56. 55
Chú thích:
- CPT: Cao phân tử - CVP: Áp lực tĩnh mạch trung tâm - RL: Ringer lactat
b) Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng :
Trƣờng hợp ngƣời bệnh vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt
đƣợc, huyết áp không đo đƣợc (HA=0)) thì phải xử trí rất khẩn trƣơng.
- Để ngƣời bệnh nằm đầu thấp.
- Thở oxy.
- Truyền dịch:
57. 56
SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ
+ Đối với ngƣời bệnh ≥ 15 tuổi:
SƠ ĐỒ CHỐNG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƢỜI LỚN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 của
Bộ trưởng Bộ Y tế)
58. 57
Chú thích:
- RL: Dung dịch Lactate Ringer - HA: Huyết áp; M: Mạch - Hct: Hematocrit.
- CPT: Cao phân tử.
- Hai lần dùng CPT điều trị tái sốc có thể liền nhau hoặc cách nhau bởi các giai
đoạn truyền LR (1), (2), (3).
- (*) Tƣơng đƣơng độ III, IV theo hƣớng dẫn sốt xuất huyết dengue năm 2009.
- (**) Truyền máu khi M tăng, HA kẹt hoặc thấp, chi mát, mặc dù Hct ≥ 35%, xuất
huyết hoặc chƣa xuất huyết trên lâm sàng.
* Những lƣu ý khi truyền dịch
59. 58
- Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thƣờng, tiểu
nhiều. Nói chung không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ.
- Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tƣơng từ ngoài lòng mạch trở lại lòng
mạch (biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình thƣờng và hematocrit giảm). Cần theo
dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tƣợng bù
dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu nhƣ
furosemid 0,5-1 mg/kg cân nặng/1 lần dùng (tĩnh mạch). Trong trƣờng hợp sau khi
sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhƣng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không
truyền dịch, nhƣng vẫn lƣu kim tĩnh mạch, theo dõi tại phòng cấp cứu.
- Đối với ngƣời bệnh đến trong tình trạng sốc, đã đƣợc chống sốc từ tuyến
trƣớc thì điều trị nhƣ một trƣờng hợp không cải thiện (tái sốc). Cần lƣu ý đến số
lƣợng dịch đã đƣợc truyền từ tuyến trƣớc để tính toán lƣợng dịch sắp đƣa vào.
- Nếu ngƣời bệnh ngƣời lớn có biểu hiện tái sốc, chỉ dùng cao phân tử không
quá 1.000 ml đối với Dextran 40 và không quá 500 ml đối với Dextran 70. Nếu
diễn biến không thuận lợi, nên tiến hành:
+ Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng vận mạch nếu CVP cao.
+ Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội
để chỉ định truyền máu kịp thời.
+ Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại các vị trí khó cầm máu nhƣ tĩnh
mạch cổ, tĩnh mạch dƣới đòn.
- Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thƣờng cần phân
biệt các nguyên nhân sau:
+ Hạ đƣờng huyết.
+ Tái sốc do không bù đắp đủ lƣợng dịch tiếp tục thoát mạch.
+ Xuất huyết nội.
+ Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu.
- Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng
bằng kiềm toan: Hạ natri máu thƣờng xảy ra ở hầu hết các trƣờng hợp sốc nặng
kéo dài và đôi khi có toan chuyển hóa. Do đó cần phải xác định mức độ rối loạn
điện giải và nếu có điều kiện thì đo các khí trong máu ở ngƣời bệnh sốc nặng và
ngƣời bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị.
3.2. Điều trị xuất huyết nặng
60. 59
a) Truyền máu và các chế phẩm máu
- Khi ngƣời bệnh có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền
máu khi cần.
- Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần:
+ Sau khi đã bù đủ dịch nhƣng sốc không cải thiện, hematocrit giảm xuống
nhanh (mặc dù còn trên 35%).
+ Xuất huyết nặng.
b) Truyền tiểu cầu
- Khi số lƣợng tiểu cầu xuống nhanh dƣới 50.000/mm3
kèm theo xuất huyết
nặng.
- Nếu số lƣợng tiểu cầu dƣới 5.000/mm3
mặc dù chƣa có xuất huyết có thể
truyền tiểu cầu tùy từng trƣờng hợp cụ thể.
c) Truyền plasma tươi, tủa lạnh:
Xem xét truyền khi ngƣời bệnh có rối loạn đông máu dẫn đến xuất huyết nặng.
3.3. Điều trị suy tạng nặng
a) Tổn thương gan, suy gan cấp
- Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy nếu thất bại thở NCPAP, xem xét đặt nội khí quản
thở máy sớm nếu ngƣời bệnh có sốc kéo dài.
- Hỗ trợ tuần hoàn:
+ Nếu có sốc: chống sốc bằng NaCl 0,9% hoặc dung dịch cao phân tử,
không dùng Lactat Ringer.
+ Nếu không sốc: bù dịch điện giải theo nhu cầu hoặc 2/3 nhu cầu khi ngƣời
bệnh có rối loạn tri giác.
- Kiểm soát hạ đƣờng huyết: Giữ đƣờng huyết 80 – 120mg%, tiêm tĩnh mạch
chậm 1 – 2ml/kg glucose 30% và duy trì glucose 10 – 12,5% khi truyền qua tĩnh
mạch ngoại biên hoặc glucose 15 – 30% qua tĩnh mạch trung ƣơng (lƣu ý dung
dịch có pha điện giải).
- Điều chỉnh điện giải:
+ Hạ natri máu: Natri máu < 120 mmol/L kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3%
6 – 10 ml/kg truyền tĩnh mạch trong 1 giờ. Natri máu từ 120 – 125 mmol/L không
61. 60
hoặc kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3% 6 – 10ml/kg truyền tĩnh mạch trong 2 – 3
giờ.
+ Hạ kali máu: bù đƣờng tĩnh mạch qua dịch pha hoặc đƣờng uống.
- Điều chỉnh rối loạn thăng bằng toan kiềm:
+ Toan chuyển hóa: bù bicarbonate 1 – 2mEq/kg tiêm mạch chậm (TMC).
- Điều chỉnh rối loạn đông máu/xuất huyết tiêu hóa (XHTH):
+ Huyết tƣơng tƣơi đông lạnh 10 – 5ml/kg: XHTH + rối loạn đông máu.
+ Kết tủa lạnh 1 đv/6kg: XHTH + fibrinogen < 1g/L.
+ Tiểu cầu đậm đặc: XHTH + số lƣợng tiểu cầu < 50.000/mm3
.
+ Vitamin K1: 1mg/kg/ngày (tối đa 10mg) TMC x 3 ngày.
- Điều trị/phòng ngừa XHTH: Ranitidine 2mg/kg x 3 lần/ngày hoặc
Omeprazole 1 mg/kg x 1 – 2 lần/ngày.
- Rối loạn tri giác/co giật:
+ Chống phù não: Mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3 – 4 lần/ngày.
+ Chống co giật: Diazepam 0,2 – 0,3 mg/kg TMC hoặc midazolam 0,1 -
0,2mg/kg TMC. Chống chỉ định: Phenobarbital.
+ Giảm amoniac máu: Thụt tháo bằng nƣớc muối sinh lý ấm, lactulose,
metronidazol, neomycin (gavage).
- Kháng sinh toàn thân phổ rộng. Tránh dùng các kháng sinh chuyển hóa qua
gan chẳng hạn nhƣ pefloxacine, ceftraxone.
- Không dùng paracetamol liều cao vì gây độc tính cho gan.
- Lưu ý: điều trị hỗ trợ tổn thƣơng gan cần lƣu ý chống sốc tích cực nếu có, hô
hấp hỗ trợ sớm nếu sốc không cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đƣờng huyết nhanh,
khí máu động mạch, amoniac máu, lactat máu, đông máu toàn bộ mỗi 4 – 6 giờ để
điều chỉnh kịp thời các bất thƣờng nếu có.
b) Suy thận cấp:
Điều trị bảo tồn và chạy thận nhân tạo khi có chỉ định và huyết động ổn
định. Lọc máu liên tục nếu có biểu hiện suy đa tạng đi kèm hoặc suy thận cấp
huyết động không ổn định. Chỉ định chạy thận nhân tạo trong sốt xuất huyết suy
thận cấp.
62. 61
- Rối loạn điện giải kiềm toan mà không đáp ứng điều trị nội khoa.
+ Tăng kali máu nặng > 7mEq/L.
+ Rối loạn Natri máu nặng đang tiến triển ([Na] > 160 hay < 115 mmol/L).
+ Toan hóa máu nặng không cải thiện với bù Bicarbonate (pH < 7,1).
- Hội chứng urê huyết cao: Rối loạn tri giác, nôn, xuất huyết tiêu hóa, Urê máu >
200 mg% và hoặc creatinine trẻ nhỏ > 1,5 mg% và trẻ lớn > 2mg%.
3.4. Quá tải dịch không đáp ứng điều trị nội khoa
- Suy tim ứ huyết, cao huyết áp.
- Phù phổi cấp.
- Chỉ định lọc máu liên tục trong sốt xuất huyết: Khi có hội chứng suy đa tạng
kèm suy thận cấp hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định.
3.5. Sốt xuất huyết Dengue thể não, rối loạn tri giác, co giật
- Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, nếu thất bại CPAP áp lực thấp 4-6cmH2O, nếu thất
bại thở máy.
- Bảo đảm tuần hoàn: Nếu có sốc thì điều trị theo phác đồ chống sốc và dựa
vào CVP.
- Chống co giật.
- Chống phù não.
- Hạ sốt.
- Hỗ trợ gan nếu có tổn thƣơng.
- Điều chỉnh rối loạn nƣớc điện giải, kiềm toan.
- Bảo đảm chăm sóc và dinh dƣỡng.
- Phục hồi chức năng sớm.
3.6. Viêm cơ tim, suy tim:
Vận mạch dopamine, dobutamine, đo CVP để đánh giá thể tích tuần hoàn.
4. Thở oxy: Tất cả các ngƣời bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính.
5. Sử dụng các thuốc vận mạch.
- Khi sốt kéo dài, cần phải đo CVP để quyết định thái độ xử trí.
63. 62
- Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn chƣa lên và áp lực tĩnh mạch
trung ƣơng đã trên 10 cm nƣớc thì truyền tĩnh mạch.
+ Dopamin, liều lƣợng 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.
+ Nếu đã dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân nặng/phút mà huyết áp vẫn
chƣa lên thì nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.
6. Các biện pháp điều trị khác
- Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống dƣới
92%, nên cho ngƣời bệnh thở NCPAP trƣớc. Nếu không cải thiện mới xem xét chỉ
định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi.
- Nuôi dƣỡng ngƣời bệnh sốt xuất huyết Dengue theo Phụ lục 12.
7. Chăm sóc và theo dõi ngƣời bệnh sốc
- Giữ ấm.
- Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15 – 30 phút/lần.
- Đo hematocrit cứ 1 – 2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ/lần
cho đến khi sốc ổn định.
- Ghi lƣợng nƣớc xuất và nhập trong 24 giờ.
- Đo lƣợng nƣớc tiểu.
- Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.
8. Tiêu chuẩn cho ngƣời bệnh xuất viện
- Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo.
- Mạch, huyết áp bình thƣờng.
- Số lƣợng tiểu cầu > 50.000/mm3
.
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG
I. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng:
64. 63
1.1. Triệu chứng lâm sàng:
a) Giai đoạn ủ bệnh: 3 – 7 ngày.
b) Giai đoạn khởi phát: Từ 1 – 2 ngày với các triệu chứng nhƣ sốt nhẹ, mệt
mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày.
c) Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài 3 – 10 ngày với các triệu chứng điển
hình của bệnh:
- Loét miệng: vết loét đỏ hay phỏng nƣớc đƣờng kính 2 – 3mm ở niêm mạc
miệng, lợi, lƣỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nƣớc bọt.
- Phát ban dạng phỏng nƣớc: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; tồn
tại trong thời gian ngắn (dƣới 7 ngày) sau đó có thể để lại vết thâm, rất hiếm khi
loét hay bội nhiễm.
- Sốt nhẹ.
- Nôn.
- Nếu trẻ sốt cao và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng.
- Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thƣờng xuất hiện sớm từ ngày 2
đến ngày 5 của bệnh.
d) Giai đoạn lui bệnh: Thƣờng từ 3 – 5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu
không có biến chứng.
1.2. Các thể lâm sàng:
- Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến rất nhanh có các biến chứng nặng nhƣ suy tuần
hoàn, suy hô hấp, hôn mê dẫn đến tử vong trong vòng 24 – 48 giờ.
- Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển hình nhƣ trên.
- Thể không điển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét
miệng hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và
loét miệng.
2. Cận lâm sàng:
2.1. Các xét nghiệm cơ bản:
- Công thức máu: Bạch cầu thƣờng trong giới hạn bình thƣờng. Bạch cầu
tăng trên 16.000/mm3
thƣờng liên quan đến biến chứng.
65. 64
- Protein C phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện) trong giới hạn bình thƣờng
(< 10 mg/L).
- Đƣờng huyết, điện giải đồ, X quang phổi đối với các trƣờng hợp có biến
chứng từ độ 2b.
2.2. Xét nghiệm phát hiện vi rút (nếu có điều kiện) từ độ 2b trở lên hoặc cần
chẩn đoán phân biệt: Lấy bệnh phẩm hầu họng, phỏng nƣớc, trực tràng, dịch não
tuỷ để thực hiện xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập vi rút chẩn đoán xác định
nguyên nhân.
3. Chẩn đoán:
3.1 Chẩn đoán ca lâm sàng: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học.
- Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lƣu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh
trong cùng một thời gian.
- Lâm sàng: Phỏng nƣớc điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân,
gối, mông, kèm sốt hoặc không.
3.2. Chẩn đoán xác định:
- Xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập có vi rút gây bệnh.
4. Phân độ lâm sàng:
4.1. Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thƣơng da.
4.2. Độ 2:
4.2.1. Độ 2a: có một trong các dấu hiệu sau:
+ Bệnh sử có giật mình dƣới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám
+ Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 390
C, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.
4.2.2. Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2 :
* Nhóm 1: Có một trong các biểu hiện sau:
- Giật mình ghi nhận lúc khám.
- Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần/30 phút.
- Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau:
+ Ngủ gà.