seguretat de pacients

1. Projecte de gestió integral en
seguretat de pacients a l’ hospital de
Palamós
17 d’abril de 2012
Xavier Arrebola Trias

2. Objectius
Millorar la seguretat clínica
Minimitzar els efectes adversos iatrogènics
Aplicació de metodologia d’anàlisis prospectiva (AMFE) per
detecció de riscos i retrospectiva (ACA) per anàlisis de casos
centinelles i Efectes Adversos(EA) greus
Potenciar la cultura de la seguretat entre els professionals de
l’organització

3. Continguts i cronograma del projecte
· Nucli de seguretat
· Implantació i posta en marxa de FASE II
· Quadre de comandament (QCSP)
· Obtenció de resultats
· Elaboració i conscens de protocols*
· Plans de millora
· Línies col·laboratives (OMS)**
· Selecció referent i responsables
· SiNASP
de seguretat del centre
· Briefing de seguretat
· Objetius
· Desenvolupament formatiu i comunicació
· Consens d’indicadors
2009 2010 2011 MILLORA CONTINUA
FASE I (nov.08 a des. 09)
FASE II (feb 09 a jul. 10)
FASE III (set 09 a nov.10)
FASE IV (gen a des.10)
IMPORTANT: Implicació directa de tots els estaments, desde la Direcció del centre fins a tot
els professionals assistencials
*Gestió farmacioles, Ordres mèdiques verbals, Valoració del dolor EVA, SiNASP, Control carros RCP, Gestió SiNASP i metodologia ACR.
**Higiene de mans, Identificació de pacients, Protocol cirugia segura i prevenció de caigudes

4. Nucli de seguretat
Urgències Components: Experts en
Direcció seguretat, direcció, personal
Hospitalització
assistencial i comandaments
Nucli de intermedis
Seguretat Bloc quirúrgic
Motor que impulsa totes les
mesures d’anàlisi i millora i
C. Infeccioses
noves estratègies i projectes en
C. Farmacia
seguretat del pacient de l’entitat.
C. Mortalitat

5. Organigrama Seguretat de Pacients SSIBE

6. Quadre de comandament (QMSP)
indicadors de seguretat
HOSPITALIZACIÓ ÀREA QUIRÚRGICA URGÈNCIES
Taxa de caigudes Infecció localització quirúrgica en cirurgia neta Temps admissió‐triatge<10min
Prevalença d’UPP Infecció localització quirúrgica pròtesi de maluc i genoll Pèrdues prèvies al triatge
Valoració de risc d’UPP Incidències en el control de gases
Pacients no visitats després del triatge
Valoració de risc de caigudes Incidències en el control de material
ITU en pacient sondat Retorn no previst en el quiròfan en 72h Demora primera asistència segon nivell de grau(I‐V)
Bacteriema per catèter Programat/urgent Temps porta‐agulla en IAM.
Avaluació periòdica del dolor Mortalitat durant les primeres 24h Temps porta‐ballon en IAM
Avaluació dolor post‐operatorio pacients Programat/urgent Demora en la realització d’ECG en pacients amb SCA
amb dolor (EVA <3) Transfusions no previstes Control i supervisió en pacients politraumatitzats
Revisions periòdiques de carros ACR Dotació de personal en les intervencions quirúrgiques
Cumpliment del Codi ICTUS
Compliment Higiene de Mans Profilaxi quirúrgica antibiòtica correcta
Pacients identificats Peces i mostres biològiques correctament identificades Demora inici de tractament antibiòtic
Broncoaspiració C. Programada/urgent Caigudes de pacients
Reaccions anafilàctiques Estades superiores a 24 h.
Reintubacions àrea quirúrgica Temps de demora d’ingré
Readmissions 72 h.
Readmissions amb ingrés
Revisió de material i aparells de la sala de reanimació
Taxa de mortalitat
Avaluació de la Mortalitat
42 Indicadors (37 activats i 5 pendents d’activar).
Indicadors amb resultats de forma automàtica i resultats mitjançant auditories
S’analitzen i es treballa per millorar‐los cada 3 mesos passant per l’aprovació del NS

7. Protocols
Identificació Inequívoca de pacients
Protocol prevenció incidents en cirurgia
Composició i funcionament farmacioles hospitalització
Revisió protocol cateterisme venós perifèric hospitalització
Protocol d’ordres mèdiques verbals
Protocol i revisió carro d’aturades
Valoració del dolor agut (EVA)

8. Linies col.laboratives de la OMS
Higiene de mans
Identificació inequívoca de pacients
Prevenció de caigudes a pacients hospitalitzats
Cirurgia Segura/Check‐list (3, 4 temps)

9. SiNASP
Classificació per SAC (Severity Assessment Code)
Casos sentinela ACR (anàlisi causa arrel) o Mètode London
Efectes adversos Amb l’objectiu d’obtenir un pla de millora per minimitzar
l’aparició de un nou cas
Condiciones latentes
Es gestionen com dades agregades
Accions insegures
per prendre mesures de millora
Errors
generals i minimitzar la seva aparició
i o que es converteixi amb un EA
Incidents
• Existeix un grup gestor del SiNASP. Gestiona cada una de las
notificacions
• IMPORTANT: Feed‐Back con el personal. Publicació d’informes
trimestrals amb les millores adoptades

10. Briefing de Seguretat
Millora de comunicació entre professionals al servei
d’urgències amb la detecció i “etiquetació” de pacients segons
uns riscos de seguretat de pacients detectats prèviament
pactats i consensuats (Prova pilot).
Projecte autoimportat d’altres centres
Prova pilot al servei d’urgències amb possibilitat d’ampliar‐lo a
altres serveis

11. Desenvolupament formatiu i comunicació
Nucli de
Seguretat
Comunicació 96 h
Avaluadors
Directius
i referents 10 h
interna
•Reunions de direcció 6 h
•Sessions de servei
•Comissions de qualitat
•Comandaments intermedis Formació Professionals
assistencials 3
•Junta assistencial facultativa
•Intranet
Gestió SiNASP
1.044 h árees implicades
externa 733 h
•WEB: www.ssibe.cat 15 h
•Mitjans de comunicació SiNASP Línies
on‐line Col∙laboratives
118 h 66 h
Formació específica al personal del Nucli de Seguretat (formació gral. de seguretat, metodologies d’anàlisi
(AMFE, ACR, Diagramas, Ishikawa,...)
Formació i informació a tot el personal assistencial a on s’implanta el projecte de seguretat de pacients.
Durant els anys 2009‐2010 es van destinar 1.044 hores de formació en Seguretat de Pacients a tot el personal
de les àrees implicades (metges, aux.d’infermeria, personal d’infermeria, zeladors, administratius...)

12. Resultats
S’ha minimitzat la possibilitat d’aparició d’EA
Millora de circuits assistencials mitjançant anàlisi ACR (casos
sentinella) i aplicació de protocols que modifiquin la manera de
treballar cap a un model més segur
Canvis en el sistema per a la millora dels indicadors
Integració de la cultura de la seguretat en els professionals de
l’entitat, un nou paradigma
Es mostra seguretat i confiança en el projecte. Valoració positiva
entre els professionals
Alertes de Seguretat

14. Resultats
Implantació de més de 20 accions importants amb resultats
directes (barreres) sobre el sistema on es treballa fent‐lo més segur
(Confusió aire mèdic/Oxigen, Transfusions de sang desesperades
més segures, alertes de seguretat, canvi cadires adaptades planta
COT,...)
Fins a dia d’avui 330 notificacions d’EA al SiNASP
Petits Grans canvis en el programa informàtic que fan la feina dels
professionals més segura

15. Punts clau d’èxit
Creure amb la Seguretat de Pacients. La bibliografia parla per si
sola
Implicació del projecte des de la direcció fins a tot el personal
assistencial de base
Crear una estructura paral∙lela al Nucli de seguretat de
referents i responsables d'àrees, referents de projectes
concrets, responsables de grups de treball, persones implicades
amb auditories manuals, persones participants amb grups
d’ACR, treball integrat amb altres comissions i sobretot amb
comandaments intermedis, tant mèdics, com d’infermeria com
d’admissions.

16. Punts clau d’èxit
Disposar de recursos (hores de formació, noves tecnologies,
serveis annexes de suport, finançament per noves compres,...)
Reconeixement a les DPOs
Comunicació vertical però sobretot transversal. Aprofitant els
foros, comissions, reunions, grups de treball,....
FEED‐BACK
..... I un llarg etc........

17. Banner a la Intranet

18. Cultura de seguretat de pacients
en una organització
ASSUMIR
RESPONSABILITAT
Proactivitat per evitar riscos
LIDERATGE: difondre la
cultura de no tolerar les
pràctiques insegures
SISTEMÀTICA COMUNICAR al pacient i
familia: oferir reparació
D’APRENENTATGE
Registres INTERNS de notificació
Metodologies per sistematitzar
l’aprenentatge
Traslladar l’aprenentatge a la gestió i
millora dels procesos. Benchmarking
CONSCIÈNCIA
DE FALIBILITAT
Gestió de
Sensibilitzar i crear consciència
Màxima implicació i compromís del la Seguretat
lideratge de les organitzacions
sanitàries: Gestors i Professionals

19. Moltes gràcies per la vostra atenció
xarrebola@ssibe.cat