Rotación de opioides en Atención Primaria. Sesión impartida por Médico de Familia de la UHD (Dra. Amparo Fuente).

1. ROTACION DE OPIOIDES
Unidad de Hospitalización a Domicilio
Hospital de Sagunto
Octubre 2014

2. Opioides mayores

3. Opioides mayores
TERCER ESCALON DE LA ESCALERA ANALGESICA DE
LA OMS.
Clasificación según su efecto:
 Agonistas puros: morfina, fentanilo, oxicodona,
hidromorfona, metadona y tapentadol.
 Agonista parcial: efecto techo, buprenorfina.
 Agonista / antagonista: buprenorfina.
 Antagonista :naloxona.
Los opioides agonistas puros no parecen tener
efecto techo, el limite de dosis viene dado por la
aparición de efectos secundarios o toxicidad.

4. Definicion de rotacion de
opioides. EAPC
Rotación de opioide: maniobra que consiste
en el cambio de un opioide potente por otro
con el objetivo de mejorar la analgesia o
disminuir los efectos secundarios.

5. Otros conceptos
Rotacion de la via de administración:
(descrito con la morfina al pasar de via oral a
parenteral, al reducir el fenómeno de primer
paso hepático)
Cambio de opioide : en situación de dolor
controlado cambio de opioide o de via de
administración para optimizar la
administración del fármaco o por la comodidad
del enfermo.
Rotación parcial de opioide o semiswitch.

6. Bases de la rotacion de
opioides
1. Bases empíricas/ observacionales.
2. Hipótesis farmacológicas
-Aspectos farmacodinámicos.
-Aspectos farmacocinéticos.
3. Experiencias clínicas (estudios
observacionales)

7. Bases de la ROP
BASES EMPIRICAS / OBSERVACION
ü Variabilidad individual en la respuesta a los
opioides.
ü Respuesta analgésica determinada por el tipo de
dolor .
ü Variabilidad en la tolerancia de los diferentes
opioides.
ü Asimetría en la tolerancia analgésica y tóxica.
ü Tolerancia cruzada impredecible: tolerancia
cruzada incompleta, con dosis equianalgesicas se
obtiene mas efecto al cambiar el fármaco.

8. Bases de la ROP
BASES FARMACOLOGICAS / FARMACODINAMICAS
 Fracción de ocupación de receptores:
morfina > metadona, fentanilo
 Actividad intrínseca sobre receptores
opioides : polimorfismo genético , sinergia
entre distintos opioides.
 Actuación sobre otros receptores no opioide
( NMDA, NA,…)
 Fenómeno de tolerancia.
 Fenómeno de plasticidad neuronal.

9. Bases de la ROP
BASES FARMACOLOGICAS / FARMACODINAMICAS
• Biodisponibilidad.
• Interacciones farmacológicas ( citocromo
p450).
• Metabolitos activos.

10. Bases de la ROP
OTROS FACTORES: estudios observacionales.
 GLUCOCORTICOIDES Y METAMIZOL
disminuyen necesidad de ROP
 Ancianos, Leucocitosis, Trombocitosis,
antieméticos, IBP, tumores gastrointestinales
bajos y QT reciente, aumentan necesidad de
ROP.
 SITUACION DE ULTIMOS DIAS, disminuye la
eficacia de la ROP.

11. Indicaciones de la ROP
1. Toxicidad secundaria a opioides:
NEUROTOXICIDAD INDUCIDA POR OPIOIDES
(NIO):
.Somnolencia
.Mioclonias
.Alucinaciones
.Delirium
.Convulsiones
.Hiperalgesia
Tto: ROP, Hidratación y neurolépticos.

12. Indicaciones de la ROP
1.TOXICIDAD ASOCIADA A OPIOIDES:NIO: Factores
predisponentes
-Uso de dosis altas y rápida escalada de dosis.
-Tratamiento prolongado.
-Insuficiencia renal.
-Infecciones.
-Otras medicaciones psicoactivas asociadas.
-Edad avanzada.
-Otras causas de delirium: fallo hepático, metastasis
cerebrales, estreñimiento.
-Tratamientos concomitantes como radioterapia,
quimioterapia o adyuvantes.

13. Indicaciones de la ROP
1. Toxicidad asociada a opioides.
-NAUSEAS Y VOMITOS
-ESTREÑIMIENTO (fentanilo y metadona)
-PRURITO
3. Mal control del dolor
-criterios de fallo opioide: somnolencia, NIO, toxicidad
GI (nauseas, vomitos, ileo paralitico), toxidad
dermatológica, insuficiencia respiratoria, edema
pulmonar
5. Alergia a opioides, rara, reaccion local.
6. Motivos económicos.
7. Intolerancia a la via de administración.
8. Deseos del paciente.

14. Contraindicaciones de ROP
 Falta de experiencia (sobre todo con
metadona)
 No se puede realizar seguimiento del
paciente.
 En situación de ultimos dias, poca respuesta
a la ROP.
 A nivel ambulatorio: no existencia de
cuidador, condiciones fisicas, fines de
semana.

15. Protocolo para ROP
1. Valorar el motivo por el cual se realiza la
ROP
2. Evaluación del paciente y situación clinica.
3. Informar al paciente y a la familia.
4. Calculo de la dosis total de opioide inicial
(basal + rescates)
5. Elegir el nuevo opioide en funcion de la
evaluación clinica.
6. Calculo de la dosis equivalente de morfina
oral diaria.

16. Protocolo para ROP
7. Calcular la dosis del nuevo opioide (ratios de
conversion).
8. Reducir entre 25-50% si existe toxicidad o en
paciente frágil.
cambio de via de admon: no reducir si mal
control del dolor.
9. Redondear a la baja.
10. Pautar analgesia de rescate: 10% de la dosis
total diaria. (ó 1/6)

17. Protocolo para la ROP
11. Monitorizacion estrecha del paciente.
12. Escalado de dosis: sumando dosis extras o
aumentar 30-50% de la dosis total diaria.
13. Efectos 2º o mal control de dolor: intensificar
tto efectos secundarios, coadyuvantes, técnicas
analgésicas invasivas, nueva ROP, terapias no
farmacológicas.

18. Ratios de conversión en ROP

19. Caso clinico 1
MORFINA ORAL A OXICODONA ORAL:
Paciente con MST continus 120 mgr/12 hrs + 3 rescates de
sevredol de 40 mgr.
Presenta cuadro de NIO por lo que se decide rotacion de
opioide a oxicodona.
.Dosis total: 240+120= 360 mgr.
.360 mgr morfina--- (1,5:1)-->240 mg oxicodona
.Reduccion 25% : 180 mgr de oxicodona.
.oxicodona 90 cada 12 hrs: oxycontin 80+10
.dosis de rescate : oxynorm sol 10 mgr /ml o cps de 20 mgr
( entre 18-20 mgr)
OXYCONTIN 10,20,40,80
TARGIN 5/2.5,10/5,20/10,40/20(oxicodona/ naloxona)
OXYNORM sol 10 mgr/ ml, cps 5,10,20 mgr

20. Caso clinico 2
MORFINA ORAL A HIDROMORFONA ORAL
Paciente en tto. Con MST continus 120/12 h+ 3
rescates de sevredol de 40 mg.
Presenta cuado de NIO por lo que se decide
rotación de opioide a hidromorfona.
.Dosis total de morfina: 240+120= 360mg
.360mg morfina—(5:1)72mg hidromorfona
.reduccion 25%-30%: 54 mg de hidromorfona
.hidromorfona ( JURNISTA 32+16/24hr)48mg
.rescates: oramorph 40mg, oxynorm 20…
JURNISTA cp 4,8,16,32 mg

21. Caso clinico 3
MORFINA ORAL A FENTANILO TTS
Mujer de 78 años con carcinoma pancreatico, esta en
tratamiento con MST continus 60mgr/12hr,
metoclopramida y laxante.
Se encuentra desorientada, somnolienta y a la
exploracion con mioclonias. No tiene dolor.
.Ante la sospecha de NIO se decide rotación a fentanilo.

22. Calculo de dosis total diaria de morfina: 60mg/12 hr=120mg
.ratio de conversion:10 mg=100 mcg morf oral,
Dosis de morfina X10 y / 24. 120x10=1200/24=50 mcg fentanilo
.reduccion del 25%= 37.5, parche 25+12, se pone a la vez que
se toma la última dosis de morfina de liberación retardada.
.Rescates: morfina lib inmediata : oramorph 10-12 mgr cada 4hs
(ampollas 10mgr o solucion 2mg/ml)
fentanilo oral trasmucoso, sublingual, intranasal: dosis mas baja
e ir titulando.

23. Fentanilo transdérmico:
PARCHES DE FENTANILO 12,25,75,100.
FENTANILO ORAL TRANSMUCOSO (200-1600),
COMP SUBLINGUALES (100,200,300,400,600,800),
TABLETAS BUCALES (100,200,400,600,800), FILM
SOLUBLE BUCAL (200,400,600,800), PECTINA
NASAL (100,400), INTRANASAL 50,100,200)

24. Caso clinico 4
FENTANILO A MORFINA SUBCUTANEA:
Mujer de 74 años con Adenocarcinoma de
pulmón en tto con FENTANILO 100mcg cada
24hrs, utiliza 4 rescates de abstral de 200 mcg
al dia por disnea grado 4. Lleva oxigeno,
prednisona 30 mgr y broncodilatadores inh.
Se plantea cambio a morfina subcutanea en
infusor.

25. .Dosis total de fentanilo: 100x24=2400 + 4x200= 3200
mcg/dia.
.Dosis de morfina oral diaria: 3200/10=320mgr
.Dosis de morfina subcutanea: 320/2=160 mgr
.Reduccion de 25% dosis : 120 mgr de morfina sc.
.Se retira el parche y el primer dia reducimos la dosis
otro 25% (es decir 50% de lo que le corresponde)=
80 mgr de morfina sc. Al dia siguiente evaluar: puede
aumentarse a 120 mgr o dejar los rescates y sumar a
las 24hrs los que usa.
.Calculo de rescates: 10% de 160 mgr : 15-16 mgr de
morfina sc, 30-35 mgr de morfina oral de liberacion
inmediata.
Fentanilo oral transmucosa 200 mcg y titular.

26. Caso clinico 5
FENTANILO A OXICODONA:
Varón de 67 años, diagnosticado de carcinoma de
páncreas metastásico al hígado desde hace 3 meses.
En tto actual con fentanilo 100mcg/h y rescates con
morfina de lib rápida 30 mgr, presenta dolor epigástrico
irradiado a espalda continuo 8/10, con episodios 10/10
que han requerido en las ultimas 24 hrs rescates cada 6
hrs.
Además presenta erupción pruriginosa en la zona de
aplicación del parche y, desde ayer alucinaciones
visuales y alteraciones del comportamiento. A la
exploración destaca la intensa caquexia, y la aparición
de mioclonias en brazos.

27. Caso clinico 5 : (fentanilo a
oxicodona)
.calculo de dosis equianalgésica de fentanilo a
morfina: parche 100x24=2400/10=240 mgr de
morfina oral.
.calculo de dosis total diaria de morfina:
240mgr /24 hrs + 6 dosis de 30 mgr=420 mgr.
. Hacemos reduccion del 25-30% de dosis :315
mgr
.calculo de dosis equianalgesica de morfina a
oxicodona:
315 mgr(ratio 1,5:1)= 210 mgr de oxicodona

28. OXYCONTIN 100 MGR /12HRS (80+20)
.Quitar el parche 12 hrs antes de tomar la primera
dosis de oxycontin.
.pautar rescates:20 mgr de oxynorm/4 hrs (ó 1/6:
30 mgr de oxynorm), 40 mgr de morfina de
liberación inmediata, fentanilo a partir de 200
mcg y titular.

29. Caso clinico 6 (buprenorfina)
Mujer de 75 años diagnosticada de neoplasia
ginecologica diseminada que presenta dolor
EVA 6-10/10 en tto con parche de buprenorfina
35 mcg/ h. Coincidiendo con el aumento de
parche a 52.5 mcg /h, por dolor parcialmente
controlado presenta un deterioro de su estado
general (funcional y cognitivo) que motiva
consulta a UHD para rotación de opioide.

30. Caso clinico 6(buprenorfina)
-A FENTANILO: parche 52.5 = FTN 50, 35 = 25, 70= 75 FTN,
105 (2 de 52.5)=100 FTN.
Rescates de morf lib rapida: 10-15 mgr oral, 5 mgr
morfina sc.
-A MORFINA ORAL: parche de 52.5= FTN 50 = morfina oral
100-120 mgr
Morfina de liberación retardada: 50-60/12 hr
Rescates de morfina oral lib rapida: 10-12 mgr / 4 hrs.

31. -A OXICODONA: morfina oral 50-60 / 12 hr, oxicodona de lib
retardada 25-30 mgr /12
Rescates de oxicodona de lib retardada: 5-6 mgr /4 hrs.
-A HIDROMORFONA: morfina oral 100hidromorfona 20 mgr (ratio
1:5). Jurnista 16 mgr/24 hrs.
Rescates de morfina de lib inmediata 10 mgr/4 hrs u
oxicodona lib inmediata 5 mgr/4 hrs, o morfina subcutanea 5 mgr
/ 4 hrs. Fentanilo oral transmucosa 200mcg
-A TAPENTADOL: morfina oral 100 mgr /dia. (ratio
1:2.5)tapentadol oral 40 mgr/dia. Palexia 25 mgr /12 hrs.
Rescates de morfina oral lib rapida 10 mgr, oxicodona