Sesión impartida en el ciclo de formación continuada en Dermatología para médic@s de Atención Primaria en el departamento de salud de la Ribera, Diciembre de 2018
4. Historia
Hipocrates: “lopoi”, grupo de enfermedades
descamativas
Galeno: “psora”, proceso
descamativo. Probablemente
describía un eccema
Robert Willian: 1809, descripción clara de la
psoriasis
5. Historia
• Ferdinand Ritter von
Hebra
• 1879 separa la psoriasis
de la lepra
• Por desgracia siguen
siendo unos
marginados
6. Ocho de cada diez pacientes con
psoriasis se han sentido discriminados
en algún momento
7. Epidemiología
• Prevalencia España: 2,6%
– 1.200.000 pacientes con psoriasis
• 73% leve o moderada
– 875.000 para Médicos de Familia
• 27% severa
– 325.000 para Dermatólogos
• Cualquier edad, con dos picos de incidencia
– 20-30 años
– 50-60 años
• Igual frecuencia por sexos
– Mujeres más temprana
8. FISIOPATOLOGÍA
• Hiperproliferación de queratinocitos, con “turn over”
aumentado.
• Base genética:
– Relación con varios HLA (HLA-Cw6, HLA B27…)
– Mayor frecuencia en gemelos monocigóticos
• Factores ambientales:
– Infecciones
– Fármacos (litio, antimaláricos, β-bloqueantes, CT sistémicos)
– Traumatismo
– Estrés
– Tabaco, alcohol y obesidad
10. Clínica de la psoriasis
• Formas de presentación:
– Psoriasis crónica en placas
– Psoriasis en gotas
– Psoriasis eritrodérmica
– Psoriasis palmo-plantar pustulosa
– Psoriasis pustulosa generalizada
• Eritema, engrosamiento y descamación
• Pueden coexistir varias formas
11. Clínica de la psoriasis
• No es solo problema estético
– Disminución en la calidad de vida
• Picor
• Dolor
– en caso de sobreinfección
– fisuración en palmas y plantas
– genitales
12. Psoriasis crónica en placas
• Placas bien definidas, eritematosas y descamativas.
• Escamas blanquecinas.
• Habitualmente simétricas.
• Curso crónico, con periodos de mejoría y
empeoramiento… remisiones de hasta 5 años!!!
• Localizaciones: codos, rodillas, cuero cabelludo, lumbo-
sacro, manos y pies… genitales en 45%!!!
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18. Tiña corporis o herpes circinado
• Crecimiento
centrífugo
• Morfología
policiclica.
• Aclaramiento
central
• Descamación,
inflamación y
pústulas en
perifería
27. Dermatitis seborreica
• Escamas amarillentas, aspecto grasiento.
• Margen mal definido.
• Otras areas típicas: glabela, centro facial,
pecho…
• Con frecuencia se asocian las dos
enfermedades.
32. Localizaciones especiales
• Psoriasis crónica en placas con características especiales por su
localización
– Palmo-plantar
• Invalidante
– Psoriasis invertido (pliegues)
• Resistente a tratamientos
• Prurito
• Dolor (fisuraciones)
– Genitales
• Resistente a tratamiento
• Grave problema psicológico y funcional
– Cuero cabelludo
• Resistente a tratamientos
• prurito
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36. Eccema crónico de manos
• Márgenes menos
definidos.
• Relación con ambiente
laboral.
• Mejoría en periodo
vacacional?... No es lo
mismo que estival.
• No suele afectar a pies
ni otras áreas típicas de
psoriasis.
46. Psoriasis guttata
• Niños y adolescentes.
• Faringoamigdalitis previa (50% ASLO aumentados).
• Pápulas y placas eritematosas y descamativas
generalizadas.
• Aparición brusca.
• Evoluciona a brotes con periodos largos de mejoría.
• Puede evolucionar a psoriasis crónica en placas.
59. Psoriasis pustulosa generalizada
• Poco frecuente.
• Desencadenantes: embarazo, retirada rápida de
corticoides, medicaciones (litio), infecciones,
hipocalcemia.
• Habitualmente instauración aguda.
• Cuatro tipos:
– Anular
– Exantemática
– von Zumbusch
– Localizada
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62. Psoriasis ungueal
• Hasta 80% según algunos estudios
• En ocasiones la única afectación visible.
• Puede afectar a la matriz y al lecho ungueal.
– Matriz: pitting ungueal y distrofia
– Lecho: manchas de aceite, hemorragias en astilla,
onicolisis e hiperqueratosis.
• Intensa relación con artropatía psoriasica.
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67. NO TODO SON HONGOS EN LAS UÑAS
• Hongos:
– Raros en las manos,
salvo la perionixis
candidiasica
– No suelen afectar a
varias uñas
– Unilaterales
– No mejoran
espontáneamente
69. ¿ALGO MAS?
• ARTOPATÍA PSORIASICA
– 20% de los pacientes con psoriasis
– 10-15% aparece antes que las lesiones en la piel
– Artritis seronegativa
– Factores de riesgo
• Mujeres
• Psoriasis grave
• Ungueal, cuero cabelludo y intergluteo
• Inicio precoz
70. ARTROPATIA PSORIASICA
• Presentación heterogénea:
– Monoartritis periférica asimétrica:
• forma más frecuente
• Interfalángicas y otras articulaciones
– Artritis interfalángica distal exclusiva:
• Característica pero infrecuente
– Artritis mutilante:
• Poco frecuente pero grave
– Entesitis
– Dactilitis
– Afectación axial
• Espondilitis y sacroileitis
71. ¿Cuando pensar en APs?
• Localizaciones características
• Dolor inflamatorio… aumenta por la noche
• Rigidez matutina… más de 1h
• Dactilitis
• Entesitis
75. ¿Qué es la psoriasis?
• Enfermedad inflamatoria sistémica, con base
genética sobre la que actúan factores
desencadenantes, que tiene su mayor
manifestación a nivel de la piel en forma de
placas eritematosas, infiltradas y
descamativas, pero tiene otras formas de
presentación a nivel cutáneo, articulaciones y
con afectación sistémica que puede repercutir
seriamente sobre la salud y la calidad de vida
del paciente.
76. ¿Como medimos la gravedad de la psoriasis?
• PASI (psoriasis area and severity index)
– Extensión
– Eritema
– Grosor
– Descamación
• BSA (body suface area)
– Porcentaje de piel afecta
• IGA (investigator´s global assessment)
– de 0 a 5 (0 limpio de psoriasis, 1 mínimo, 2 leve, 3
moderada, 4 severa, 5 grave)
• DLQI (dermatology life quality index)
1%
77. ¿Como medimos la gravedad de la
psoriasis?
• Leve: PASI o BSA < 5
• Moderada: PASI o BSA 5-10%
• Grave: PASI o BSA > 10
• En base a la gravedad decidiremos el
tratamiento del paciente.
84. No solo la extensión es suficiente para
medir la gravedad de la psoriasis
• Psoriasis grave:
– PASI > 10
– BSA > 10%
– Areas visibles (manos y cara)
– Problemas funcionales (palmo-plantar y genitales)
– DLQI alto
85. Tratamiento de la psoriasis
• No dar falsas expectativas al paciente
– Explicar evolución
– Incurable…
– Pero podemos mejora su calidad de vida
• Medidas generales:
• Leve: tópicos
• Moderada: tópicos vs sistémicos
• Grave: sistémicos
86. TRATAMIENTO TOPICO DE LA PSORIASIS
• Psoriasis leve.
• Moderado, con poco impacto en la calidad de
vida del paciente.
• Severo, si contraindicaciones a tratamiento
sistémico o por deseo del paciente.
• Mayor problema:
– cumplimiento terapéutico.
87.
88. CORTICOIDES TOPICOS
• Gold standard en el tratamiento tópico
• Importante la galénica
– Hiperqueratosis: cremas o pomadas
– Cuero cabelludo: soluciones, geles o champús
¡¡¡NO SIRVEN LOS CHAMPUS DE KETOCONAZOL!!!
– Areas extensas: emulsiones
• CT moderada o potentes
– Metilprednisolona aceponato 0,1%
– Mometasona 0,1%
– Betametasona 0,5%
– Clobetasol 0,05%
91. ASOCIACIONES CT + VIT D3
• Betametasona + calcipotriol
• Pomada
• Gel
¡¡¡Con distinto excipiente se
consigue mayor biodisponibilidad
del medicamento!!!
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93. TRATAMIENTO SISTEMICO
• Psoriasis moderado o grave.
• Mayor efectividad.
• Más efectos secundarios.
• No modifican la naturaleza de la enfermedad.
• Doctor, me ha cambiado la vida
95. FOTOTERAPIA
• Efecto antinflamatorio, sobre linfocitos Th1
• PUVA = psoraleno + UVA
– Mayor efectividad
– Placas gruesas
• UVB/BE
– no precisa medicación
• Alta efectividad… 80%
• Pocos efectos secundarios
• Precisa tiempo
¡¡También sirve
tomar el sol en la
playa!!
96. ACITRETINO
• Retinoide, derivados vit. A
• Diferenciación celular de queratinocitos
• Eficacia moderada
• Psoriasis palmo-plantar, eritrodermia y psoriasis
pustulosa
• Teratogenicidad (2 años de prevención de
embarazo)
• Sequedad cutánea, dislipemia, toxicidad hepática
97. FUMARATOS
• Dimetilfumarato
• Reciente introducción en España
• Mas inmunomodulador que inmunosupresor
• Eficacia moderada
• Alteraciones gastrointestinales
• Leu/linfopenia
98. CICLOSPORINA
• Inhibidor de la calcineurina.
• Actúa sobre linfocitos T, efecto inmunosupresor.
• Rapidez de acción.
• Alta eficacia
• Toxicidad renal,
• HTA, dislipemia, hipertricosis hiperplasia
gingival…
99. METOTREXATO
• Antifolato
• Efecto inmunosupresor sobre linfocitos T
• El más usado por seguridad/beneficio
• 50% alcanzan mejoría del 75%
• Toxicidad hepática
• Anemia aplásica
• Gastrointestinales, ulceras orales, cuadro
pseudogripal…
100. Apremilast
• Moléculas pequeñas
• Inhibidor PDE4
• Mas inmunomodulador que inmusupresor
• Eficacia moderada-alta, muy útil en psoriasis
moderada
• Buen perfil de seguridad: gastrointestinales
• No precisa monitorización
101. Y llegó la revolución….
• Biológicos:
– Anticuerpos
monoclonales que
actúan sobre dianas +/-
específicas en la
fisiopatología de la
psoriasis.
– Anti-TNF
– Anti-IL:
• IL-17
• IL-23
• Alta efectividad: 75-90%
• Menos efectos secundarios
Alto coste económico: 12.000€/año
102. INDICACION DE BIOLOGICOS
• Psoriasis moderada a grave con fallo a
tratamientos sistémicos clásicos (fototerapia,
ciclosporina y MTX) o contraindicación a estos
tratamientos
• Elección individualizada:
– Antecedentes personales
– Comorbilidades
– Circunstancias personales
103. Anti-TNF
• Infliximab:
– Intravenoso
– Alta efectividad
– Perdida de eficacia temprana
• Etanercept:
– Subcutáneo
– El menos eficaz
– El más seguro
• Adalimumab:
– Subcutáneo
– Alta efectividad
– Múltiples indicaciones
• Efectos secundarios
– Infecciones leves y graves
– Reactivación de TBC
• Contraindicaciones
– Neoplasia 5 años
– Insuficiencia cardiaca severa
– Infección activa
– Hepatitis B
• Estudio previo:
– Mantoux/IGRA
– Rx tórax
– Analítica general, marcadores
hepatitis, VIH, ANA
– Revisión de calendario vacunal
105. CONCLUSIONES
• La psoriasis afecta seriamente a la calidad de
vida de los pacientes.
• Podemos detectar comorbilidades y mejorar la
salud y esperanza de vida de nuestros
pacientes.
• Podemos ofrecer tratamientos altamente
eficaces que mejoren la calidad de vida de
nuestros pacientes.
– Paradoja de la psoriasis grave
