1.
PSORIASIS
Dr. Juan Ignacio Marí Ruiz
Hospital Universitario La Ribera

2.
¿Qué es la psoriasis?

3.
Historia

4.
Historia
Hipocrates: “lopoi”, grupo de enfermedades
descamativas
Galeno: “psora”, proceso
descamativo. Probablemente
describía un eccema
Robert Willian: 1809, descripción clara de la
psoriasis

5.
Historia
• Ferdinand Ritter von
Hebra
• 1879 separa la psoriasis
de la lepra
• Por desgracia siguen
siendo unos
marginados

6.
Ocho de cada diez pacientes con
psoriasis se han sentido discriminados
en algún momento

7.
Epidemiología
• Prevalencia España: 2,6%
– 1.200.000 pacientes con psoriasis
• 73% leve o moderada
– 875.000 para Médicos de Familia
• 27% severa
– 325.000 para Dermatólogos
• Cualquier edad, con dos picos de incidencia
– 20-30 años
– 50-60 años
• Igual frecuencia por sexos
– Mujeres más temprana

8.
FISIOPATOLOGÍA
• Hiperproliferación de queratinocitos, con “turn over”
aumentado.
• Base genética:
– Relación con varios HLA (HLA-Cw6, HLA B27…)
– Mayor frecuencia en gemelos monocigóticos
• Factores ambientales:
– Infecciones
– Fármacos (litio, antimaláricos, β-bloqueantes, CT sistémicos)
– Traumatismo
– Estrés
– Tabaco, alcohol y obesidad

9.
FISIOPATOLOGIA DE LA PSORIASIS

10.
Clínica de la psoriasis
• Formas de presentación:
– Psoriasis crónica en placas
– Psoriasis en gotas
– Psoriasis eritrodérmica
– Psoriasis palmo-plantar pustulosa
– Psoriasis pustulosa generalizada
• Eritema, engrosamiento y descamación
• Pueden coexistir varias formas

11.
Clínica de la psoriasis
• No es solo problema estético
– Disminución en la calidad de vida
• Picor
• Dolor
– en caso de sobreinfección
– fisuración en palmas y plantas
– genitales

12.
Psoriasis crónica en placas
• Placas bien definidas, eritematosas y descamativas.
• Escamas blanquecinas.
• Habitualmente simétricas.
• Curso crónico, con periodos de mejoría y
empeoramiento… remisiones de hasta 5 años!!!
• Localizaciones: codos, rodillas, cuero cabelludo, lumbo-
sacro, manos y pies… genitales en 45%!!!

13.
Tiña corporis o herpes circinado
• Crecimiento
centrífugo
• Morfología
policiclica.
• Aclaramiento
central
• Descamación,
inflamación y
pústulas en
perifería

14.
Pitiriasis rubra pilar

15.
ESCAMAS PLATEADAS

16.
PRURITO

17.
Dermatitis seborreica
• Escamas amarillentas, aspecto grasiento.
• Margen mal definido.
• Otras areas típicas: glabela, centro facial,
pecho…
• Con frecuencia se asocian las dos
enfermedades.

18.
Tiña… morfología policiclica

19.
Anillo de Woronoff
Despigmentación alrededor de las placas (fase
de curación)

20.
Fenómeno de Köebner o isomórfico
Reproducción de las lesiones en zonas traumatizadas

21.
Fenómeno de Köebner

22.
Localizaciones especiales
• Psoriasis crónica en placas con características especiales por su
localización
– Palmo-plantar
• Invalidante
– Psoriasis invertido (pliegues)
• Resistente a tratamientos
• Prurito
• Dolor (fisuraciones)
– Genitales
• Resistente a tratamiento
• Grave problema psicológico y funcional
– Cuero cabelludo
• Resistente a tratamientos
• prurito

23.
Eccema crónico de manos
• Márgenes menos
definidos.
• Relación con ambiente
laboral.
• Mejoría en periodo
vacacional?... No es lo
mismo que estival.
• No suele afectar a pies
ni otras áreas típicas de
psoriasis.

24.
Intértrigo candidiasico
• Margen
impreciso
• Pápulas y
pústulas en
periferia
(lesiones
satélite)

25.
Tiña cruris o inguinal
• Crecimiento
centrífugo
• Aclaramiento
central
• Descamación,
inflamación y
pústulas en
perifería

26.
¡¡¡NO TODA MANCHA ROJA EN EL
GLANDE SON HONGOS!!!

27.
Balanitis candidiasica
• Pápulas
• Erosiones 1-2mm
• Pústulas
• Agregados blanquecino

28.
Peor aun…

29.
Psoriasis guttata
• Niños y adolescentes.
• Faringoamigdalitis previa (50% ASLO aumentados).
• Pápulas y placas eritematosas y descamativas
generalizadas.
• Aparición brusca.
• Evoluciona a brotes con periodos largos de mejoría.
• Puede evolucionar a psoriasis crónica en placas.

30.
Pitiriasis rosada

31.
Roseola sifilítica
• Fiebre
• Adenopatías

32.
Psoriasis eritrodérmica
• Eritema difuso (>80%) y descamación.
• Gradual o agudo.
• Difícil diagnostico diferencial:
– Placas de psoriasis previas
– Afectación ungueal
– Respeta área centrofacial

33.
Psoriasis pustulosa palmo-plantar
• Pústulas (estériles) en palmas y plantas y
máculas amarillo-marronáceas.
• Curso crónico.
• Tabaquismo

34.
Eccema dishidrótico

35.
Psoriasis pustulosa generalizada
• Poco frecuente.
• Desencadenantes: embarazo, retirada rápida de
corticoides, medicaciones (litio), infecciones,
hipocalcemia.
• Habitualmente instauración aguda.
• Cuatro tipos:
– Anular
– Exantemática
– von Zumbusch
– Localizada

36.
Psoriasis ungueal
• Hasta 80% según algunos estudios
• En ocasiones la única afectación visible.
• Puede afectar a la matriz y al lecho ungueal.
– Matriz: pitting ungueal y distrofia
– Lecho: manchas de aceite, hemorragias en astilla,
onicolisis e hiperqueratosis.
• Intensa relación con artropatía psoriasica.

37.
NO TODO SON HONGOS EN LAS UÑAS
• Hongos:
– Raros en las manos,
salvo la perionixis
candidiasica
– No suelen afectar a
varias uñas
– Unilaterales
– No mejoran
espontáneamente

38.
Onicomicosis

39.
¿ALGO MAS?
• ARTOPATÍA PSORIASICA
– 20% de los pacientes con psoriasis
– 10-15% aparece antes que las lesiones en la piel
– Artritis seronegativa
– Factores de riesgo
• Mujeres
• Psoriasis grave
• Ungueal, cuero cabelludo y intergluteo
• Inicio precoz

40.
ARTROPATIA PSORIASICA
• Presentación heterogénea:
– Monoartritis periférica asimétrica:
• forma más frecuente
• Interfalángicas y otras articulaciones
– Artritis interfalángica distal exclusiva:
• Característica pero infrecuente
– Artritis mutilante:
• Poco frecuente pero grave
– Entesitis
– Dactilitis
– Afectación axial
• Espondilitis y sacroileitis

41.
¿Cuando pensar en APs?
• Localizaciones características
• Dolor inflamatorio… aumenta por la noche
• Rigidez matutina… más de 1h
• Dactilitis
• Entesitis

42.
ARTROPATIA
PSORIASICA
ENFERMEDAD
CARDIOVSCULARHIGADO
GRASO NO
ALCOHOLICO
ENFERMEDAD
MENTAL,
DEPRESION
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
INTESTINAL
SINDROME
METABOLICO

43.
Esperanza de vida disminuida en 4 años

44.
¿Qué es la psoriasis?

45.
¿Qué es la psoriasis?
• Enfermedad inflamatoria sistémica, con base
genética sobre la que actúan factores
desencadenantes, que tiene su mayor
manifestación a nivel de la piel en forma de
placas eritematosas, infiltradas y
descamativas, pero tiene otras formas de
presentación a nivel cutáneo, articulaciones y
con afectación sistémica que puede repercutir
seriamente sobre la salud y la calidad de vida
del paciente.

46.
¿Como medimos la gravedad de la psoriasis?
• PASI (psoriasis area and severity index)
– Extensión
– Eritema
– Grosor
– Descamación
• BSA (body suface area)
– Porcentaje de piel afecta
• IGA (investigator´s global assessment)
– de 0 a 5 (0 limpio de psoriasis, 1 mínimo, 2 leve, 3
moderada, 4 severa, 5 grave)
• DLQI (dermatology life quality index)
1%

47.
¿Como medimos la gravedad de la
psoriasis?
• Leve: PASI o BSA < 5
• Moderada: PASI o BSA 5-10%
• Grave: PASI o BSA > 10
• En base a la gravedad decidiremos el
tratamiento del paciente.

48.
PASI 16
BSA 15%
IGA 4

49.
¿Qué gravedad tiene este paciente?

50.
Dermatomiositis

51.
¿Qué gravedad tiene este paciente?

52.
No solo la extensión es suficiente para
medir la gravedad de la psoriasis
• Psoriasis grave:
– PASI > 10
– BSA > 10%
– Areas visibles (manos y cara)
– Problemas funcionales (palmo-plantar y genitales)
– DLQI alto

53.
Tratamiento de la psoriasis
• No dar falsas expectativas al paciente
– Explicar evolución
– Incurable…
– Pero podemos mejora su calidad de vida
• Medidas generales:
• Leve: tópicos
• Moderada: tópicos vs sistémicos
• Grave: sistémicos

54.
TRATAMIENTO TOPICO DE LA PSORIASIS
• Psoriasis leve.
• Moderado, con poco impacto en la calidad de
vida del paciente.
• Severo, si contraindicaciones a tratamiento
sistémico o por deseo del paciente.
• Mayor problema:
– cumplimiento terapéutico.

55.
CORTICOIDES TOPICOS
• Gold standard en el tratamiento tópico
• Importante la galénica
– Hiperqueratosis: cremas o pomadas
– Cuero cabelludo: soluciones, geles o champús
¡¡¡NO SIRVEN LOS CHAMPUS DE KETOCONAZOL!!!
– Areas extensas: emulsiones
• CT moderada o potentes
– Metilprednisolona aceponato 0,1%
– Mometasona 0,1%
– Betametasona 0,5%
– Clobetasol 0,05%

56.
DERIVADOS VITAMINA D3
• Inhiben proliferación epidérmica.
• Inducen diferenciación queratinocítica normal.
• Baja toxicidad.
• Menor eficacia.
• Calcipotriol, calcitriol y calciportriol

57.
ASOCIACIONES CT + VIT D3
• Betametasona + calcipotriol
• Pomada
• Gel
¡¡¡Con distinto excipiente se
consigue mayor biodisponibilidad
del medicamento!!!

58.
TRATAMIENTO SISTEMICO
• Psoriasis moderado o grave.
• Mayor efectividad.
• Más efectos secundarios.
• No modifican la naturaleza de la enfermedad.
• Doctor, me ha cambiado la vida

59.
TRATAMIENTO SISTÉMICO
• Fototerapia
– PUVA
– UVB/BE
• Clásicos
– Inmunosupresores:
• Metotrexato
• Ciclosporina
– Acitretino
– Metil fumarato
• Diana específica
– Moléculas pequeñas: apremilast
– Biológicos: antiTNF y antiIL

60.
FOTOTERAPIA
• Efecto antinflamatorio, sobre linfocitos Th1
• PUVA = psoraleno + UVA
– Mayor efectividad
– Placas gruesas
• UVB/BE
– no precisa medicación
• Alta efectividad… 80%
• Pocos efectos secundarios
• Precisa tiempo
¡¡También sirve
tomar el sol en la
playa!!

61.
ACITRETINO
• Retinoide, derivados vit. A
• Diferenciación celular de queratinocitos
• Eficacia moderada
• Psoriasis palmo-plantar, eritrodermia y psoriasis
pustulosa
• Teratogenicidad (2 años de prevención de
embarazo)
• Sequedad cutánea, dislipemia, toxicidad hepática

62.
FUMARATOS
• Dimetilfumarato
• Reciente introducción en España
• Mas inmunomodulador que inmunosupresor
• Eficacia moderada
• Alteraciones gastrointestinales
• Leu/linfopenia

63.
CICLOSPORINA
• Inhibidor de la calcineurina.
• Actúa sobre linfocitos T, efecto inmunosupresor.
• Rapidez de acción.
• Alta eficacia
• Toxicidad renal,
• HTA, dislipemia, hipertricosis hiperplasia
gingival…

64.
METOTREXATO
• Antifolato
• Efecto inmunosupresor sobre linfocitos T
• El más usado por seguridad/beneficio
• 50% alcanzan mejoría del 75%
• Toxicidad hepática
• Anemia aplásica
• Gastrointestinales, ulceras orales, cuadro
pseudogripal…

65.
Apremilast
• Moléculas pequeñas
• Inhibidor PDE4
• Mas inmunomodulador que inmusupresor
• Eficacia moderada-alta, muy útil en psoriasis
moderada
• Buen perfil de seguridad: gastrointestinales
• No precisa monitorización

66.
Y llegó la revolución….
• Biológicos:
– Anticuerpos
monoclonales que
actúan sobre dianas +/-
específicas en la
fisiopatología de la
psoriasis.
– Anti-TNF
– Anti-IL:
• IL-17
• IL-23
• Alta efectividad: 75-90%
• Menos efectos secundarios
Alto coste económico: 12.000€/año

67.
INDICACION DE BIOLOGICOS
• Psoriasis moderada a grave con fallo a
tratamientos sistémicos clásicos (fototerapia,
ciclosporina y MTX) o contraindicación a estos
tratamientos
• Elección individualizada:
– Antecedentes personales
– Comorbilidades
– Circunstancias personales

68.
Anti-TNF
• Infliximab:
– Intravenoso
– Alta efectividad
– Perdida de eficacia temprana
• Etanercept:
– Subcutáneo
– El menos eficaz
– El más seguro
• Adalimumab:
– Subcutáneo
– Alta efectividad
– Múltiples indicaciones
• Efectos secundarios
– Infecciones leves y graves
– Reactivación de TBC
• Contraindicaciones
– Neoplasia 5 años
– Insuficiencia cardiaca severa
– Infección activa
– Hepatitis B
• Estudio previo:
– Mantoux/IGRA
– Rx tórax
– Analítica general, marcadores
hepatitis, VIH, ANA
– Revisión de calendario vacunal

69.
Anti-IL
Anti-IL 12-23
• Ustekinumab:
– Subcutáneo
– Comodidad posológica (3
meses)
– Alta efectividad
– Pocos efectos secundarios
Anti-IL 17
• Secukinumab
• Ixekizumab
• Brodalumab
– Subcutáneos
– Los más eficaces (90-100%)
– Pocos efecto secundarios:
• Candidiasis
• ¿EII?Anti-IL 23
Guselkumab
Tildrakizumab
Risankizumab

70.
CONCLUSIONES
• La psoriasis afecta seriamente a la calidad de
vida de los pacientes.
• Podemos detectar comorbilidades y mejorar la
salud y esperanza de vida de nuestros
pacientes.
• Podemos ofrecer tratamientos altamente
eficaces que mejoren la calidad de vida de
nuestros pacientes.
– Paradoja de la psoriasis grave

71.
Juan Ignacio Marí Ruiz
mari_jua@gva.es