Medical Claim Form

1. Form ID 61601002
MEDICAL CLAIMS SUBMISSION CHECKLIST
SENARAI TUNTUTAN PERUBATAN
Participant / Person Covered :
Peserta /Orang Dilindungi :
Agent Name/ Code :
Nama Ejen / Kod :
Document required
Please tick if enclosed
Dokumen yang diperlukan /
sila tandakan jika dilampirkan
Claim Form
Borang Tuntutan
Medical Report
Laporan Perubatan *(EAT only /EAT sahaja)
*(photocopy/ salinan
pendua)
Lab Investigation Result
Hasil Keputusan Makmal
List of receipt submitted (paste
on an A4 paper according to
receipt date)
Senarai resit yang dilampirkan
(Ditampal di atas kertas A4
mengikut susunan tarikh resit)
Itemised Bills
Bil-bil Terperinci
Original Receipts
Resit-resit asal
Other documents (eg. memo) /
Dokumen-dokumen lain (eg. memo)
Counter collection at HQ
Pengambilan di kaunter HQ
PIC/Staff Acknowledgement : _______________________________
Pihak kakitangan bertanggungjawab
Date :________________
Tarikh
Name of PIC/Staff : _______________________________
Nama pihak kakitangan bertanggungjawab
Receipt Date/ Tarikh Resit Receipt Number/ No. Resit Receipt Amount/ Jumlah Resit
Total /Jumlah
Agency Office :
Pejabat Agensi :
Certificate Number :
Nombor Sijil :
Date Submitted :
Tarikh Dokumen diserahkan :
Telephone No. :
No. Telefon :
TYPE OF CLAIM / JENIS TUNTUTAN
MAJOR MEDICAL
COVER
MEDICAL COVER/
HOSPITAL BENEFIT
PRE &POST
HOSPITALISATION
/EAT
All claim cheque will be sent to or collected by either the servicing agent or participant. In the event the servicing agent is
terminated, the cheque will be sent to the Agency Manager. / Cek pembayaran akan dihantar atau diambil sama ada oleh ejen
atau peserta Takaful. Sekiranya ejen telah ditamatkan, cek pembayaran akan dikirimkan kepada Pengurus Agensi.
All claim forms must be duly completed and submitted together with required documents to avoid delay in claims
processing. / Semua borang tuntutan perlu lengkap dan dihantar bersama dengan dokumen yang diperlukan untuk
mengelakan kelewatan dalam pemprosesan.
All document must be checked by Branch PIC/Staff prior to submission. / Semua dokumen perlu disemak oleh kakitangan
cawangan /pihak yang bertanggungjawab sebelum penyerahan.
Subsequent bills/ receipts must be submitted with a fresh Claim form and Claim Checklist./ Bil/resit seterusnya mesti
dihantar bersama Borang Tuntutan dan Borang Senarai Tuntutan Perubatan yang baru.
Sent to Branch PIC /Agent
Dihantar kepada PIC / Ejen

2. Prudential BSN Takaful Berhad (740651)
Level 8A, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail,
50250 Kuala Lumpur. P.O.Box 10073, 50704, Kuala Lumpur
Customer Service Hotline: 603-2053 7188 Fax-2072 6188 E-mail: customer@prubsn.com.my
Poin ts to Note
Emergency and Accidental Treatment (EAT)
1. First consultation within 48 hours from date of accident
2. Follow up within 30 days from date of first consultation
3. Medical report will be waived for first consultation bill which is below RM 500.00. Attending Doctor to endorse date
and time of accident, nature of accident and treatment given on the original bill.
Pre Hospitalisation
1. 30 days prior to date of hospitalisation
2. Attached copy of referral letter where applicable (eg. treatment with different clinic)
Post Hospitalisation
1. Within 90 days from date of discharge
2. Follow up with the admitting/treating doctor
3. If follow up with other doctor : required endorsement / letter to confirm nature of treatment (Restricted to admissions at
hospital in other states / countries) and supporting letters with explanation from certificate owner
Overseas Treatment
1. No benefit is payable if certificate owner resides outside of Malaysia for > 90 days per trip
2. A copy of passport indicating entry and exit date
3. Detailed breakdown for each item in the bill
Claim for excess amount not covered by employer/ other takaful operators or insurers
1. Certificate owner may claim excess amounts not paid/ not covered by employer/ other takaful operators or insurers
2. This is subject to the certificate terms
3. Certificate owner need to submit the following for claim processing
a. Letter from employer / other takaful operators or insurers indicating the amount settled
b. Certificate true copy of bills from employer/ other takaful operators or insurers
c. Certificate true copy of medical report from employer/ other takaful operators or insurers
d. Original PruBSN Claim Form
Perkara Yang Perlu Diambil Perhatian :
Rawatan Kemalangan dan Kecemasan (EAT)
1. Rawatan pertama adalah dalam tempoh 48 jam daripada tarikh kemalangan
2. Rawatan lanjutan dalam tempoh 30 hari daripada tarikh rawatan pertama
3. Laporan perubatan akan dikecualikan sekiranya jumlah rawatan pertama di bawah RM 500.00 tetapi pengesahan
daripada doktor berkenaan tarikh dan masa kemalangan, keadaan dan jenis perawatan yang diberikan
perlu dicatatkan di atas salinan bil/ resit asal
Pra Hospital
1. 30 hari sebelum tarikh masuk hospital
2. Dilampirkan salinan surat rujukan jika berkenaan (cth. rawatan daripada klinik yang berbeza)
Post Hospital
1. Rawatan antara 90 hari daripada tarikh keluar hospital
2. Rawatan lanjutan oleh pegawai perubatan yang sama
3. Sekiranya rawatan lanjutan oleh pegawai perubatan yang berlainan : pengesahan / surat akuan diperlukan untuk
mengesahkan jenis rawatan (Syarat diketatkan kepada hospital di luar negeri/Negara) dan dilampirkan surat
penerangan daripada Pemilik Sijil.
Perawatan Luar Negara
1. Tiada sebarang perlindungan sekiranya orang dilindungi berada di luar negara melebihi 90 hari bagi setiap perjalanan
2. Satu salinan pasport untuk mengesahkan tarikh keluar dan kembali ke Malaysia
3. Disertakan data / maklumat terperinci bagi setiap item pada bil
Tuntutan lebihan baki yang tidak dibayar oleh majikan / pengendali takaful atau syarikat insurans lain
1. Pemilik sijil boleh menuntut bayaran jumlah lebihan yang tidak dibayar oleh majikan/ pengendali takaful atau syarikat
insurans lain
2. Situasi ini bergantung kepada syarat-syarat sijil
3. Pemilik sijil perlu menghantar perkara-perkara yang disebut di bawah untuk pemprosesan tuntutan : -
a. Surat daripada majikan/ pengendali takaful atau syarikat insurans lain dengan menyatakan perkara dan jumlah
yang di bayar
b. Salinan pendua bil terperinci yang disahkan oleh majikan / pengendali takaful atau syarikat insurans lain
c. Salinan pendua laporan perubatan yang disahkan oleh majikan / pengendali takaful atau syarikat insurans lain
d. Salinan asal borang tuntutan PruBSN.