1. Neumonía Adquirida en la
Comunidad
Dr. Diomedes Cerrud
M.R. MEDICINA INTERNA
OCTUBRE, 2012

2. NAC
Definición
• La neumonía adquirida en la comunidad
(NAC) es la inflamación del parénquima
pulmonar causada por un agente
infeccioso adquirido fuera del ambiente
hospitalario y caracterizada por tos,
fiebre y signos de consolidación al
examen físico.

3. NAC
• Las manifestaciones clínicas se iniciarán en el
ambiente extra-hospitalario.
• En las primeras 48-72 h del ingreso
hospitalario.
• Después de 90 días del egreso hospitalario.

4. NAC
• Epidemiologia
Tasa global de 5.16-6.11 casos/1000 personas por año
Variación estacional con más casos en los meses de
invierno
Existen reportes que demuestran que la neumonía
adquirida en la comunidad, en combinación con la
influenza, representa la séptima causa de mortalidad,
con una letalidad ajustada para la edad de 21.8 por
cada100 000 pacientes.
60.000 muertes en USA

5. NAC
• Patogénesis:
Defecto en las defensas del hospedero
Exposición a microorganismos particularmente
virulentos
Una inoculación abundante
Microaspiración, diseminación hematógena,
diseminación directa y macroaspiración

6. FISIOPATOLOGÍA
MECANISMOS
Mycoplama
pneumonia:
• produce factor ciliostático
Inhalación de Partículas infecciosas
Aspiración Gástrica u Orofaríngea
• puede cortar los cilios
Vía Hematógena
Virus Influenza:
• reduce la velocidad del
moco traqueal
Streptococcus p.
y Neisseria
meningitidis:
• producen proteasas que
dividen la IgA secretora
Mycobacterium,
Nocardia y
Legionella
• son resistentes a la actividad
fagocítica
Invasión desde infección contigua
Inoculación directa
FRECUENCIA
Clamydophila
pneumonia:
Reactivación
Factores del Hospedador
6
Community-Acquired Pneumonia, Cleveland Clinic: Center of Continuing Education; Steven Schmitt, M.D. 2011

7. NAC
Factores del hospedero:
Uremia
Alteración de la conciencia
Malnutrición
Tabaquismo
Consumo de alcohol
Hipoxemia
Acidosis
Agentes inmunosupresores
Obstrucción mecánica de los
bronquios
Edad avanzada
Fibrosis quística
Inhalación de tóxicos
EPOC
Edema pulmonar
HIV
© 2012 UpToDate, Topic 6990 Version 13.0

8. Factores de riesgo para el desarrollo
de NAC
Edad mayor de 65
años
Insuficiencia renal
crónica
Enfermedad
pulmonar
obstructiva crónica
Enfermedad
cerebrovascular
Inmunodepresión
Terapia antibiótica
reciente
(resistencia a los
antibióticos)
Asma

9. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S43

11. Evaluación Clínica
Historia Clínica
Pruebas
microbiológicas
(opcional)
Examen Físico
Rayos X de
Tórax

12. EPIDEMIOLOGÍA
Community-Acquired Pneumonia, Cleveland Clinic: Center of Continuing Education; Steven Schmitt, M.D.
2011
12

13. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Fiebre
• Escalofríos
• Tos
seca/productiva
• Dolor pleurítico
• Sensación de
Falta de aire
• Taquipnea
• Matidez a la
percusión
• Pectoriloquia
• Crépitos
• Frote Pleural
HARRISON. Principios de Medicina Interna, 16ª. Edición, Vol. II; Kasper, Braunwald, Fauci et. Al. Cap 239: 1692.
13

15. Evaluación Radiográfica
• Gold standard para el diagnóstico de
neumonía: presencia de un infiltrado en la Rx
de tórax, cuando la clínica y las características
microbiológicas soporten este diagnóstico
• Rx de tórax siempre que se sospeche
neumonía
• Los hallazgos pueden incluir: consolidación
lobar, infiltrados instersticiales y/o
cavitaciones

16. Tomar Rx en pacientes con:
•Fiebre > 38 C
•Taquicardia >100 lpm
•Taquipnea >20 cpm
•RsRs disminuidos
•Crépitos
•Ausencia de Asma
Adapted from Ebell MH. Predicting pneumonia in adults with
respiratory illness. Am Fam Physician. 2007;76(4):562.
16

18. Diagnóstico microbiológico
• Guías IDSA/ATS 2007:
– En pacientes ambulatorios son opcionales
– Pacientes hospitalizados con indicaciones
específicas: Hemocultivos, Gram de esputo u otras
pruebas, opcional en aquellos sin neumonía
severa
– Neumonía severa que requieren UCI:
hemocultivos, antígeno urinario, cultivo de esputo

19. INDICACIONES CLÍNICAS PARA
ESTUDIOS MÁS ESPECIALIZADOS

20. Hemocultivos previos al inicio
del tratamiento antibiótico
• Positivos en 7-16% de pctes. Hospitalizados
• 2/3 positivos son por S. pneumonia
• Importancia:
– Cuando son positivos establecen el diagnóstico
micronilógico
– Es la única prueba hecha y es la mayor fuente de
datos microbiológicos
– Los aislamientos identificados sirven como una
importante fuente para trazar patrones de resistencia

21. Esputo
• Frotis Gram y cultivos
• IDSA/ATS 2007:
Pctes admitidos a UCI
Falla de terapia antibiótica
Lesiones cavitarias
Abuso activo de alcohol
Hospedero inmunocomprometido
Enfermedad pulmonar obstructiva o estructural
severa
Efusión pleural

22. Estandares para Control de Calidad del
Esputo para Cultivo y Gram
El especimen debe ser de una tos profunda previo a inicio
de antibióticos
Cultivos deben ser desarrollados rápidamente después
de colectada, preferiblemente en 2 horas. Mantener a
4°C si se va a retrasar de 2-24 horas
“Buena muestra” es una con polimorfonucleares pero
bajo o ausente células escamosas. Menos de 25 células
espumosas por campo de bajo poder

23. Tinción de Gram y cultivo de esputo
• La sensibilidad comparada a cultivo varia de
15 a 100% en pacientes con neumonía y
presencia de neumococo en sangre.
Especificidad de 11 a 100%
• El patógeno debería estar presente en
moderadas a grandes cantidades
• Los antibióticos pueden alterar el resultado de
cualquier cultivo de secreción respiratoria
subsecuente

24. Antígeno Urinario
• Método alternativo o complementario para
detectar S. pneumoniae y Legionella
Ventajas:
Desventajas:
• más sensible y específico que Gram y
cultivos
• Disponibles en 30-40% en quienes no
pueden proveer un esputo
espectorado
• Los resultados son inmediatos
• Retiene validez aún después de
iniciado el antibiótico
• Puede ser hecho en la oficina o sala de
emergencias
• La sensibilidad y especificidad puede ser
menor en pctes sin bacteremia
• No provee sensibilidad a los antibióticos
• Requiere de un técnico a pesar de su
simplicidad

25. Reacción en Cadena de la Polimeraza
• Puede mejorar la precisión del diagnóstico
microbiológico
• Una limitación es que el especimen es
contaminado con flora de la vía aerea
• Otra desventaja es que requiere un
laboratorio y técnicos de laboratorios
• No son aprobados por FDA

26. Procalcitonina y Proteína C Reactiva
• Son usados para tratar de distinguir entre las
causas bacterianas y no bacterianas de
pneumonía
• Procalcitonina es un péptido precursor de
calcitonina que es liberado por las células
parenquimatosas en respuesta a toxinas
bacterianas
• PCR ha mostrado mayor limitaciones.

27. EVALUACIÓN
CURB-65
PSI
• Manejo intra/extrahosp
• Gravedad de Enfermedad
• Mortalidad
• Mortalidad
SCAP
SMARTCOP
• Manejo en la Unidad de
Cuidado Intensivo
• Necesidad de
Vasopresores/Ventilación
Mecánica
• NO SE UTILIZA PARA MANEJO
INTRA O EXTRAHOSPITALARIO
27

29. NAC que ingresa en el hospital
• Dos hemocultivos antes del inicio del antibiótico
para aerobios y anaerobios
• Antígenos urinarios de S. pneumoniae y
Legionellade estar disponibles.
• Si derrame pleural, Gram, cultivo para aerobios y
anaerobios del líquido pleural.
• Si sospecha clínica de tuberculosis, tinción de
Ziehl y cultivo para micobacterias en esputo.

30. Pneumonia Severity Index

31. Pneumonia Severity Index

32. Severe Community Acquired Pneumonia (SCAP) score
Criterios Mayores
Puntuación
pH arterial < 7.30
13 puntos
Presión Sistólica < 90 mmHg
Criterios Menores
11 puntos
Puntuación
Fr > 30 resp/minuto
9 puntos
Indice de Kirby < 250 mmHg
6 puntos
BUN sanguineo > 30 mg/dL (10.7 mmol/L)
5 puntos
Alteración del estado mental
5 puntos
Edad ≥ 80 años
5 puntos
Inflitrado multilobar o bilateral en Rx
5 puntos
Puntos
Clase
Riesgo
0-9
0-1
bajo
10-19
2
intermedio
>20
3-4
alto
Admitir al Hospital: 1 criterio
mayor o 2 menores

33. SMARTCOP
33

36. TRATAMIENTO
AMBULATORIO:
1.1 PREVIAMENTE SANO
1.2 PRESENCIA DE COMORBILIDADES
 ENFERMEDADES CRÓNICAS: CORAZÓN, PULMÓN,
HÍGADO O RIÑÓN
 DIABETES MELLITUS
 ALCOHOLISMO
 MALIGNIDAD
 ASPLENIA
 INMUNOSUPRESIÓN O DROGAS INMUNOSUPRESORAS
INTRAHOSPITALARIO SIN MANEJO EN UCI
INTRAHOSPITALARIO CON MANEJO EN UCI

37. TRATAMIENTO
EXTRAHOSPITALIRIO SIN COMORBILIDADES:
I
•MACRÓLIDO
III
•DOXICLICLIN
EXTRAHOSPITALARIO CON COMORBILIDADES:
I
I
II
• FLUOROQUINOLONA RESPIRATOIRA (MOXIFLOXACINA, GEMIFLOXACINA, LEVOFLOXACINA
750 MGS)
• βLACTÁMICO + MACRÓLIDO
• βLACTÁMICO + DOXICICLINA

38. TRATAMIENTO
INTRAHOSPITALARIO SIN MANEJO EN UCI:
I
• QUINOLONA RESPIRATORIA
I
• βLACTÁMICO + MACRÓLIDO
III
• βLACTÁMICO + DOXICICLINA
 cefotaxime,ceftriaxona y ampicillina

39. TRATAMIENTO
INTRAHOSPITALARIO EN UCI:
I
• βLACTÁMICO + FLUOROQUINOLONA
II
• βLACTÁMICO + AZITROMICINA
UCI CON INFECCÍON CON PSEUDOMONA:
III
βLACTÁMICO ANTIPSEUDOMÓNICO +
CIPROFLOXACINA O LEVOFLOXACINA
βLACTÁMICO + AMINOGLICÓSIDO + AZITROMICINA
βLACTÁMICO + AMINOGLICÓSIDO +
FLUOROQUINOLONA
βLACTÁMICO ANTISEUDOMÓNICOS (piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem o
meropenem)

40. TRATAMIENTO
INTRAHOSPITALARIO EN UCI:
NAC METICILINO RESISITENTE
• AÑADIR VANCOMICINA O LINEZOLID
III

41. CAMBIO DE TERAPIA IV A VO (II)
• HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE Y MEJORANDO
CLÍNICAMENTE POR UN TIEMPO DE 48 A 72 H
• CAPAZ DE TOMAR MEDICAMENTO ORAL
• FUNCIÓN GASTROINTESTINAL NORMAL
• LEUCOCITOSIS EN DESCENSO

42. DURACIÓN DE LA TERAPIA ATB
• MÍNIMO DE 5 DÍAS (I)
• AFEBRIL POR 48 A 72 HORAS
• NO DEBE TENER MÁS DE UN SIGNO DE
INESTABILIDAD CLÍNICA (II)

43. EGRESO:
• TAN PRONTO HALLA ESTABILIDAD CLÍNICA
• NO TENGA OTRAS COMORBILIDADES
• TENGA UN AMBIENTE PROPICIO PARA
CONTINUAR CON SU MANEJO
• CUMPLA:
•
•
•
•
•
•
•
•
Temperatura ≤37.8°C
Freq Cardíaca ≤100 lpm
Freq Respiratoria ≤24 cpm
Presión sistólica ≥90 mmHg
SO2% ≥90% o PaO2 ≥60mmHg
Capacidad de utilizar PO
Estado Mental sin alteraciones
Estable de otras comorbilidades

44. Seguimiento y duración de la terapia
• En presencia de terapia efectiva, la fiebre debe
disminuir y el estado clínico mejorar en 48 a 72 horas.
• Si no hay mejoría debe descartarse la presencia de
complicaciones (derrame pleural o empiema), revisar
el diagnóstico etiológico, considerar la posibilidad de
resistencia y, eventualmente, el cambio de antibiótico.
• Cuando hay deterioro clínico o progresión y aparición
de nuevos infiltrados se deben repetir los
cultivos, considerar broncoscopia y cambiar el
antibiótico.

45. Seguimiento y duración de la terapia
• Ante una evolución adecuada no se justifica la
realización de radiografía del tórax, al menos
que exista alguna consideración
individualizada.
• La duración mínima de la terapia es 7 días
para los casos ambulatorios, preferiblemente
10.
• Para los hospitalizados, la terapia debe
continuarse al menos 10-14 días.

46. GRACIAS