pernyataan merkuri

1. KOP SURAT FASKES
SURAT PENYATAAN
TIDAK MENGGUNAKAN ALAT/BAHAN KESEHATAN BERMERKURI
DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA PUSKESMAS/KLINIK…………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan : Kepala Puskesmas/Klinik……………………..
Alamat :
No. HP/WA :
Nama Faskes : ______________(Puskesmas, Klinik)
No. Registrasi :
Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 21 Tahun 2019 tentang Rencana Aksi Nasional Pengurangan
dan Penghapusan Merkuri (RAN-PPM), Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.81/MENLHK/SETJEN/KUM.1/10/2019 tentang Pelaksanaan Peraturan Presiden Nomor 21 Tahun 2019,
dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 41 Tahun 2019 tentang Penghapusan Alat Kesehatan
Mengandung Merkuri di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, maka dengan ini kami menyatakan :
1. Puskesmas ………………………..sebagai salah satu fasilitas layanan kesehatan (fanyankes) di Kabupaten
Lombok Timur sudah tidak lagi menggunakan alat kesehatan (alkes) mengandung merkuri
(thermometer dan sphygmomanometer/tensimeter), termasuk Dental Amalgam;
2. Alat Kesehatan (alkes) yang sudah tidak digunakan lagi disimpan dalam ruangan penyimpanan
khusus, terdiri dari therometer sebanyak ……..unit, dan sphygmomanometer/tensimeter sebanyak
………. unit, yang selanjutnya akankami serahkan kepada lembaga pengelola sesuai ketentuan yang
berlaku. Sedangkan alat kesehatan (alkes) mengandung merkuri yang sudah rusak yang
dikategorikan sebagi limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) ditampung sementara pada TPS
Limbah B3, yang selanjutnya akan diserahkan kepada lembaga/badan usaha yang memiliki izin
pengelolaan limbah B3 sesuaiketentuan peraturan perundang-undangan;
3. Dalam rangka pelayanan kesehatan kepada masyarakat, Puskesmas …………..sudah melakukan
penggantian Alkes dengan digital, terdiri dari: thermometer sebanyak …………unit, dan
sphygmomanometer/tensimeter sebanyak ……………..unit;
Dermikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan seperlunya.
_________,20 Juli 2022
Pembuat Pernyataan,
Kepala Puskesmas/Klinik………………….

2. Meterai Rp 10.000
________________________