kuesioner

1. 1
INSTRUMEN PELAPORAN
PENGHAPUSAN ALKES BERMERKURI DI FASYANKES
A. DATA UMUM
A.1 Nama Fasyankes : RS/ Puskesmas/ Klinik/Lab …………………
A.2 Status : Pemerintah/ Swasta/ TNI/ POLRI
A.3 Penanggung Jawab : ………………………………………………
A.4 Alamat : ………………………………………………
A.5 Kab/Kota : ………………………………………………
A.6 Provinsi : ………………………………………………
A.7 Tanggal pengisian : ………………………………………………
A.8 Alamat e-mail : ………………………………………………
B. DATA ALKES BERMERKURI :
B.1 Jumlah alkes bermerkuri yang masih digunakan :
Jenis alat Jumlah
Termometer bermerkuri/air raksa ………………… Unit
Tensimeter bermerkuri/ air raksa
- Tensimeter biasa …………………. Unit
- Tensimeter standing/ berdiri …………………. Unit
Amalgam gigi bermerkuri …………………. gram
B.2 Jumlah alkes bermerkuri yang masih utuh namun sudah tidak digunakan
dan disimpan di Fasyankes :
Jenis alat Jumlah
Termometer bermerkuri/air raksa ………………… Unit
Tensimeter bermerkuri/ air raksa
- Tensimeter biasa …………………. Unit
- Tensimeter standing/ berdiri …………………. Unit
Amalgam gigi bermerkuri (stok aktif) …………………. gram

2. 2
B.3 Jumlah alkes bermerkuri yang pecah, merkurinya tumpah dan disimpan di
Fasyankes :
Jenis alat Jumlah
Termometer bermerkuri/air raksa ………………… Unit
Tensimeter bermerkuri/ air raksa
- Tensimeter biasa …………………. Unit
- Tensimeter standing/ berdiri …………………. Unit
Amalgam gigi bermerkuri …………………. gram
C. DATA PENGGANTIAN/SUBTITUSI ALKES BERMERKURI :
C.1 Penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam bermerkuri dengan alkes
non-merkuri dan dental komposit dilakukan pada tahun : ……………
C.2 Penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam :
Jenis alat Jumlah Semula Jumlah yang
diganti
Pengganti
Termometer
bermerkuri/air raksa
…………………
Unit
…………………
Unit
- Digital : …
unit
- Lainnya
(sebutkan)
: ….
Tensimeter bermerkuri/
air raksa
- Tensimeter biasa ………………….
Unit
………………….
Unit
- Digital : …
unit
- Aneroid :
…. unit
- Tensimeter standing/
berdiri
………………….
Unit
………………….
Unit
- Digital : …
unit
- Aneroid :
…. unit
Amalgam gigi
bermerkuri
………………….
gram
………………….
Gram
- Komposit :
- Lainnya
(sebutkan)
-
C3. Kemana alkes dan dental amalgam bermerkuri hasil substitusi itu ? (pilih salah
satu)
a. Disimpan di TPS dengan memenuhi persyaratan sesuai SOP
penyimpanan merkuri
b. Disimpan di TPS seperti limbah medis/B3 umumnya (tidak ada perlakuan
khusus)

3. 3
c. Ditangani oleh pihak ketiga seperti limbah medis biasa (tidak ada
perlakuan khusus)
d. Dibakar di incinerator
e. Dikubur
f. Dibuang ke saluran pembuangan limbah
g. Dibuang begitu saja ke tempat sampah
h. Lainnya
D. INFORMASI PENANGANAN TUMPAHAN MERKURI :
D.1 Kasus tumpahan merkuri dari alkes dan amalgam gigi dalam satu tahun :
Jenis alat 2018 2019 2020
Termometer bermerkuri/air raksa
Tensimeter bermerkuri/ air raksa
- Tensimeter biasa
- Tensimeter standing/
berdiri
Amalgam gigi bermerkuri
D.2 Bila pernah terjadi alkes bermerkuri pecah dan amalgam merkuri tumpah,
bagaimana penanganannya (pilih salah satu jawaban)
a. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai dengan
SOP penanganan pecahan alkes bermerkuri dan disimpan pada wadah
yang aman dan anti bocor, dan disimpan di TPS
b. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai dengan
SOP, dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah medis lainnya dan
dimusnahkan di incinerator atau dibawa ke pihak ketiga
c. Ditangani seperti tumpahan limbah biasa dengan SOP penanganan
tumpahan limbah dan dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah medis
lainnya dan dimusnahkan di incinerator atau dibawa ke pihak ketiga
d. Ditangani seperti limbah biasa tanpa mengikuti SOP khusus dan merkuri
dibuang di wadah limbah domestik atau dibuang ke lingkungan (contoh :
sungai, selokan, tanah kosong, dll)
E. INFORMASI LAINNYA :
E.1 Apakah ada kebijakan tertulis di Fasyankes untuk menghentikan
pembelian dan penggunaan alkes bermerkuri dan dental amalgam :
a. Ya
b. Tidak
E.2. Kendala dalam pelaksanaan penggantian alkes bermerkuri dan dental
amalgam di Fasyankes yang harus selesai sampai akhir tahun 2020 :
a. Penyediaan dana

4. 4
b. Informasi yang belum diterima dengan baik
c. Kendala teknis terkait wadah, tempat penyimpanan alkes bermerkuri,
spill kit yang belum tersedia
d. Lainnya (sebutkan)
E.3 Sumber dana untuk penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam :
a. APBN
b. APBD
c. Swadaya Fasyankes
E.4 Apakah ada sosialisasi/pelatihan/workshop atau tersedia media informasi
kepada petugas Fasyankes mengenai risiko pajanan/paparan merkuri dari
alat kesehatan bermerkuri dan dental amalgam bermerkuri :
a. Ya, pernah
b. Tidak pernah
E.5 Apabila ya, siapa yang melakukan sosialisasi/pelatihan/workshop atau
menyediakan media informasi tersebut :
a. Kemenkes
b. KLHK
c. Dinas Kesehatan
d. Dinas LHK
e. Lainnya (sebutkan)
E.6 Apakah ada pembinaan dari Dinas terkait setempat untuk penghapusan
dan penarikan alkes bermerkuri (tensimeter dan thermometer) dan dental
amalgam hingga akhir tahun 2020 :
a. Ya
b. Tidak
Harap kuesioner ini dikirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setempat untuk
dikompilasi. Terima kasih.