borang

1. BORANG DARING (FORMULIR ONLINE) PELAPORAN
PENGHAPUSAN ALAT KESEHATAN BERMERKURI DI INDONESIA
Borang ini berlaku sebagai laporan yang disusun berdasarkan berkas kuesioner offline
yang sudah disebarkan sebelumnya oleh Kemenkes kepada seluruh Fasyankes bersama surat
dari Dirjen Yankes mengenai Penyampaian Form Pelaporan Penghapusan Alkes Bermerkuri
nomor KL.03.01/I/0215/2020 tanggal 28 Januari 2020. Selain pembaruan atas berkas kuesioner
sebelumya, boring ini dibuat untuk memudahkan Fasyankes dalam mengisi dan
menyampaikannya ke Kemenkes. Maka sebagai kelanjutannya, Direktorat Kesehatan
Lingkungan telah mengeluarkan surat nomor KL.03.01/4/3541/2020 tanggal 18 Juni 2020
mengenai penyampaian Borang Daring Pelaporan Penghapusan Alkes Bermerkuri di Indonesia.
Responden diharapkan mengirimkan seluruh jawaban atas borangini selambatnya 15
Juli 2020. Untuk mempermudah pengisian boring daring, diharapkan responden dapat
mempelajari, menyiapkan data dan informasi, dan mengisi pertanyaan-pertanyaan initer lebih
dahulu sebelum mengisinya secara daring (online).
Terima kasih atas kerjasama Saudara.
I. Informasi Umum Fasyankes
No Pertanyaan Jawaban
1 Nama lengkap fasyankes
2 Status Kepemilikan
(Pemerintah/Swasta/TNI/Polri/Lainnya (disebutkan))
3 Golongan Fasyankes
(RS/Puskesmas/Klinik/Lab/Lainnya (disebutkan))
4 Jumlah kunjungan rawat jalan (orang per hari)
a. <50
b. 51-100
c. 101-150
d. 151-200
e. >200

2. 5 Kapasitas Rawat Inap (Jumlah tempattidur/bed)
a. Tidak ada rawat inap
b. <50
c. 51-100
d. 101-200
e. 201-400
f. >400
6 Provinsi :
7 Alamat lengkap
8 Kode pos
9 Nama petugas yang mengisi kuesioner ini
10 Nama pemimpin fasyankes (Kepala/Direktur)
11 Tanggal pengisian
II. Termometer Bermerkuri (Air Raksa)
No Pertanyaan Jawaban
1 Berapakah jumlah thermometer bermerkuri (air raksa)
yang masih digunakan?
2 Berapakah jumlah thermometer bermerkuri (air raksa)
yang sudah tidak digunakan lagi dan disimpan dalam
keadaan baik/utuh?
3 Apakah brand name (merk) thermometer bermerkuri (air
raksa) yang anda miliki?

3. 4 Berapakah kandungan raksa (dalam satuan gram) di
dalam termometer yang andamiliki? (Mohon dijawab
apabila beratnya diketahui berdasarkan user’s manual
atau informasi dari pemasok/supplier Anda)
5 Adakah diantara taermometer bermerkuri (air raksa)
yang Anda miliki dalam keadaan rusak?
a. Ya
b. Tidak
III. Termometer Bermerkuri (Air Raksa) yang Rusak
No Pertanyaan Jawaban
1 Berapakah jumlah thermometer bermerkuri (air raksa)
yang rusak?
2 Pernahkah kerusakan thermometer bermerkuri itu
mengakibatkan tertumpah/terlepasnya merkuri dari
tabungny adalam kurun waktu tersebut di bawahini
a. Tahun 2018 …. Kasus
b. Tahun 2019 …. Kasus
c. Tahun 2020 …. Kasus
3 Bagaimanakah thermometer bermerkuri yang rusak dan
tumpahan merkuri ditangani?
a. Dibuang ketempat sampah
b. Dibuang kesaluran air
c. Dimakamkan kelahan fasyankes
d. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di
wilayah fasyankes tanpa pengamanan
e. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di
wilayah fasyankes dengan pengamanan
f. Diserahkan kepada pihak ketiga yang tidak

4. diketahui status perizinannya
g. Diserahkan kepada pihak ketiga yang berizin
pengumpulan limbah berbahaya (B3)
h. Lainnya (sebutkan)
IV. Sfigmomanometer/TensimeterBermerkuri (Air Raksa)
No Pertanyaan Jawaban
1 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter meja
bermerkuri (air raksa) yang masih digunakan?
2 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter
standing/bermerkuri bermerkuri (air raksa) yang masih
digunakan?
3 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimetermeja
bermerkuri (air raksa) yang sudah tidak digunakan lagi
dan disimpan dalam keadaan baik/utuh?
4 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter
standing/bermerkuribermerkuri (air raksa) yang sudah
tidak digunakanlagi dan disimpan dalam keadaan
baik/utuh?
5 Apakah brand name (merk)
sfigmomanometer/tensimeter mejabermerkuri (air
raksa) yang anda miliki?
6 Apakah brand name (merk)
sfigmomanometer/tensimeter standing/berdiribermerkuri
(air raksa) yang anda miliki?
7 Berapakah kandungan raksa (dalamsatuan gram) di

5. dalam sfigmomanometer/tensimeter meja bermerkuri
yang anda miliki? (Mohon dijawab apabila beratnya
diketahui berdasarkan user’s manual atau informasi dari
pemasok/supplier Anda)
8 Berapakah kandungan raksa (dalam satuan gram) di
dalam sfigmomanometer/tensimeter
standing/berdiribermerkuri yang andamiliki? (Mohon
dijawab apabila beratnya diketahui berdasarkan user’s
manual atau informasi dari pemasok/supplier Anda)
9 Adakah diantara sfigmomanometer/tensimeter
bermerkuri (air raksa) baik meja maupun standing yang
Anda miliki dalam keadaan rusak?
a. Ya
b. Tidak
V. Sfigmomanometer/TensimeterBermerkuri (Air Raksa) yang Rusak
No Pertanyaan Jawaban
1 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter meja
bermerkuri (air raksa) yang rusak?
2 Pernahkah kerusakan sfigmomanometer/tensimeter
meja bermerkuri itu mengakibatkan
tertumpah/terlepasnya merkuri dari tabungnya dalam
kurun waktu tersebut di bawahini
a. Tahun 2018 …. Kasus
b. Tahun 2019 …. Kasus
c. Tahun 2020 …. Kasus
3 Berapakah jumlahsfigmomanometer/tensimeter
standing/berdiri bermerkuri (air raksa) yang rusak?

6. 4 Pernahkah kerusakan
sfigmomanometer/tensimeterberdiri/standing bermerkuri
itu mengakibatkan tertumpah/terlepasnyamerkuri dari
tabungnya dalam kurun waktu tersebut di bawahini
a. Tahun 2018 …. Kasus
b. Tahun 2019 …. Kasus
c. Tahun 2020 …. Kasus
5 Bagaimanakah tumpahan merkuri
darisfigmomanometer/tensimeter(meja maupun
standing bermerkuri yang rusak) ditangani?
a. Dibuang ketempat sampah
b. Dibuangkesaluran air
c. Dikubur kelahanfasyankes
d. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di
wilayah fasyankes tanpa pengamanan
e. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di
wilayah fasyankes dengan pengamanan
f. Diserahkan kepada pihak ketiga yang tidak
diketahui status perizinannya
g. Diserahkan kepada pihak ketiga yang berizin
pengumpulan limbah berbahaya (B3)
h. Lainnya (sebutkan)
VI. Amalgam Gigi Bermerkuri (Air Raksa)
No Pertanyaan Jawaban
1 Berapakah jumlah penggunaan rata-rata merkuri
sebagai bahan amalgam gigi setiap tahunnya (dalam
satuan gram/tahun)?
2 Berapakah jumlah merkuri (air raksa) sisa bahan
amalgam gigi yang masih tersisa/disimpan (dalam

7. satuan gram)?
3 Pernahkah merkuri bahan amalgam gigi yang Anda
miliki tertumpah di lingkungan kerja atau lingkungan
sekitar karena sesuatu hal?
a. Ya
b. Tidak
VII.MerkuriBahan Amalgam Gigi yang Tertumpah
No Pertanyaan Jawaban
1 Berapa kali merkuribahan amalgam gigi pernah
tertumpah dalam kurun waktu tersebut di bawahini?
(pilihlah jumlah kasus tumpahan yang sesuai pada tiap
tahun masing-masing)
a. Tahun 2018 …. Kasus
b. Tahun 2019 …. Kasus
c. Tahun 2020 …. Kasus
2 Bagaimanakahmerkuribahan amalgam gigi yang
tertumpahituditangani?
a. Dibuangketempatsampah
b. Dibuangkesaluran air
c. Dikuburkelahanfasyankes
d. Disimpandenganwadah dan tempattertentu di
wilayah fasyankestanpapengamanan
e. Disimpandenganwadah dan tempattertentu di
wilayah fasyankesdenganpengamanan
f. Diserahkankepadapihakketiga yang
tidakdiketahui status perizinannya
g. Diserahkankepadapihakketiga yang
berizinpengumpulanlimbahberbahaya (B3)
h. Lainnya (sebutkan)

8. VIII. PenggantianAlkesBermerkuri dan MerkuriBahan Amalgam Gigi
N
o
Pertanyaan Jawaba
n
A. PenggantianTermometerBermerkuri
1 Jumlahsemulatermometerbermerkuri
2 Jumlah thermometer pengganti yang tidak mengandung merkuri
3 Jenistermometerpengganti yang tidakmengandungmerkuri
a. Termometermengandungcairanorganiktidakberacun
b. Termometermengandungcairanorganikberacun
c. Termometerelektronik (digital)
d. Lainnya
4 Waktu penggantian thermometer bermerkuri dengan pengganti non-merkuri
yang sudah dilak sanakan atau yang masih direncanakan apabila belum
terlaksana
(tanggal, bulan, tahun)
B. PenggantianSfigmomanometer/TensimeterMejaBermerkuri
1 Jumlahsemulasfigmomanometer/tensimetermejabermerkuri
2 Jumlahsfigmomanometer/tensimetermejapengganti yang
tidakmengandungmerkuri
3 Jenissfigmomanometer/tensimetermejapengganti yang
tidakmengandungmerkuri
a. Aneroid
b. Elektronik (digital)
c. Lainnya (sebutkan)

9. 4 Waktu
penggantiansfigmomanometer/tensimetermejabermerkuridenganpengganti
non-merkuri yang sudahdilaksanakanatau yang
masihdirencanakanapabilabelumterlaksana
(tanggal, bulan, tahun)
C. PenggantianSfigmomanometer/Tensimeter
Standing/BerdiriBermerkuri
1 Jumlahsemulasfigmomanometer/tensimeter standing/berdiribermerkuri
2 Jumlahsfigmomanometer/tensimeter standing/berdiripengganti yang
tidakmengandungmerkuri
3 Jenissfigmomanometer/tensimeter standing/berdiripengganti yang
tidakmengandungmerkuri
a. Aneroid
b. Elektronik (digital)
c. Lainnya
4 Waktu
penggantiansfigmomanometer/tensimeterstanding/berdiribermerkuridengan
pengganti non-merkuri yang sudahdilaksanakanatau yang
masihdirencanakanapabilabelumterlaksana
(tanggal, bulan, tahun)
D. PenggantianMerkuriBahan Amalgam Gigi
1 Jumlahsemulamerkuribahan amalgam gigi (dalam gram)

10. 2 Jumlahbahanpenggantibukanmerkuri (non merkuri) dalamsatuan gram
3 Bahanpengganti amalgam gigi non merkuri
a. Komposit
b. Lainnya
4 Waktu penggantianamalgam gigibermerkuridenganpengganti non-merkuri
yang sudahdilaksanakanatau yang
masihdirencanakanapabilabelumterlaksana
(tanggal, bulan, tahun)
IX. Tata Kelola Alkes Bermerkuri dan Merkuri Tersisa yang Tidak DigunakanLagi
No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah Anda memiliki bakuan tata cara pelaksanaan (SOP)
penanganan tumpahan merkuri dari alkes yang rusak atau dari wadah
merkuri?
a. Ya
b. Tidak
2 Peraturan atau pedoman apakah yang Anda rujuk dalam penanganan
tumpahan merkuri dari alkes yang rusak atau dari wadah merkuri atau
dalam penyusunan SOP-nya?
a. Tidakadarujukannya
b. Lainnya (sebutkan)
3 Bilapernahterjadiperistiwaalkesbermerkuripecahataumerkuritertumpah,
bagaimanapenanganannya? (pilih salah satujawaban)
a. Menggunakan spill kit
khususmerkuridengananpenanganansesuaidengan SOP
penangananpecahanalkesbermerkuri

11. b. Menggunakan spill kit
khususmerkuridenganpenanganansesuaidengan SOP,
dibuangkewadahlimbahmedis
c. Ditanganisepertitumpahanlimbahbiasadengan SOP
pnanganantumpahanlimbah dan dibuangkewadahlimbahmedis
d. Ditanganisepertilimbahbiasatanpamengikuti SOP khusus dan
merkuridibuang di wadahlimbahdomestik
4 Apakah Anda memilikibakuantatacarapelaksanaan (SOP)
pengelolaanalkesbermerkuri dan merkuritersisa yang
tidakdigunakanlagi?
a. Ya
b. Tidak
5 Peraturanataupedomanapakah yang Anda
rujukdalampengelolaanalkesbermerkuri dan merkuritersisa yang
tidakdigunakanlagiataudalampenyusunan SOP-nya?
a. Tidakadarujukannya
b. Lainnya (sebutkan)
6 Bagaimanaalkes dan dental amalgam
bermerkurihasilpenggantian/substitusiitudikelola? (pilih salah satu)
a. Disimpan di TPS denganmemenuhipersyaratansesuai SOP
penyimpananmerkuri
b. Disimpan di TPS sepertilimbahmedis/B3 umumnya
(tidakadaperlakuankhusus)
c. Ditangani oleh pihakketigasepertilimbahmedisbiasa
(tidakadaperlakuankhusus)
d. Dibakar di incinerator
e. Dikubur
f. Dibuangkesaluranpembuanganlimbah
g. Dibuangbegitusajaketempatsampah

12. X. InformasiLainnya
N
o
Pertanyaan Jawab
an
1 Pernahkah Anda (petugasFasyankes) memperolehinformasimelalui acara
sosialisasi (pelatihan/workshop) atau media lain
tentangrisikopajananmanusiaterhadapmerkuridarialatkesehatan dan dental
amalgam?
a. Ya, pernah
b. Tidakpernah
2 Apabila Anda pernahmemperolehmaklumattersebut pada butir 1, pihakmanakah
yang memberikansosialisasi/pelatihan/workshop ataumenydiakan media
informasitersebut?
a. Kemenkes
b. KLHK
c. Dinas Kesehatan
d. DInas LHK
e. Lainnya (sebutkan)
3 PernahkahAnda
memperolehpembinaandariDinasterkaitsetempatdalampenghapusan dan
penarikanalkesbermerkuri (thermometer, sfigmomanometer/tensimeter) dan
dental amalgam hinggaakhirtahun 2020?
a. Ya
b. Tidak
4 Bagaimana Anda menanggapi dan
ataumendukungupayaPemerintahtentangpenghentianpenggunaanalkesbermerku
ri dan dental amalgam sertamenggantinyadenganalkes dan bahan yang
tidakmengandungmerkuri? (Pilihlahjawaban yang sesuai, bolehlebihdarisatu)
a. Inventarisasialkesbermerkuri dan dental amalgam
b. Membuatkebijakantertulistentangpenghentianpembelianalat dan

13. bahanperawatankesehatanbermerkuri
c. Menghentikanpembelian/pengadaanalat dan
bahanperawatankesehatanbermerkuri
d. Menggantiseluruhalat dan bahanperawatankesehatanbermerkuridengan
yang tidakmengandungmerkuri
e. MemberikanpenerangankepadaseluruhstafFasyankestentangkebijakanpe
nghapusanmerkuri di sektorkesehatan
f. Memberikanpelatihan/penerangankepadaseluruhstafFasyankestentangpe
nggunaanalatdan bahanperawatankesehatan yang
tidakmengandungmerkuri
g. Lainnya (sebutkan)
5 Kendalaapakah yang Anda
hadapidalampelaksanaanpenggantianalkesbermerkuri dan dental amalgam di
Fasyankes yang harusselesaiselambat-lambatnya pada akhirtahun 2020?
a. Tidakadakendala
b. Belum
pernahmemperolehinformasiatauperintahtentangpenggantianalkesbermer
kuri dan dental amalgam
c. Belum menemukanpedomanresmipengelolaanalkes dan
bahanmengandungmerkuri yang tidakbolehdigunakan
d. Belum ada dana pembelianalkes dan ataubahanpengganti
e. Kendalateknisterkaitwadah, tempatpenyimpananalkesbermerkuri, dan
spill kit belumtersedia
f. Belum adapenyedialayananresmi/berizinpengumpulanmerkuri dan
ataualkesbermerkuri
g. Lainnya (sebutkan)
6 Sumber dana untuk penggantianalkesbermerkuri dan dental amalgam
a. APBN
b. APBD
c. SwadayaFasyankes
d. Lainnya (sebutkan)

14. 7 Pedomanatauinformasispesifikapakah yang Anda
perlukandalampengelolaanmerkuri dan
alkesbermerkuridalamrangkaturutmemenuhisasaranpenghapusanmerkuri di
sektorkesehatansebelum/pada akhir 2020? (Jawabanbolehlebihdarisatu)
a. Informasitentangberbagaipilihanalkestidakbermerkuri dan
bahantambalangigitidakbermerkuri
b. Tata carapengemasanalkesbermerkuri dan merkuritersisa,
termasukstandartekniskemasansecaraaman
c. Tata carapengemasanalkesbermerkuri dan merkuritersisa,
termasukstandarteknistempatpenyimpanannyasecaraaman
d. Standarpengelolaankeamananlokasipenyimpanansementaraalkesbermer
kuri dan merkuritersisa
e. Informasimengenaitempatpenyimpanansementararesmi yang tersedia di
luarlokasiFasyankes dan pemanfaatanpelayanannya
f. Informasitentangjasapelayananresmi yang
tersediakhususpengumpulan/pengangkutanalkesbermerkuri dan
merkuritersisa
g. Informasitentangbahaya, risiko dan pengelolaanrisiko K3
sertalingkunganterkaitmerkuri
h. Informasitentangpenanganankecelakaankerjasecaraaman yang
melibatkanmerkuri
i. Informasitentangstandar dan pedomanpenggunaan APD
daripajananmerkuri
j. Informasitentangkebijakankesepakatan dan
standarinternasionaltentangpengelolaanmerkuri
k. Lainnya (sebutkan)