Dokumen tersebut membahas tentang persalinan prematur. Pembahasan dimulai dari latar belakang, tujuan, dan manfaat penulisan. Kemudian membahas definisi, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, diagnosis persalinan prematur. Faktor risiko utama adalah infeksi, jalur plasental-vaskular, dan stress. Diagnosis didasarkan pada riwayat medis, tanda klinis, dan pemeriksaan fisik termasuk USG dan laboratorium
1. 1
BAB 1
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Di Inggris, dari 650,000 bayi yang lahir tiap tahun dan rata-rata 7%
diantaranya lahir prematur. Rata-rata sepertiga diantaranya diakibatkan oleh
penggunaan obat pada preeklamsi, hambatan pertumbuhan bayi, dan terjadi secara
spontan. Kelahiran preterm adalah kelahiran yang terjadi sebelum usia kehamilan 37
minggu merupakan salah satu hal terpenting penentu bayi dapat bertahan hidup dan
memiliki kualitas hidup yang baik. Kelahiran preterm yang sangat cepat (usia
kehamilan dibawah 28 minggu) rata-rata terjadi sebanyak 1.4% di inggris tetapi 51%
diantaranya meninggal dunia. Walaupun kelahiran pada usia kehamilan 32 hingga 37
minggu sering dihubungkan dengan risiko yang lebih rendah ketimbang kelahiran
preterm yang sangat cepat (dibawah usia kehamilan 28 minggu). Risiko kematian
atau disabilitas neurosensory meningkat dengan penurunan usia kehamilan. Kelahiran
preterm dapat menyebabkan efek emosional dan psikososial yang besar dalam
keluarga, karena pertimbangan biaya perawatan di rumah sakit yang besar. 1
Kelahiran preterm terjadi ketika proses dari fisiologi normal yang terganggu
dalam mempertahankan uterus tetap diam sampai kehamilan cukup bulan. Kaskade
partus normal biasanya dihambat sampai usia kehamilan cukup bulan. Dengan
menghambat reseptor prostaglandin dan oksitosin pada dinding uterus. Serta
meningkatkan level dari komponen myometrial gap junction connexin-43, yang
2. 2
memicu aktivitas uterus. Durasi yang lama, kontraksi uterus dengan frekuensi yang
rendah berubah menjadi intensitas yang tinggidan kontraksi yang lebih. Pada waktu
yang sama, serviks melunak, menipis, dan berdilatasi.1
Jalur dasar dari persalinan, diaktivasi melalui penyebab yang berbeda dari
persalinan premature berupa sintesis prostaglandin. Hal ini terjadi ketika adanya
infeksi, aktivitas sitokin, dan perdarahan akibat pelepasan plasenta. Fisiologi dari
onset kelahiran preterm masih belum sepenuhnya dimengerti dan masih
membutuhkan penelitia lebih lanjut. Secara klinis, yang terpenting dari persalinan
preterm adalah diagnosis yang benar sehingga ibu dapat melairkan secara optimal dan
aman. 1
1.2 Tujuan Penulisan
Penulisan Clinical Science Session ini bertujuan untuk pendalaman materi
mengenai persalinan preterm.
1.3 Manfaat Penulisan
Memberikan pengetahuan bagi dokter muda mengenai persalinan preterm.
3. 3
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Persalinan Preterm
Persalinan preterm adalah adanya kontraksi uterus regular yang diikuti dengan
dilatasi serviks yang progresif dan/atau penipisan serviks kurang dari 37 minggu.
Komplikasi dari persalinan prematur jangka panjang biasanya terjadi pada kelahiran
yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu. Morbiditas dan mortalitas
yang signifikan terjadi pada kelahiran yang terjadi pada usia kehamilan kecil dari 30
minggu.2
Subkategori dari persalinan preterm adalah3:
1. Extremly preterm : dibawah usia kehamilan 28 minggu
2. Very Preterm : usia kehamilan 28 hingga 32 minggu
3. Moderate to late preterm : usia kehamilan 32 hingga 37 minggu
2.2 Epidemiologi
Persalinan premature terjadi kira-kira 7% hingga 10% dari kehamilan. Untuk
negara berkembang seperti Kanada, insiden tidak banyak berubah secara signifikan
dalam 30 tahun terakhir. Hanya sekitar 1% hingga 2% dari kehamilan yang lahir
sebelum 34 minngu. Neonates yang lahir lebih dari usia kehamilan 34 minggu pada
pusat kesehatan tersier memiliki kemampuan bertahan hidurip yang hamper sama
dengan bayi yang lahir cukup bulan., walaupun mereka memiliki kemungkinan untuk
mendapatkan perawatan lebih lama dirumah sakit.2
4. 4
Kejadian kelahiran prematur berbeda pada setiap negara. Pada negara maju,
misalnya Eropa, angkanya berkisar antara 5 sampai 11%, di USA, pada tahun 2000
sekitar satu dari sembilan bayi dilahirkan premature (11,9%), dan di Australia
kejadiannya sekitar 7%. Sementara itu, di negara-negara berkembang masih jauh
lebih tinggi, misalnya di India sekitar 30%, Afrika Selatan sekitar 15%, Sudan 31%.
Angka kejadian kelahiran prematur di Indonesia pada tahun 1983 sebesar 18,5% dan
menurun pada tahun 1995 menjadi 14,2%.4
Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007, jumlah kematian
neonatal (bayi umur 0-28 hari), tercatat 181 kasus. Kematian bayi neonatal dini (0-6
hari) sebesar 78,5%. Proporsi terbesar disebabkan oleh gangguan/kelainan pernafasan
(respiratory disorders), dan selanjutnya urutan kedua oleh prematuritas dan ketiga
disebabkan oleh sepsis. Proporsi bayi prematur yang meninggal cukup tinggi (32,4%)
menunjukkan bahwa penanganan bayi prematur belum memuaskan, atau karena
alasan lainnya, seperti terlambat membawa atau terlambat menerima pelayanan
kesehatan. Jumlah kelahiran prematur diperkirakan 15 juta setiap tahun. Hampir satu
juta anak meninggal setiap tahun akibat komplikasi kelahiran prematur di mana lebih
dari 60% kelahiran prematur terjadi di Afrika dan Asia Selatan. Sementara itu,
negara-negara berpenghasilan rendah, rata-rata terjadi 12% bayi lahir prematur,
sedangkan di negara-negara berpenghasilan tinggi hanya 9%.4
2.3 Etiologi dan Faktor Risiko
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Dwi Sulistiarini dan Sarni Maniar
Berliana dalam penelitiannya yang berjudul Faktor-Faktor Yang Memengaruhi
Kelahiran Prematur di Indonesia: Analisis Data Riskesdas 2013 didapatkan faktor-
5. 5
faktor risiko terjadinya kelahiran prematur di Indonesia yaitu persentase kelahiran
prematur lebih besar terjadi pada ibu dengan karakteristik melahirkan pada usia
kurang dari 20 tahun, berpendidikan kurang dari SD, tinggal di daerah perdesaan,
tidak memiliki riwayat keguguran, melahirkan anak keempat atau lebih, melakukan
pemeriksaan kehamilan tidak lengkap, dan mengalami komplikasi saat hamil.
Sedangkan berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ratih Indah Kartikasari
dengan penelitiannya yang berjudul Hubungan Faktor Risiko Multiparitas Dengan
Persalinan Preterm di RSUD Dr. Soegiri Lamongan didapatkan bahwa multiparitas
merupakan faktor risiko terjadinya persalinan preterm.5
Pasien yang memiliki riwayat obstretik dengan risiko tinggi untuk persalinan
preterm yaitu5:
1. ibu usia muda (dibawah usia 16 tahun)
2. ibu dengan sosioekonomi rendah
3. penurunan indeks massa tubuh (BMI dibawah 19)
4. Perokok
5. Persalinan preterm sebelumnya
6. Kehamilan multipara
7. Inkompeten dari servikal
8. Abnormalitas uterus
9. PPROM
10. Komplikasi obstetric termasuk hipertensi dalam kehamilan, perdarahan
antepartum, infeksi, polihidramnion, abnormalitas dari fetal
6. 6
2.4 Patofisiologi
Penyebab terjadinya persalinan preterm6:
1. Infeksi (serviks, vagina, urinaria)
Vaginosis bakterialis terbukti berhubungan dengan persalinan preterm,
tidak bergantung dari factor risiko yang diketahui. Tatalaksana vaginosis
bacterial dapat menurunkan insiden dari persalinan preterm. Dalam beberapa
tahun, telah diketahui tatalaksana dari sistisis baik asimptomatik dan klinis
dapat menurunkan insiden dari kelahiran preterm.
Terdapat hubungan antara infeksi serviks-vagina dan secara progresif
dapat mengubah panjang serviks, dapat dilihat dengan menggunakan USG
transvaginal. Risiko relatif dari persalinan preterm adalah secara signifikan
dapat mebuat serviks menjadi pendek yaitu dari panjang 3.5 cm menjadi 2.5
cm. Serviks yang pendek muncul lebih sering pada wanita yang mempunyai
riwayat kelahiran preterm dan terminasi dari kehamilan.
Test yang paling baik untuk mengetahui perkembangan serviks dan
vagina adalah fetal fibronectin. fetal fibronectin merupakan protein membrane
dasar yang diproduksi oleh membrane fetus. Ketika membran fetus terganggu
karena aktivitas uterus yang representative, dan/atau karena adanya infeksi
yang menyebabkan pemendekan serviks dapat terjadi pelepasan fetal
fibronectin. fetal fibronectina akan dilepaskan kedalam sekret vagina. Tes
fetal fibronectin positif didapatkan dalam kehamilan 22-24 minggu lebih baik
dijadikan prediksi kelahiran preterm ketimbang kehamilan yang terjadi
sebelum usia kehamilan 28 minggu. Tes fetal fibronectin positifdihubungkan
7. 7
dengan pemendekan serviks, infeksi vagina, dan aktivitas uterus. Tes negatif
memprediksikan bahwa risiko persalinan preterm kecil.
2. Jalur Plasental-vascular6
Jalur Plasental-vascular dimulai langsung ketika implantasi terjadi,
ketika terdapat perubahan penting pada daerah yang menjadi tempat
perlengketan plasental. Mulanya, terjadinya perubahan imunologik, terjadi
peralihan tipe imunitas dari Th-1 (helper cell), yang mungkin bersifat
embriotoksik, menjadi antibodi tipe Th-2. Yang dapat menghambat produksi
antibodi untuk mencegah penolakan terhadap implan. Pada waktu yang sama,
trofoblas membentuk arteri spiralis pada desidua dan miometrium yang
menjamin resisten vaskuler rendah sehingga hubungan dengan ibu menjadi
stabil.
Ketiga kondisi tersebut dihubungkan dengan persalinan preterm
(spontan, PROM dan IUGR) yang berhubungan dengan kegagalan trofoblas
dalam membentuk arteri spinalis. Perlekatan trofoblas yang sedikit dapat
disebabkan oleh factor plasenta atau aterosklerosis yang terjadi sebagai
abnormalitas sekunder pada ibu. Perubahan keduanya memberikan peranan
penting pada patofisiologi dari kegagalan pertumbuhan janin, kelahiran
preterm dan preeklamsi.
3. Stress psikososial dan pekerjaan berat (lemah)
Stress mental dan stress pekerjaan dapat menginisiasi respon stress
dengan peningkatahn pelepasan kortisol dan katekolamin. Respon biokimia
pada stress penting untuk memelihara regulasi metabolik. Bagaimanapun,
8. 8
kortisol yang berasal dari glandula adrenal terinisiasi secara dini sebagai
ekspresi dari gen dengan melepaskan placental corticotrophin-releasing
hormone., dan kemudian meningkatkan level CRH yang dapat memicu
terjadinya persalinan. Katekolamin dilepaskan selama respon stress tidak
hanya mempengaruhi aliran darah ke unit uteroplasenta, tetapi juga
menyebabkan kontraksi uterus (norepinefrin). Nutrisi yang kurang dapat
menurunkan jumlah kalori dalam tubuh yang diketahui memicu stressor dan
biasanya dihubungkan dengan peningkatan risiko kelahiran preterm. Pada
jalur strees berdasarkan penelitian menunujukkan bahwa terjadi perubahan
kadar CRH, sebuah mediator dari respon stress, meningkat secara signifikan
pada beberapa minggu sebelum onset dari persalinan preterm. Jadi, terlalu
banyak stress (stress kronik) dapat menjadi toksik dan menyebabkan kelahiran
preterm. Dukungan psikososial dan penurunan stress hanya mencegah untuk
saat kondisi tersebut sedang berlangsung yang dapat di aplikasikan pada jalur
tersebut.
4. Regangan uterus (kehamilan multiple)
Regangan uterus sebagai hasil dari peningkatan volum selama
kehamilan normal dan abnormal sangat penting dalam menentukan
mekanisme fisiologis dari proses pengosongan uterus. Pada kehamilan
normal, hormon parathyroid-related protein (PTrP) memainkan aturan
penting dalam melemaskan jaringan myometrium, tetapi ketika regangan
melebihi batas tertentu (contoh: multiple gestations, fetal macrosomia, and
polihdramnion), PTrP berkurang kemampuannya dalam menjaga uterus tetap
9. 9
lemas dan persalinan dapat terjadi. Jalur ini biasanya terjadi pada pasien
dengan polihidramnion dan dengan multiple gestasion, kedua factor tersebut
dapat meningkatkan risiko terjadinya persalinan preterm.
2.5 Diagnosis dari persalinan preterm
- Cari riwayat persalinan, kehamilan, operasi sebelumnya dan sosial
- Nilai tanda dan gejala3:
Tekanan Pelvik
Lower abdominal Cramping
Lower back Pain
Cairan vagina (mukos atau darah)
Aktivitas uterus regular
- Pemeriksaan fisik3:
Tanda vital
Palpasi abdomen
Fetal Surveilance (FHR, CTG)
Pemeriksaan Spekulum Steril
o Identifikasi kemungkinan ROM
o Inspeksi serviks/membrane
o High Vaginal Swab
o Test untuk Fetal Fibronectin
Dilatasi servikal
o Pemeriksaan vagina digital steril kecuali ROM, plasenta Previa
10. 10
USG jika tersedia (mengenai perkembangan bayi)
Laboratorium
Vaginal Swab untuk pemeriksaan mikroskopis, kultur dan sensitifitas
Sekali swab untuk (vagina bawah dan anal) untuk kemungkinan streptococcus
B
Urin tengah untuk pemeriksaan mikroskopis, kultur dan sensitifitas
Diagnosis dari persalinan preterm antara 20 hingga 37 minggu didasarkan pada
kriteria berdasarkan intak atau rupturnya membran.: (1) kontraksi uterus (4 kali dalam
20 menit atau 8 kali dalam 60 menit) dan (2) perubahan serviks (penipisan serviks
80% atau dilatasi serviks 2 cm atau lebih). Kontraksi uterus tidak direkomendasikan
sebagai prediktor dari kelahiran preterm, tetapi perubahan pada serviks berarti.6
2.6 Tatalaksana Persalinan Preterm
Kortikosteroid antenatal (<35 minggu)3
Direkomendasikan betamethasone (2 dosis)
o 11.4 mg IM kemudian dosis kedua dalam 24 jam
o Pertimbangkan dosis kedua dalam 12 jam jika kelahiran premature
kemungkinan terjadi dalam 24 jam.
o Jika risiko kelahiran premature berlanjut dalam 7 hari, maka ulangi
dosis.
Tokolitik3
o Nifedipin 20 mg oral
o Jika kontraksi menetap dalam 30 menit ulangi nifedipine 20 mg oral
11. 11
o Jika kontraksi menetap lebih dari 30 menit tetap ulangi nifedipine 20 mg
oral.
o Terapi maintenans 20 mg setiap 6 jam selama 48 jam.
o Diskusikan dengan obstetrian dan pediatrisian jika memiliki
kontraindikasi atau jika dibutuhkan obat lainnya seperti indomethacin,
dan salbutamol
Antibiotik3
o Jika persalinan terjadi dalam waktu dekat berikan intrapartum profilaks
GBS
o Jika korioamnionitis (baik membran intak ataupun ruptur)
- Ampicillin (atau amoksisilin) 2 g IV initial dose, kemudian 1 g IV
setiap 6 jam
- Gentamicin 5 mg/kg IV setiap hari
- Metronidazole 500 mg IV setiap 12 jam
o Jika hipersensitifitas terhadap penisilin dan terdapat korioamnionitis:
- Lincomycin atau Clindamisin 600 mg IV setiap 8 jam
- Gentamicin 5 mg/kg IV setiap hari dan metronidazole 500 mg IV
setiap 12 jam
o Jika persalinan tidak terjadi (dan tidak ada bukti korioamnionitis) dan
membran masih intak kemudian hentikan antibiotik.
o Jika PPROM, mengacu pada Queensland Clinical Guideline: EOGBSD
untuk regimen
12. 12
Magnesium Sulfate3
o Usia kehamilan 24 – 30 minggu
o Jika persalinan terjadi dalam waktu dekat
- Loading dose: 4 g IV bolus setiap 20 menit
- Dosis maintenance: 1 g/jam selama 24 jam atau sampai lahir
o Solusi inisial yaitu 6 g (12 ml dari 50%MgSO4) dalam 100 ml dekstrose
5%. solusi maintenance yaitu 10 g (20 ml dari 50% MgSO4) dalam 500
ml dekstose 5%. Dosis inisial: 6 g lebih dari 15-20 menit, secara
parenteral. Dosis titrasi: 2 g/jam sampai kontraksi berhenti. Diikuti
dengan level serum (5-7 mg/dl), dosis maksimal, 4 g/jam. Dosis
maintenance selama 12 jam, kemudia 1 g/jam dalam 24 jam sampai 48
jam, kemudian diganti dengan nifedipin.6
o Persiapan kelahiran
Rekomendasi untuk kelahiran prevaginam kecuali ada kontraindikasi
spesifik untuk persalinan prevaginam atau kondisi ibu yang mengaruskan
SC.
o Mananjemen setelah persalinan preterm
- Penilaian ibu dan bayi
- Kirim kembali kerumah sakit jika memungkinkan (g)
2.7 Pencegahan Persalinan Preterm
ANC yang baik adalah yang terpenting dapat membantu untuk mendeteksi beberapa
dari faktor ibu dan anak yang dapat memicu persalinan preterm. Pasien dengan faktor
risiko tinggi diberikan edukasi mengenai gejala dan tanda bahaya yang mengarah
13. 13
pada persalinan preterm. Hal yang paling penting adalah bed rest dan mengurangi
aktifitas seksual dalam kehamilan.5
Pasien dengan vaginosis bakterialis dapat meningkatkan risiko kelahiran
preterm. Tatalaksana antibiotik. (ampicillin, erythromycin, metronidazole) pada
wanita dengan vaginosis bakterialis dapat menurunkan kejadian kelahiran preterm.5
Turunkan kemungkinan persalinan preterm yang terjadi dalam 48 jam dengan
memulai tatalaksana menggunakan kortikosteroid dengan tujuan pematangan paru
fetus.5
Kontraindikasi dalam mempertahankan kehamilan preterm adalah5:
1. Preeklamsi
2. Fetal distress
3. Korioamnionitis berat yang diikuti dengan rupture membrane
4. Adanya kelainan pada fetus
5. Berkembang kearah efek samping serius setelah pemberian beta agonis
2.8 Komplikasi7
No. Organ/sistem Masalah jangka pendek Masalah Jangka
Pendek
1. Pernafasan sindrom distress pernafasan,
kebocoran udara, dysplasia
bronkopulmonari, dan apneu
pada bayi prematur.
dysplasia
bronkopulmonari,
penyakit jalan nafas
reaktif, dan asma.
2. Pencernaan dan
nutrisi
hiperbilirubinemia, intoleran
dalam makan, necrotizing
enterocolitis, gagal tumbuh
Gagal berkembang,
sindroma usus pendek,
Kolestasis
3. Imunologi Infeksi yang didapat di rumah
sakit, daya tahan tubuh kurang,
infeksi perinatal
Respiratory syncytial
virus infection,
bronchiolitis
4. Sistem saraf pusat Perdarahan intraventrikular,
Leukomalacia periventrikular,
Cerebral palsy,
hidrosefalus, serebral
14. 14
Hidrosefalus Atrofi, keterlambatan
perkembangan saraf,
Gangguan pendengaran
5. Ophthalmological Retinopathy of prematurity Kebutaan, retinal
detachment, myopia,
strabismus
6. Cardiovascular Hypotension, patent ductus
arteriosus,
pulmonary hypertension
Pulmonary
hypertension, hipertensi
ketika dewasa
7. Ginjal Gangguan air dan elektrolit,
gangguan keseimbangan asam
basa
Hipertensi ketika
dewasa
8. Hematological Anemia iatrogenik, perlu
sering transfusi, anemia
prematuritas
9. Endocrinological Hipoglikemia, tingkat tiroksin
sementara rendah, kekurangan
kortisol
Gangguan regulasi
glukosa, peningkatan
resistensi insulin
2.9 Prognosis
Kelahiran prematur dapat di tatalaksana hanya dengan bed rest jika ibu atau
bayi tidak memiliki komplikasi. Tambahkan sedasi dan hidrasi dapat memperpanjang
kehamilan selam dua minggu atau lebih. Agen tokolitik digunakan pada usia
kehamilan antara 24 dan 33 minggu kehamilan dapat mencegah persalinan dalam 48
jam, dapat diikuti dengan pemakaian glukokortikoid, jika bayi prematur memiliki
respiratory distress syndrome. Bagaimanapun, tokolitik memiliki risiko tinggi dalam
morbiditas dan mortilitas bayi jika digunakan dalam usia kehamilan 24 minggu atau
kurang.8
Beberapa studi mengatakan bahwa penggunaan agen tokolitik hanya sedikit
mengubah prognosis dibandingkan bed rest atau hidrasi, yang tidak meningkatkan
morbiditas. Jika persalinan tidak dapat dihentikan, bayi yang premature dapat
15. 15
dilahirkan. Kemampuan bertahan dari bayi berhubungan dengan usia kehamilan,
sebagai contoh, kemampuan bertahan bayi usia kehamilan 24 minngu adalah 40%,
kemampuan bertahan bayi usia kehamilan 30 minggu adalah 93% dan kemampuan
bertahan bayi usia kehamilan 34 minggu adalah 97%. Morbiditas jangka panjang
yang dapat mempengaruhi bayi yang lahir sebelum kehamilan 26 minggu termasuk
penyakit paru-paru kronis, gangguan neurosensori, palsi serebral, kognisi dan kinerja
motorik berkurang, gangguan defisit perhatian, dan masalah penglihatan dan
pendengaran.8
16. 16
BAB 3
KESIMPULAN
Persalian preterm adalah adanya kontraksi uterus regular yang diikuti dengan
dilatasi serviks yang progresif dan/atau penipisan serviks kurang dari 37 minggu.
Badan Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa bayi prematur adalah bayi yang
lahir pada usia kehamilan 37 minggu atau kurang. Berbagai sebab dan faktor resiko
diduga sebagai penyebab persalinan preterm, seperti:
1. ibu usia muda (dibawah usia 16 tahun)
2. ibu dengan sosioekonomi rendah
3. penurunan indeks massa tubuh (BMI dibawah 19)
4. Perokok
5. Persalinan preterm sebelumnya
6. Kehamilan multipara
7. Inkompeten dari servikal
8. Abnormalitas uterus
9. PPROM
Penyebab terjadinya persalinan preterm:
1. Infeksi (serviks, vagina, urinaria)
2. Vascular plasenta
3. Stress psikososial dan pekerjaan berat (lemah)
4. Regangan uterus (kehamilan multiple)
18. 18
DAFTAR PUSTAKA
1. Arnold, Hodder. 2008. Differential diagnosis in obstetrics and gynaecology.
Hodder Education and a member of the Hodder Headline Group: Britarian
2. The society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. 2009. Preterm
Labour And Preterm Birth.
3. Queensland Clinical Guidelines. 2014. Preterm Labour and Birth. Brisbane
QLD.
4. Sulistiarini, Dwi dan Sarni Maniar Berliana. 2016. Faktor-Faktor Yang
Memengaruhi Kelahiran Prematur Di Indonesia: Analisis Data Riskesdas
2013. E-Journal WIDYA Kesehatan Dan Lingkungan. Volume 1 Nomor 2
HAL 109-115
5. Clinical Practice Guideline. 2001. Management of Preterm Labour.
Singapore: Ministry of Health
6. Gambone, Joseph C dan Calvin J. Hobel. 2010. Essentials of Obstetrics and
Gynecology. Elsevier: philadelpia
7. Cunningham, FG., et al. (2013). Obstetri Williams (Williams Obstetri).
Jakarta : EGC.
8. MDGuideline. 2012. Premature Labour.
http://www.mdguidelines.com/premature-labor/prognosis. Diakses pada 16
Juni 2017.
