Medicina Intensiva

1. Microcirculación como blanco
terapéutico en el tratamiento del Shock
y la Sepsis
Revisión de Bibliografía
Internado Medicina Intensiva
Escuela de Medicina
Universidad Autónoma de Chile
Diego Valenzuela Cid
Julio 2014
Vanina S. Kanoore Edul, M.D., Arnaldo Dubin, M.D., Ph.D., Can Ince, Ph.D.
Semin Respir Crit Care Med. 2011;32(5):558-568.

2. Contenidos
 Perspectiva histórica
 La microcirculación en la salud y la enfermedad
 Relación entre DO2 y VO2
 Entrega de O2 en la microcirculación
 Evaluación de la microcirculación
 Disfunción microvascular durante la sepsis
 Área sublingual para la evaluación de microcirculación en la
sepsis
 Estrategias terapéuticas

3. Introducción & Perspectiva
histórica
 El descubrimiento de la circulación de la sangre es una parte
esencial de la historia de la medicina.
 El conocimiento sobre la circulación era muy pobre en las
civilizaciones antiguas, como las de los egipcios y los
griegos.
 Hitos importantes.

4. La microcirculación en la salud y la
enfermedad
 Función fisiológica clave de la microcirculación.
 La microcirculación se compone de una red de arteriolas,
capilares y vénulas que conectan el sistemas arterial y
venoso.
 Esta red tiene una estructura altamente heterogénea que
difiere de un órgano a otro en función de la demanda
metabólica regional y función específica.
 Papel clave en el sistema inmunológico.
 Funciones especializadas como la termorregulación,
nutrición, hormonal

5. La microcirculación en la salud y la
enfermedad
 La homeostasis de estos procesos altamente regulados se
puede ver seriamente alteradas durante la enfermedad
crítica.
 En la sepsis, se considera que la disfunción
microcirculatoria, sería el comienzo de DOM.
 Durante los últimos años este punto se ha convertido en un
target de estudios clínicos y experimentales.

6.  Este artículo revisa las características de la disfunción
microcirculatoria que se producen durante la sepsis
experimental y clínica, y las posibles opciones terapéuticas
para corregir estas alteraciones.

7. Relación entre DO2 y VO2
 La entrega de oxígeno (DO 2 ) y la utilización de oxígeno
(VO2) por los tejidos requieren la integración de los sistemas
respiratorio, hematopoyético, y cardiovascular.
 En condiciones de reposo, el VO 2 representa ~ 25% de la
DO 2 , dejando una gran reserva de O 2 a extraer en
condiciones de disminución de la DO 2 mediante el aumento
tasa de extracción de O2
 Esta situación se denomina fase independiente del
suministro de O2.
 Por debajo de un nivel crítico aparece una fase “dependiente
de la oferta"

8.  Cuando la ER O2 ya no puede mantener la DO2
Metabolismo anaeróbico.
 En sepsis: altera la capacidad de aumentar ER O2
 Shock séptico ER O2 más baja que en el Shock
hemorrágico.
 A pesar de DO2 adecuada una disfunción mitrocondrial
inducida por la sepsis impediría la utilización del O2 por la
misma.
 HIPOXIA CITOPÁTICA
 DEPRESIÓN MITOCONDRIAL
 SINDROME DE DISTRES MITOCONDRIAL (MMDS)
Relación entre DO2 y VO2

10. Entrega de O2 en la microcirculación
 Los mecanismos por los que se regula la circulación de la
sangre incluyen miogénicos ( deformaciones y fuerzas
tensiles), metabólicas (pH, pCO 2 , potasio, O 2 y el óxido
nítrico) y el control neurohormonal.
 Más recientemente, ha habido un creciente interés en el
papel activo de los glóbulos rojos en la regulación del flujo
sanguíneo local y distribución de O 2.
 Hipoxia GR liberan ATP…pero además transportan S-ON
pulmonar potente VD que se libera cuando la Sat de Hb
cae

11. Evaluación de la microcirculación
 El sistema SDF diodos emite luz verde que penetra los
tejidos e ilumina la microcirculación.
 La luz es absorbida por la HB y una lente proyecta la imagen
en una cámara
 Genera imágenes de los GR en la microcirculación.

13. Disfunción microvascular durante
la sepsis
 La sepsis grave, shock séptico y falla multiorgánica
representan etapas del curso de una misma enfermedad.
 La disfunción microcirculatoria aparece tempranamente en el
curso de esta enfermedad.
 Un reconocimiento precoz de la alteración de la mC durante
la sepsis, se logró en modelos animales usando microscopía
intravital y la flujometría láser Doppler.
 Lam et al encontró una reducción en la densidad de
capilares perfundidos y un aumento en los capilares de flujo
detenido.

14.  Una consecuencia clave del flujo patológicamente
heterogéneo de la microcirculación visto durante la sepsis,
es que el transporte de oxígeno a los tejidos se desvía de las
arteriolas a las vénulas, lo que deja la microcirculación en
hipoxemia.
 “Teoría de la derivación en sepsis”
 Se concluye que en las primeras etapas de la sepsis el
deterioro del transporte de O2 es probablemente el resultado
de una disfunción mC.
Disfunción microvascular durante
la sepsis

15. Área sublingual en la evaluación
de microcirculación de pacientes
sépticos.
 Ventana  mucosa sublingual
 Ventajas: Bedside, accesible, no invasivo
 Estudios clínicos han demostrado alteración grave de la
microcirculación sublingual en pacientes críticos con un valor
pronóstico.
 Las alteraciones sublinguales son susceptibles de
modificación con intervenciones terapéuticas.

16. Área sublingual en la evaluación
de microcirculación de pacientes
sépticos.
 De Baker:
 Pt con alteración de la mC  mal pronóstico
 Alteraciones reversibles con el uso de acetilcolina tópica
 Sakr et al:
 El mejor predictor de supervivenvia en pacientes sépticos fue
la mC sublingual y no las VARIABLES HEMODINÁMICAS
SISTÉMICAS.

17. Estrategias terapéuticas para
reclutar microcirculación
 La presencia de distress microcirculatorio a pesar de la
reanimación en función de variables hemodinámicas
globales, sugiere que la falla microcirculatoria es un factor
clave en la mala evolución.
 Preguntas clínicas claves:
 ¿Puede la reclutación microcirculatoria ser considerada
como objetivo terapéutico?
 ¿Las mejoras terapéuticas de la microcirculación están
asociada a menores tasas de mortalidad?

18. Estrategias terapéuticas para
reclutar microcirculación
 Evidencia científica escasa para responder preguntas
clínicas.
 Corticoides  eficaces en la inhibición de la iNOS (NO
sistetasa) y mejora de compromiso HD
 Esteroides en altas dosis disminuyen hipotensión inducida
por endotoxinas en modelos animales cuando se administra
antes que LPS. Administración tardía no muestra beneficios.
 Hubo mejoras de la perfusión SL después de 1 hr de la adm
de hidrocortisona, pero no ha demostrado mejora en la
sobrevida global.
 Difícil de evaluar…

19. Estrategias terapéuticas para
reclutar microcirculación
 ¿ Y vasodilatadores para las zonas isquémicas?
 Spronk et al
 Mejora de la perfusión SL después de un bolo de 0,5 mg +
BIC de 2 mg/h de NTG en pacientes con Shock séptico
 Otro estudio reciente mostró que la NTG no tiene efectos
beneficiosos sobre la mejora de la perfusión SL

20. Estrategias terapéuticas para
reclutar microcirculación
 ¿Mejorar la PAM con DVA?
 Jhanji et al:
 El aumento de la PAM con NE no pudo mejorar la mC SL o
parámetros relacionados con la oxigenación o perfusión
 Considerables variaciones individuales en la respuesta 
dependientes de condición basal de la mC
 Hallazgo inesperado:
 En perfusión inicial alterada mejora y en perfusión basal
conservada empeora.
 :. Para manejar PAM óptima considerar compromiso inicial
de la mC

21. Estrategias terapéuticas para
reclutar microcirculación
Levosimendan: inotrópico y VD
Impide descensos del transporte sistémico e intestinal de O2
Disminuye desarrollo de acidosis intramucosa
Corrigió HTP
En disfunción miocárdica asociada a sepsis:
Morelli et al evaluó levosimendan v/s dobutamina 
levosimendan muestra beneficios sobre dobuta
Otro estudio: muestra que levosimendan mejora del flujo
sanguíneo en la mC SL .

22. Estrategias terapéuticas para
reclutar microcirculación
Reanimación con fluidos
Primera línea en la hipoperfusión inducida por sepsis.
Se estudió la administración temprana (<24hr) y tardía
(>48hr) de 1000cc RL ó 400cc 4% de soluciones de albúmina
Se observó que el uso de HES permitió mejor reanimación mC
Amplia investigación respecto la relación de coloides y mC

23. Estrategias terapéuticas para
reclutar microcirculación
Transfusión de GR
Sakr y cols
Pacientes con sepsis grave + Req de Tx de GR
Perfusión mC no se altera significativamente con Tx
Yuruk et al
Tx mejora la mC y la disponibilidad y Sat de Hb, no por mejor
flujo, sino por reclutamiento mC dado por la reducción de las
distancias de difusión.

24. Estrategias terapéuticas para
reclutar microcirculación
PCR h
De Baker et al
Pacientes con sepsis grave que recibieron PCRh
Aumentó la proporción de capilares perfundidos cuando se
administró PCRh
Alcance limitado dada incertidumbre de la utilización de PCRh

25. Conclusión
 Existen alteraciones de la mC en pacientes críticos.
 Diversos enfoques terapéuticos son eficaces en el
reclutamiento de mC
 NO ESTA CLARO si estos enfoques terapéuticos basados
en el reclutamiento de la mC contribuye a mejores
resultados.
 Los estudios a realizar deben evaluar si una estrategia de
reanimación basada en un protocolo orientado a mejorar la
mC, contribuye a las disminución de morbimortalidad en
pacientes críticos.

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