Nn

1. Laporan WH
Kamis , 16/12/2022
Supervisor Jaga : Dr. dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S(K)

2. PASIEN BARU
No NAMA USIA JK DIAGNOSA KET.
1. Ny. Supyani 59 thn LK
Somnolen + Hemiparese dekstra + PN
VII tipe UMN dekstra ec Stroke Iskemik +
Hipertensi stage I+ AKI dd CKD +
Asidosis Metabolik + Trombositopenia +
Hipoalbuminemia + PSMBA
DPJP
06/02/2023 2

3. Pasien 1
Ny. Supyani, Perempuan, 59 tahun
KU : penurunan kesadaran
T :
• hal ini dialami pasien sejak 3 hari ini, penurunan kesadaran dialami secara tiba tiba,
awalnya pasien masih dapat menjawab pertanyaan keluarga, kemudian 3 hari yang
lalu pasien tidak dapat bangun jika dipanggil dan tidak respons bila diajak bicara
• keluhan nyeri kepala dijumpai 7 hari yang lalu, nyeri kepala dirasakan dibagian sisi
kanan dan disertai muntah 1x, muntah tanpa disertai mual
• keluhan mulut mencong, bicara pelo, kelemahan anggota gerak sesisi tubuh tidak
dijumpai
• keluhan demam dijumpai 3 hari ini, demam berkurang dengan obat penurun panas
• keluhan batuk disangkal.
• riwayat trauma di sangkal.
RPT : Hiperkolestrolemia (+)
RPO : paracetamol
06/02/2023 3

4. Status Present:
Sens : somnolen (E2M4V3)
TD : 128/95 mmHg (MAP : 93 mmHg)
HR : 90 x/i, regular
RR : 24 x/I
T : 36,5 C
SPO2 : 98% dengan NK
Status Neurologis:
Sens : somnolen (E2M4V3)
TIK : Nyeri kepala (-), kejang (-), muntah menyembur (-)
TRM : Kaku kuduk (-), kernig (-), Brudzinksi I/II (-)
Nervus Kranialis:
N I : Sulit dinilai
N II, III : Pupil Bulat Isokor, ⌀ 3 mm/3 mm, RCL & RCTL (+/+)
N III, IV, VI: Dolls Eye Phenomenon +/+
N V : Refleks Kornea (+/+)
N VII : Sudut mulut simetris
N VIII : Sulit dinilai
N IX, X : Gag Refleks (+/+)
N XII : Lidah Istirahat medial
06/02/2023 4

5. 06/02/2023 5
OS
Batas : Tegas
Cupping : +
Warna : Jingga
A : V : 2: 3
Retina
Perdarahan: -
Eksudat : -
Lain-lain : Katarak (-)
Funduskopi
OD
Batas : Tegas
Cupping : +
Warna : Jingga
A : V : 2: 3
Retina
Perdarahan: -
Eksudat : -
Lain-lain : Katarak (-)

6. Refleks Fisiologis:
• B/T : ++/++ ++/++
• Tonus : Normotonus
• Trofi otot : Eutrofi
• KPR/APR : ++/++ ++/++
• Tonus : Normotonus
• Trofi otot : Eutrofi
Refleks Patologis:
• H/T : -/- -/-
• Babinski : +/-
Kekuatan Motorik : Sulit Dinilai, kesan lateralisasi (-)
06/02/2023 6

7. Sensorik :
• Propioseptif : Sulit Dinilai
• Eksteroseptif : Sulit Dinilai
Otonom : BAB dan BAK dalam batas normal
06/02/2023 7

8. Penjajakan
• Pemeriksaan Laboratorium
• EKG
• Foto Rongent Thoraks
• Head CT Scan non Kontras
06/02/2023 8

9. Laboratorium
• Hb/Ht/Leu/Plt : 17.5/51,7/5.730/75.000
• GDS : 202 mg/dL
• Na/K/Cl : 126/5,5/92 mEq/L
• Ur/Cr/BUN : 98/2.01/46 mg/dL
• pH/pO2/pCO2/HCO3/BE : 7.310/91.0/38.0/19.1/-6,6
06/02/2023 9

10. EKG
06/02/2023 10

11. Rontgen Thorax
06/02/2023 11

12. Diagnosis
• Diagnosa Fungsional : somnolen + hemiparese dekstra +
PNVII tipe UMN dekstra
• Diagnosa Anatomi : Pons Sinistra
• Diagnosa Etiologi : Trombus
• Diagnosa Kerja : Somnolen + Hemiparese dekstra + PN
VII tipe UMN dekstra ec Stroke Iskemik + Hipertensi stage I+
AKI dd CKD + Asidosis Metabolik + Trombositopenia +
Hipoalbuminemia + PSMBA
06/02/2023 12

13. Tatalaksana
• Tirah baring, Head up 30°
• NGT, Folley Catheter Urin
• NRM 02 8-10 lpm
• IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i
06/02/2023 13

14. Departemen Interna
A : Penurunan Kesadaran ec Stroke hemoragik dd Iskemik + PSMBA ec stress
ulcer dd gastritis erosiva + AKI stage III dd CKD + Thrombositopenia ec
Consumption (75.000) + hipanotremia ( 126) + asidosis metabolic
P:
• Inj. Omeprazol 80 mg bolus -> Dilanjutkan 40mg /12 jam
• Inj. Asam traneksamat 500 mg/ 8 jam
• Inj. Vit K 1am/ 24 jam
• Sukralfat Syr 3 x 2 cth
• Bicnat 3 x 1 tab
• Koreksi Natrium ( 140 -126) x 60 x 0.6 = 504
• Kapsul garam 3 x 1
06/02/2023 14

15. Departemen Pulmonologi
A : somnolen ec stroke iskemik + AKI dd CKD + thrombositopenia +
hipanotremia + asidosis metabolic
P:
Berdasarkan anamnese, radiologis dan lab, saat ini tidak dijumpai kelainan
dan kegawatdaruratan di bagian pulmonologi
06/02/2023 15

16. TERIMA KASIH
06/02/2023 16