form persetujuan transfusi

1. PERSETUJUAN / PENOLAKAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAH
INFORMED CONSENT FOR BLOOD TRANSFUSION
RSUP SANGLAH DENPASAR
PERSETUJUAN / PENOLAKAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAH
INFORMED CONSENT FOR BLOOD TRANSFUSION
^ĂLJĂ LJĂŶŐ ďĞƌƚĂŶĚĂͲƚĂŶŐĂŶ ĚŝďĂǁĂŚ ŝŶŝ͗
/ ǁŚŽ ƵŶĚĞƌƐŝŐŶĞĚ ƚŚŝƐ ĐŽŶƐĞŶƚ ďĞůŽǁ͗
EĂŵĂ
EĂŵĞ
hŵƵƌͬ:ĞŶŝƐ <ĞůĂŵŝŶ
ŐĞͬ^Ğdž
ůĂŵĂƚ
ĚĚƌĞƐƐ
ƵŬƚŝ ŝƌŝͬdWͬ^/DͬWĂƐƐƉŽƌƚ ŶŽ͗͘
WƌŽŽĨ ŽĨ ŝĚĞŶƚŝƚLJͬdWͬ^/DͬWĂƐƐƉŽƌƚ ŶŽ͗͘
dĞůĂŚ ŵĞŶĚĂƉĂƚŬĂŶ ƉĞŶũĞůĂƐĂŶ ĚŽŬƚĞƌ ƚĞŶƚĂŶŐ
,ĂƐ ďĞĞŶ ĞdžƉůĂŝŶĞĚ ďLJ ĚŽĐƚŽƌƐ ŽŶ͗
dƵũƵĂŶ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ĚĂƌĂŚ
ŝŵƐ ŽĨ ďůŽŽĚ ƚƌĂŶƐĨƵƐŝŽŶ
DĂŶĨĂĂƚ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ĚĂƌĂŚ
dŚĞ ƉƵƌƉŽƐĞ ŽĨ ďůŽŽĚ ƚƌĂŶƐĨƵƐŝŽŶ
WĞƌŬŝƌĂĂŶ ũƵŵůĂŚ ĚĂƌĂŚ LJĂŶŐ ĚŝďĞƌŝŬĂŶ
ƐƚŝŵĂƚŝŽŶ ŽĨ ƚŽƚĂů ďůŽŽĚƚƌĂŶƐĨƵƐŝŽŶ
ŝ ƐĂŵƉŝŶŐ ŝƚƵ ĚŽŬƚĞƌ ũƵŐĂ ƚĞůĂŚ ŵĞŶũĞůĂƐŬĂŶ ŬĞƉĂĚĂ
/Ŷ ĂĚĚŝƚŝŽŶ͕ ĚŽĐƚŽƌƐ ŚĂǀĞ ĂůƐŽ ĞdžƉůĂŝŶĞĚ ƚŽ ŵĞ ƚŚĂƚ͗
dŝŶĚĂŬĂŶ ƚĂŵďĂŚĂŶ ŬĞŵƵŶŐŬŝŶĂŶ ĚŝƉĞƌůƵŬĂŶ
ĚĚŝƚŝŽŶĂů ŵĞĂƐƵƌĞƐ ŵĂLJ ďĞ ŶĞĞĚĞ ĚŝĨ ƚŚĞ ĚŽĐƚŽƌ ĨŝŶĚƐ
dŝŶĚĂŬĂŶ ŝŶŝ ŬĞŵƵŶŐŬŝŶĂŶ ƚŝĚĂŬ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ
LJĂŶŐ ďĞƌůĂŬƵ
dŚĞ ĂĐƚŝŽŶ ŝƐůŝŬĞůLJ ŶŽƚĚĞůŝǀĞƌ ƌĞƐƵůƚƐĂƐ ĞdžƉĞĐƚĞĚ
^ĂLJĂ ƐƵĚĂŚ ŵĞŶĚĂƉĂƚŬĂŶ ŬĞƐĞŵƉĂƚĂŶ ƵŶƚƵŬ ďĞƌƚĂŶLJĂ
ƐĞŚƵďƵŶŐĂŶ ĚĞŶŐĂŶ ƉĞƌƚĂŶLJĂĂŶͲƉĞƌƚĂŶLJĂĂŶ ƐĂLJĂ͕ ĚŝƐĂŵƉŝŶŐ
ůĂŝŶŶLJĂ͕ ƐĂLJĂ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ŝnjŝŶ ƵŶƚƵŬ ŵĞŶŐĂŵďŝů
ĚĂƌĂŚ͘ ĞŶŐĂŶ ŝŶŝ ƐĂLJĂ ŵĞŶLJĂƚĂŬĂŶ ĚĞŶŐĂŶ
ƚƌĂŶƐĨƵƐŝ ĚĂƌĂŚ LJĂŶŐ ƐƵĚĂŚ ĚŝũĞůĂƐŬĂŶ Ěŝ ĂƚĂƐ͘
/ΖǀĞ ŚĂĚ ƚŚĞ ŽƉƉŽƌƚƵŶŝƚLJ ƚŽ ĂƐŬ ĂŶĚ / ĂůƌĞĂĚLJ ƵŶĚĞƌƐƚĂŶĚ ĂŶĚ ĂƌĞ ƐĂƚŝƐĨŝĞĚ ǁŝƚŚ ƚŚĞ ĞdžƉůĂŶĂƚŝŽŶ ŐŝǀĞŶ ŝŶ ĐŽŶŶĞĐƚŝŽŶ ǁŝƚŚ ŵLJ
ƋƵĞƐƚŝŽŶƐ͕ ďĞƐŝĚĞƐ ƚŚĂƚ ŝŶ ƚŚĞ ĞǀĞŶƚ ŽĨ ĂŶ ĂĐĐŝĚĞŶƚ ƐƵĐŚ ĂƐ
ďůŽŽĚ ƚĞƐƚƐ ŽĨ ƉĂƚŝĞŶƚƐ ƐĞƉĂƌĂƚĞůLJ ĨŽƌ ,/s ĂŶĚ ŽƚŚĞƌ ĚŝƐĞĂƐĞƐ ƚƌĂŶƐŵŝƚƚĞĚ ƚŚƌŽƵŐŚ ďůŽŽĚ͘/ ŚĞƌĞďLJ ĚĞĐůĂƌĞ ƚŽ ƚŚĞ ĨĂĐƚ ƚŚĂƚ /
ͬ Zh^Ύ ƚŽ ĚŽ ďůŽŽĚ ƚƌĂŶƐĨƵƐŝŽŶ ƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐ ƚŚĂƚ ŚĂǀĞ ďĞĞŶ ĚĞƐĐƌŝďĞĚ ĂďŽǀĞ ŝŶ ƚŚĞ ĨŽƌŵ
dĞƌŚĂĚĂƉ Ěŝƌŝ ƐĂLJĂ Ύͬ ŶĂŬΎͬ/ƐƚƌŝΎͬ^ƵĂŵŝΎͬ LJĂŚΎͬ/ďƵΎ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙ͬƐĂLJĂ͕ ĚĞŶŐĂŶ ͗
KĨ DLJƐĞůĨΎ ͬ ŚŝůĚΎͬ tŝĨĞΎͬ ,ƵƐďĂŶĚΎ ͬ ĂƚŚĞƌΎ ͬ DŽƚŚĞƌΎͬ DLJ
EĂŵĂ
EĂŵĞ
hŵƵƌ ͬ :ĞŶŝƐ ĞůĂŵŝŶ
ŐĞ ͬ ^Ğdž
ŝƌĂǁĂƚ Ěŝ ͬ ZƵĂŶŐĂŶ
dƌĞĂƚĞĚ ĂƚͬtĂƌĚ
EŽ ZD
DĞĚŝĐĂů ZĞĐŽƌĚ EŽ͘
PERSETUJUAN / PENOLAKAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAH
INFORMED CONSENT FOR BLOOD TRANSFUSION
ĂŬŝͲůĂŬŝ WĞƌĞŵƉƵĂŶ
DĂůĞ ĞŵĂůĞ
ƚĞŶƚĂŶŐ͗
ZŝƐŝŬŽ ĚĂŶ ŬŽŵƉůŝŬĂƐŝ LJĂŶŐ ŵƵŶŐŬŝŶ
ZŝƐŬƐ ĂŶĚ ĐŽŵƉůŝĐĂƚŝŽŶƐ ƚŚĂƚ ŵĂLJ ŽĐĐƵƌ
ůƚĞƌŶĂƚŝĨ ůĂŝŶ LJĂŶŐ ďŝƐĂ ĚŝůĂŬƵŬĂŶ ƚĂŶƉĂ ƚƌĂŶƐĨƵƐŝ ĚĂƌĂŚ
KƚŚĞƌ ĂůƚĞƌŶĂƚŝǀĞ ƚŚĂƚ ĐĂŶ ďĞ ĚŽŝŶŐ ǁŝƚŚŽƵƚ ďůŽŽĚ
ƚƌĂŶƐĨƵƐŝŽŶ
WĞƌŬŝƌĂĂŶ ďŝĂLJĂ
ƐƚŝŵĂƚĞĚ ĐŽƐƚ
ŬĞƉĂĚĂ ƐĂLJĂ ďĂŚǁĂ͗
ƚŚĂƚ͗
ĚŝƉĞƌůƵŬĂŶ ũŝŬĂ ĚŽŬƚĞƌ ŵĞŶĞŵƵŬĂŶ ƐĞƐƵĂƚƵ LJĂŶŐ ƚĂŬ ƚĞƌĚƵŐĂ
ĚŽĐƚŽƌ ĨŝŶĚƐ ƐŽŵĞƚŚŝŶŐ ƵŶĞdžƉĞĐƚĞĚ
ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ŚĂƐŝů LJĂŶŐ ƐĞƐƵĂŝ ŚĂƌĂƉĂŶ ǁĂůĂƵƉƵŶ ƐƵĚĂŚ ĚŝůĂŬƵŬĂŶ ƐĞƐƵĂŝ
ĂĐƚŝŽŶ ŝƐůŝŬĞůLJ ŶŽƚĚĞůŝǀĞƌ ƌĞƐƵůƚƐĂƐ ĞdžƉĞĐƚĞĚ͕ ĚĞƐƉŝƚĞ ďĞŝŶŐ ĐĂƌƌŝĞĚ ŽƵƚĂĐĐŽƌĚŝŶŐ ƚŽ ƐƚĂŶĚĂƌĚƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐ
ďĞƌƚĂŶLJĂ ĚĂŶ ƐĂLJĂ ƐƵĚĂŚ ŵĞŶŐĞƌƚŝ ĚĂŶ ƉƵĂƐ ĚĞŶŐĂŶ ƉĞŶũĞůĂƐĂŶ LJĂŶŐ ĚŝďĞƌŝŬĂŶ
ƐĂLJĂ͕ ĚŝƐĂŵƉŝŶŐ ŝƚƵ ũŝŬĂ ƚĞƌũĂĚŝ ŬĞĐĞůĂŬĂĂŶ ƐĞƉĞƌƚŝ ĚĂƌĂŚ ƚĞƌŝŶĨĞŬƐŝ ,/s ĚĂŶ ƉĞŶLJĂŬŝƚ
ŵĞŶŐĂŵďŝů ĚĂƌĂŚ ƉĂƐŝĞŶ ƵŶƚƵŬ ƚĞƐ ,/s ĚĂŶ ƉĞŶLJĂŬŝƚ ůĂŝŶŶLJĂ LJĂŶŐ ƉĞŶƵůĂƌĂŶŶLJĂ
ƐĞƐƵŶŐŐƵŚŶLJĂ ďĂŚǁĂ ƐĂLJĂ ^dh:h ͬ DEK ΎƵŶƚƵŬ
/ΖǀĞ ŚĂĚ ƚŚĞ ŽƉƉŽƌƚƵŶŝƚLJ ƚŽ ĂƐŬ ĂŶĚ / ĂůƌĞĂĚLJ ƵŶĚĞƌƐƚĂŶĚ ĂŶĚ ĂƌĞ ƐĂƚŝƐĨŝĞĚ ǁŝƚŚ ƚŚĞ ĞdžƉůĂŶĂƚŝŽŶ ŐŝǀĞŶ ŝŶ ĐŽŶŶĞĐƚŝŽŶ ǁŝƚŚ ŵLJ
ƋƵĞƐƚŝŽŶƐ͕ ďĞƐŝĚĞƐ ƚŚĂƚ ŝŶ ƚŚĞ ĞǀĞŶƚ ŽĨ ĂŶ ĂĐĐŝĚĞŶƚ ƐƵĐŚ ĂƐ ďůŽŽĚ ŝŶĨĞĐƚĞĚ ďLJ ,/s Žƌ ŽƚŚĞƌ ĚĞƐĞĂƐĞƐ͕ / ŐŝǀĞ ƉĞƌŵŝƐƐŝŽŶ ƚŽ ƚĂŬĞ
ƚĞƐƚƐ ŽĨ ƉĂƚŝĞŶƚƐ ƐĞƉĂƌĂƚĞůLJ ĨŽƌ ,/s ĂŶĚ ŽƚŚĞƌ ĚŝƐĞĂƐĞƐ ƚƌĂŶƐŵŝƚƚĞĚ ƚŚƌŽƵŐŚ ďůŽŽĚ͘/ ŚĞƌĞďLJ ĚĞĐůĂƌĞ ƚŽ ƚŚĞ ĨĂĐƚ ƚŚĂƚ /
ƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐ ƚŚĂƚ ŚĂǀĞ ďĞĞŶ ĚĞƐĐƌŝďĞĚ ĂďŽǀĞ ŝŶ ƚŚĞ ĨŽƌŵ͘
Ύͬ LJĂŚΎͬ/ďƵΎ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙ͬƐĂLJĂ͕ ĚĞŶŐĂŶ ͗
Ύ ͬ DŽƚŚĞƌΎͬ DLJ ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ͕ ďĞůŽǁ͗
ĂŬŝͲůĂŬŝ WĞƌĞŵƉƵĂŶ
DĂůĞ ĞŵĂůĞ
RM.1.5/IC/2011
PERSETUJUAN / PENOLAKAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAH
WĞƌĞŵƉƵĂŶ
ĞŵĂůĞ
ŵƵŶŐŬŝŶ ƚĞƌũĂĚŝ
ZŝƐŬƐ ĂŶĚ ĐŽŵƉůŝĐĂƚŝŽŶƐ ƚŚĂƚ ŵĂLJ ŽĐĐƵƌ
ůƚĞƌŶĂƚŝĨ ůĂŝŶ LJĂŶŐ ďŝƐĂ ĚŝůĂŬƵŬĂŶ ƚĂŶƉĂ ƚƌĂŶƐĨƵƐŝ ĚĂƌĂŚ
KƚŚĞƌ ĂůƚĞƌŶĂƚŝǀĞ ƚŚĂƚ ĐĂŶ ďĞ ĚŽŝŶŐ ǁŝƚŚŽƵƚ ďůŽŽĚ
ƐĞƐƵĂŝ ƐƚĂŶĚĂƌ ƉƌŽƐĞĚƵƌ
ĐĂƌƌŝĞĚ ŽƵƚĂĐĐŽƌĚŝŶŐ ƚŽ ƐƚĂŶĚĂƌĚƉƌŽĐĞĚƵƌĞƐ
ƉĞŶũĞůĂƐĂŶ LJĂŶŐ ĚŝďĞƌŝŬĂŶ
ƚĞƌŝŶĨĞŬƐŝ ,/s ĚĂŶ ƉĞŶLJĂŬŝƚ
ůĂŝŶŶLJĂ LJĂŶŐ ƉĞŶƵůĂƌĂŶŶLJĂ ŵĞůĂůƵŝ
ƵŶƚƵŬ ĚŝůĂŬƵŬĂŶ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ
/ΖǀĞ ŚĂĚ ƚŚĞ ŽƉƉŽƌƚƵŶŝƚLJ ƚŽ ĂƐŬ ĂŶĚ / ĂůƌĞĂĚLJ ƵŶĚĞƌƐƚĂŶĚ ĂŶĚ ĂƌĞ ƐĂƚŝƐĨŝĞĚ ǁŝƚŚ ƚŚĞ ĞdžƉůĂŶĂƚŝŽŶ ŐŝǀĞŶ ŝŶ ĐŽŶŶĞĐƚŝŽŶ ǁŝƚŚ ŵLJ
͕ / ŐŝǀĞ ƉĞƌŵŝƐƐŝŽŶ ƚŽ ƚĂŬĞ
ƚĞƐƚƐ ŽĨ ƉĂƚŝĞŶƚƐ ƐĞƉĂƌĂƚĞůLJ ĨŽƌ ,/s ĂŶĚ ŽƚŚĞƌ ĚŝƐĞĂƐĞƐ ƚƌĂŶƐŵŝƚƚĞĚ ƚŚƌŽƵŐŚ ďůŽŽĚ͘/ ŚĞƌĞďLJ ĚĞĐůĂƌĞ ƚŽ ƚŚĞ ĨĂĐƚ ƚŚĂƚ / 'Z
WĞƌĞŵƉƵĂŶ
ĞŵĂůĞ