1. Nécrose des maxillaires liée aux
biphosphonates
Deschaumes C
Teitelbaum J
Devoize L
Antoine L
Baudet Pommel M
Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand
Service d’Odontologie, CHU Clermont-Ferrand
Service de Chirurgie Maxillo-Faciale, CHU Clermont-Ferrand
Collangettes D
Huard C
Orliaguet T
Barthélemy I
Mondié JM
2. Les biphosphonates
O
P
OH
C
R1
R2
O P
OH OH
OH
analogues
cytotoxiques
de l’ATP
Apoptose de
l’ostéoclaste
Inhibition
fonctionnelle
des
ostéoclastes
Action anti-
angiogénique
1ère génération
Etidronate
Clodronate
Tiludronate
2ème génération
Pamidronate
Alendronate
3ème génération
Ibandronate
Risédronate
Zolédronate
Affinité pour les ions Ca++
O
P
OH
O
O P
OH OH
OH
pyrophosphates
3. Les biphosphonates: indications
• Maladie métastatique osseuse
– Traitement palliatif de l’ostéolyse maligne
– Traitement de l’hypercalcémie maligne
– Prévention des complications osseuses
Diminution des évènements osseux
• Ostéoporose
• Maladie de Paget
Zolédronate iv
Pamidronate iv
Alendronate per os
Risedronate per os
Ibandronate per os
Ibandronate iv
Pamidronate iv
Alendronate per os
Risedronate per os
4. L’ostéonécrose des maxillaires (ONM) liée
aux biphosphonates
Mehrotra B, … Ruggiero S.
Osteonecrosis of the maxilla : an unusual complication of prolonged
biphosphonate therapy. A case report.
Proc Am Soc Clin Oncol 2003
Incidence de l’ONM après biphosphonates iv pour un myélome
Dury et al 904 patients 12,8 %
Badros 340 patients 3,2 %
Pozzi et al 888 patients 1,8 %
Tozzi et al 225 patients 2,7 %
Cafro et al 104 patients 12,5 %
Dimopoulos 202 patients 7,4%
Incidence de l’ONM après biphosphonates per os pour une ostéoporose
ADA 0.7 / 100 000 patients / année d’exposition
Goss 0.01 à 0.34 %
5. L’action anti-ostéoclastique des biphosphonates:
Diminution du remodelage osseux
Inhibition de l’angiogénèse ( pamidronate, zolédronate)
Facteurs étiologiques des ONM
Retardement du processus
de cicatrisation osseuse
OstéoChimioNécrose avasculaire
6. Facteurs étiologiques des ONM
L’incidence de l’ONM dépend de:
la voie d’administration
la durée du traitement
Goss , 2007
Le taux de biphosphonates dans la trame osseuse:
Accumulation des BP dans l’os durant le traitement
Fixation dans la trame osseuse pendant 15 à 20 ans
Fixation osseuse plus importante des BP iv que les BP per os
7. Facteurs étiologiques des ONM
L’incidence de l’ONM dépend de:
la puissance de la molécule
Goss , 2007
La puissance de résorption des biphosphonates:
1ère génération Ac Etidronique 1
Ac Clodronique 10
Ac Tiludronique 10
2ème génération Ac Pamidronique 100
Ac Alendronique 1000
3ème génération Ac Ibandronique 10 000
Ac Ricadronique 10 000
Ac zolédronique 20 000
8. – Facteurs généraux
• Chimiothérapie:
Réduction du délai de survenue de l’ONM
• Corticothérapie
• Irradiation cervico-faciale
• Maladies systémiques:
Diabète non équilibré / Anémies / Troubles de la coagulation
• Intoxications alcoolique , tabagique
Facteurs de comorbidité des ONM
11. • Stade 1:
nécrose asymptomatique
• Stade 2:
nécrose
avec douleur et infection
• Stade 3:
stade 2
avec extension régionale
Ruggiero SL et al. 2006
Aspects cliniques des ONM
Cas PHW
Photos CD/DC
12. Stade 3: Formes extensives
• Évolution au niveau basilaire => fracture mandibulaire
• Extension au niveau
du massif facial supérieur
• Fistulisation cutanée photos JT
13. • Pendant ou après traitement par biphosphonates
– Biphosphonates iv: éviter toute chirurgie orale
– arrêt des BP 3 semaines avant toute chirurgie
– même protocole chirurgical qu’en terrain irradié
Prévention des ONM
• Avant tout traitement par biphosphonates
– Consultation stomatologique
» (Avulsions 15 à 21 jours avant le début du traitement)
– Information du patient
AAOMS, 2007
14. Traitement symptomatique des ONM
• Antiseptique local ( Chlorhexidine acqueuse )
AAOMS, 2007 - Ruggiero SL et al. 2006
Stade 1
Stade 2
Stade 3
• Stade 1
+
• cures antibiotiques (Pénicillines / Quinolones, métronidazole…)
• antalgiques
• Séquestrectomie atraumatique
• Plaque protectrice
• Stade 2
+
• Débridement chirurgical des zones de nécrose
osseuse
16. Que retenir ?
– Bilan stomatologique
avant toute prescription de biphosphonates
– Biphosphonates iv :
une prévalence non négligeable des ONM
toute chirurgie doit être réalisée en milieu hospitalier
– Biphosphonates per os:
un risque très faible de nécrose osseuse
une information à délivrer au patient
