ok saja

1. YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
AKADEMI KEPERAWATAN
“KESDAM II/ SRIWIJAYA”
Alamat : Jln. Sultan Mahmud Badaruddin II No. 1 Palembang Telp. 0711-368191
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
I. IDENTITAS UMUM KELUARGA
a. Identitas Kepala Keluarga :
Nama : …………………….. Pendidikan : ………………………
Umur : …………………….. Pekerjaan : ………………………
Agama : …………………….. Alamat : ………………………
Suku : …………………….. No.Telp : ………………………
b. Komposisi Keluarga
No. Nama L/P Umur Hub.Keluarga Pekerjaan Pendidikan Status kes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
c. Genogram
aturan yang harus dipenuhi:
1. Anggota keluarga yang lebih tua berada disebelah kiri
2. Umur anggota ditulis pada simbol laki-laki atau perempuan
3. Tahun dan penyebab kematian ditulis disebelah simbol laki-laki/ perempuan
4. Penggunaan simbol dalam genogram
35 35
Laki-laki Perempuan
Anak kembar
Anak kandung
Cerai
Menikah
Pisah
Anak angkat
Aborsi Klien Tinggal dalam
Satu rumah
Ibu hamil
Meninggal

2. YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
AKADEMI KEPERAWATAN
“KESDAM II/ SRIWIJAYA”
Alamat : Jln. Sultan Mahmud Badaruddin II No. 1 Palembang Telp. 0711-368191
d. Type Keluarga :
Menjelaskan mengenai jenis/ type klg. Untuk menentukan tipe keluarga, lakukan identifikasi
terhadap KK-nya. Kemudian lakukan penentuan tipe/ jenis keluarga dan masalah yang terjadi dengan
type tersebut
e. Suku Bangsa :
Mengkaji asal/ suku bangsa keluarga (pasangan), dapat digunakan untuk mengidentifikasi budaya
suku keluarga yang terkait dengan kesehatan, juga dapat mengidentifikasi bahasa sehari-hari yang
digunakan oleh keluarga
f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan :
Mengidentifikasi agama dan kepercayaan keluarga yang dianut yang dapat mempengaruhi kesehatan
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga :
Ditentukan oleh penghasilan seluruh anggota keluarga (orang tua maupun anak yang telah bekerja
dan membantunya). Status sosial ekonomi juga dipengaruhi oleh kebutuhan dan barang yang
dimiliki oleh keluarga
h. Aktivitas rekreasi keluarga
Rekreasi keluarga bukan hanya bepergian keluar rumah secara bersama atau sendiri menuju tempat
rekreasi tetapi kesempatan berkumpul dirumah untuk menikmati hiburan radio atau televisi bersama
juga bercengkrama
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua) :
Tahap perkembangan keluarga ditentukan oleh usia anak tertua dari keluarga inti. Misalnya ; klgBpk
N mempunyai anak M umur 35 thn telah menikah dan tinggal diluar kota, anak U umur 21 thn yang
bekerja di kota X, dan Pb umur 3 thn. Maka, tahap perkembangan Bpk N berada pada tahapan
keluarga dengan anak dewasa
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
Menjelaskan tentang tugas keluarga yang belum terpenuhi dan kendala yang dihadapi keluarga. Juga
dilakukan pengidentifikasian mengapa tugas keluarga belum terpenuhi dan upaya yang telah
dilakukanya
c. Riwayat kesehatan keluarga inti :
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini :
menjelaskan riwayat kesehatan keluarga inti, riwayat kesehatan masing-masing anggota
keluarga, perhatian terhadap upaya pencegahan penyakit, upaya dan pengalaman keluarga
terhadap upaya pencegahan penyakit, upaya dan pengalaman keluarga terhadap pelayanan
kesehatan dalam rangka pemenuhan kebutuhan pasien

3. YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
AKADEMI KEPERAWATAN
“KESDAM II/ SRIWIJAYA”
Alamat : Jln. Sultan Mahmud Badaruddin II No. 1 Palembang Telp. 0711-368191
b) Riwayat penyakit keturunan :
menjelaskan riwayat kesehatan generasi di atas, tentang riwayat penyakit keturunan, upaya
generasi tersebut tentang upaya penanggulangan penyakit, upaya kesehatan yang dipertahankan
sampai saat ini
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga :
No Nama Umur BB
Keadaan
Kesehatan
Imunisasi
(BCG/Polio/DPT
/HB/Campak)
Masalah
kesehatan
Tindakan
yang telah
dilakukan
d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
Menjelaskan tentang hasil idenfikasi rumah yang dihuni keluarga meliputi luas, tipe, jumlah ruangan,
pemanfaatan ruangan, jumlah ventilasi, pelekatan perabot rumah tangga, sarana pembuangan air
limbah dan kebutuhan mck, sarana air bersih dan minum yang digunakan. Keadaan rumah akan lebih
mudah dipelajari bila digambar dengan sebagai denah rumah
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
Menjelaskan tentang karakteristik dari tetangga dan komunitas setempat, yaitu tempat keluarga
bertempat tinggal, meliputi kebiasaan, seperti lingkungan fisik, nilai atau norma serta aturan /
kesepakatan penduduk setempat, dan budaya setempat yang mempengaruhi kesehatan
c. Mobilitas Geografis Keluarga
Menggambarkan mobilitas keluarga dan angota keluarga. Mungkin keluarga sering berpindah
ketempat atau ada anggota keluarga yang tinggal jauh dan sering berkunjung pada keluarganya
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat

4. YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
AKADEMI KEPERAWATAN
“KESDAM II/ SRIWIJAYA”
Alamat : Jln. Sultan Mahmud Badaruddin II No. 1 Palembang Telp. 0711-368191
Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga u/ berkumpul serta perkumpulan keluarga
yang ada dan sejauh mana keluarga berinteraksi dengan masyarakat sekitarnya
e. Sistem Pendukung Keluarga
Jumlah anggota keluarga yang sehat dan fasilitas keluarga yang menunjang kesehatan (askes,
jamsostek, kartu sehat, asuransi, dll) fasilitas fisik yang dimiliki anggota keluarga (peralatan
kesehatan), dukungan psikologis anggota keluarga atau masyarakat, dan fasilitas sosial yang ada
disekitar keluarga yang dapat digunakan untuk meningkatkan upaya kesehatan
IV. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga
Menjelaskan bagaimana cara keluarga berkomunikasi, siapa pengambil keputusan utama, dan
bagaimana peran anggota keluarga dalam menciptakan kounikasi. Perlu dijelaskan pula hal-hal apa
saja yang mempengaruhi komunikasi kelurga
b. Struktur Kekuatan Keluarga
Menjelaskan kemampuan keluarga untuk mempengaruhi dan mengendalikan anggota keluarga untuk
mengubah perilaku yang berhubungan dengan kesehatan
c. Struktur Peran (peran masing-masing anggota keluarga)
Menjelaskan peran masing-masing anggota kelurga secara formal maupun informal baik dikeluarga
atau masyarakat
d. Nilai dan Norma Keluarga
Menjelaskan nilai atau norma yang dipelajari dan dianut oleh keluarga yang berhubungan dengan
kesehatan
V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
Gambaran diri anggota anggota keluarga, perasaan memiliki dalam keluarga, dukungan anggota
keluarga, hubungan psikososial dalam keluarga, dan bagaimana keluarga mengembangkan sikap
saling menghargai
b. Fungsi sosialisasi
Menjelaskan tentang hubungan anggota keluarga, sejauh mana anggota keluarga, sejauh mana
anggota keluarga belajar tentang disiplin, nilai, norma, budaya, dan perilaku yang berlaku di
keluarga dan masyarakat

5. YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
AKADEMI KEPERAWATAN
“KESDAM II/ SRIWIJAYA”
Alamat : Jln. Sultan Mahmud Badaruddin II No. 1 Palembang Telp. 0711-368191
c. Fungsi perawatan kesehatan
a) Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan keluarganya
sejauhmana keluarga mengetahui fakta dari masalah kesehatan, meliputi pengertian, tanda dan
gejala, faktor penyebab dan faktor yang mempengaruhi serta persepsi keluarga terhadap masalah
kesehatan terutama yang dialami anggota keluarga
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat
 kemampuan keluarga memahami sifat dan luasnya masalah?
 apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga?
 apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah yang dialami?
 Apakah keluarga merasa takut terhadap akibat dari masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarga?
 Apakah keluarga mempunyai sikap yang tidak mendukung(negatif) terhadap upaya
kesehatan yang dapat dilakukan pada anggota keluarga
 Apakah keluarga mempunyai kemampuan untuk menjangkau fasilitas pelayanan
kesehatan?
 Apakah keluarga mempunyai kepercayaan terhadap tenaga kesehatan?
 Apakah keluarga telah memperoleh informasi tentang kesehatan yang tepat untuk
melakukan tindakan dalam rangka mengatasi masalah kesehatan?
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit :
 Pengetahuan keluarga tentang penyakit yang dialami anggota keluarga (sifat,
penyebaran, komplikasi, kemungkinan setelah tindakan dan cara perawatan)
 Pemahaman keluarga tentang perawatan yang perlu dilakukan keluarga
 Pengetahuan keluarga tentang peralatan, cara, dan fasilitas untuk merawat anggota
keluarga yang mempunyai masalah kesehatan
 Pengetahuan keluarga tentang sumber yang dimiliki keluarga ( anggota klg yang mampu
dan dapat bertanggungjawab, sumber keuangan, finansial, fasilitas fisik, dukungan
psikososial)
 Bagaimana sikap keluarga terhadap anggota keluarga yang sakit atau membutuhkan
bantuan kesehatan
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat :
 Pengetahuan keluarga tentang sumber yang dimiliki oleh keluarga disekitar lingkungan
rumah
 Kemampuan keluarga melihat keuntungan dan manfaat pemeliharaan ligkungan

6. YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
AKADEMI KEPERAWATAN
“KESDAM II/ SRIWIJAYA”
Alamat : Jln. Sultan Mahmud Badaruddin II No. 1 Palembang Telp. 0711-368191
 Pengetahuan keluarga tentang pentingnya dan sikap keluarga terhadap sanitasi
lingkungan yang higienis sesuai sarat kesehatan
 Pengetahuan keluarga tentang upaya pencegahan penyakit yang dapat dilakukan
keluarga
 Kebersamaan anggota klg untuk meningkatkan dan memelihara lingkungan rumah yang
menunjang kesehatan keluarga
e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masysrakat :
 Pengetahuan keluarga tentang keberadaan fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat
dijangkau keluarga
 Pemahaman keluarga tentang keuntungan yang dapat diperoleh oleh fasilitas kesehatan
 Tingkat kepercayaan keluarga terhadap fasilitas dan petugas kesehatan yang melayani
 Apakah keluarga mempunyai pengalaman yang kurang menyenangkan tentang fasilitas
dan petugas kesehatan yang melayani
 Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan dan bila tidak dapat apa
penyebabnya
d. Fungsi reproduksi
menjelaskan bagaimana rencana keluarga memiliki dan upaya pengendalian jumlah anggota keluarga.
Perlu juga diuraikan bagaimana keluarga menjelaskan kepada anggota keluarga tentang pendidikan
seks yang dini dan benar kepada anggota keluarganya
e. Fungsi ekonomi
menjelaskan bagaimana upaya keluarga dalam pemenuhan kebutuhan sandang, pangan, dan papan
serta pemanfaatan lingkungan rumah untuk meningkatkan penghasilan keluarga. Juga diuraikan
kemampuan keluarga dalam pemanfaatan sumber yang ada dimasyarakat sekitar untuk
meningkatkan status kesehatanya
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
Stresor jangka pendek adalah stresor yang dialami keluarga dan memerlukan waktu penyelesaian lebih
kurang 6 bulan. Stresor jangka panjang adalah stresor yang dialami keluarga dan memerlukan waktu
penyelesaian lebih dari 6 bulan. Kemampuan keluarga berespon terhadap stresor menjelaskan
bagaimana keluarga berespon terhadap stresor yang ada. Strategi koping yang digunakan menjelaskan
tentang strategi koping (mekanisme pembelaan) tehadap stresor yang ada. Disfungsi strategi adaptasi
menjelaskan tentang perilaku keluarga yang tidak adaptif ketika mempunyai masalah

7. YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
AKADEMI KEPERAWATAN
“KESDAM II/ SRIWIJAYA”
Alamat : Jln. Sultan Mahmud Badaruddin II No. 1 Palembang Telp. 0711-368191
VII. KEADAAN GIZI KELUARGA
Pemenuhan gizi :
.........................................................................................................................................................................
Upaya lain
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Identitas
Nama : .............................................................................................................................................
Umur : .............................................................................................................................................
L/P : .............................................................................................................................................
Pendidikan : .............................................................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................................................
b. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
d. Tanda-tanda vital : ...................................................................................................................................
e. Sistem Cardio Vascular
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
f. Sistem Respirasi
........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
g. Sistem Gastrointestinal (GI)
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

8. YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
AKADEMI KEPERAWATAN
“KESDAM II/ SRIWIJAYA”
Alamat : Jln. Sultan Mahmud Badaruddin II No. 1 Palembang Telp. 0711-368191
h. Sistem Persyarafan
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
i. Sistem Muskuloskeletal
.......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
j. Sistem Genetalia
........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
IX. HARAPAN KELUARGA
Perlu dikaji bagaimana harapan keluarga terhadap perawat (petugas kesehatan) untuk membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang terjadi.
Palembang, ...................................2018
(..........................................................)

9. YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
AKADEMI KEPERAWATAN
“KESDAM II/ SRIWIJAYA”
Alamat : Jln. Sultan Mahmud Badaruddin II No. 1 Palembang Telp. 0711-368191
ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

10. YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
AKADEMI KEPERAWATAN
“KESDAM II/ SRIWIJAYA”
Alamat : Jln. Sultan Mahmud Badaruddin II No. 1 Palembang Telp. 0711-368191
PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

11. YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
AKADEMI KEPERAWATAN
“KESDAM II/ SRIWIJAYA”
Alamat : Jln. Sultan Mahmud Badaruddin II No. 1 Palembang Telp. 0711-368191
PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No Diagnosa
Kep
Kriteria Skor Bobot Nilai Total Pembenaran
Sifat masalah :
Skala : Tidak/ kurang sehat
Ancaman kesehatan
Keadaan sejahtera
3
2
1
1
Kemungkinan masalah dapat diubah :
Skala : Mudah
Sebagian
Tidak dapat
2
1
0
2
Potensial masalah untuk dicegah :
Skala : Tinggi
Cukup
Rendah
3
2
1
1
Menonjolnya masalah :
Skala :
Masalah berat, harus segera
ditangani
Ada masalah, tetapi tidak perlu
ditangani
Masalah tidak dirasakan
2
1
0
1
TOTAL SKOR
PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Prioritas Diagnosa Keperawatan Skor

12. YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
AKADEMI KEPERAWATAN
“KESDAM II/ SRIWIJAYA”
Alamat : Jln. Sultan Mahmud Badaruddin II No. 1 Palembang Telp. 0711-368191
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi
EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tgl, waktu :