นศ.ทพ.ขวัญกมล ลาวัณย์รัตนากุล 4813610062

1. นศ.ทพ.ขวัญกมล ลาวัณย์รตนากุล
ั
4813610062
ทบทวนวรรณกรรมเรื่อง Casein Phosphopeptide-Amorphous Calcium Phosphate (CPP-ACP)
บทนา
ั ั
โรคฟนผุ ถือเป็ นปญหาทันตสาธารณสุขทีสาคัญของประเทศไทยในทุกกลุมอายุ ทังนี้โรคฟนผุเป็ น
่ ่ ้ ั
ั ั ั
โรคทีเกิดจากปจจัยหลายอย่างร่วมกัน ได้แก่ 1.ตัวฟนและน้ าลาย (Host) 2.เชือแบคทีเรียทีทาให้เกิดโรคฟนผุ
่ ้ ่
ั ั
(Microorganism) 3.อาหารทีทาให้เกิดโรคฟนผุ (Substrate)หากว่ามีปจจัยทัง 3 อย่างร่วมกับเกิดในช่วงเวลา
่ ้
ั ั
ทีเหมาะสม จะทาให้เกิดโรคฟนผุ (ดังรูปที่ 1) โดยโรคฟนผุเป็ นกระบวนการทีเสียสมดุลระหว่างการสูญเสียแร่
่ ่
ู่ ิ ั
ธาตุ (demineralization) และการคืนกลับแร่ธาตุสผวฟน (remineralization) ทังนี้จะมีการสูญเสียแร่ธาตุ
้
1
มากกว่าการคืนกลับแร่ธาตุ
ั ั
รูปที่ 1 ปจจัยทีทาให้เกิดโรคฟนผุ
่
ั
ในสภาวะเป็ นกลาง ผลึกhydroxyapatite ของเคลือบฟนจะอยูในภาวะอิมตัว เมือลดต่าลงถึง critical
่ ่ ่
pH (pH ≤5.5 ) ซึงเกิดจากกรด (H ) ทีผลิตจากแบคทีเรีย แพร่ผานเข้าไปยังเคลือบฟน H+จะเข้าไปทา
่ +
่ ่ ั
2- ั ้
2
ปฎิกรยากับ PO4 ทาให้เกิดการละลายของแร่ธาตุออกจากเคลือบฟน ทังนี้ค่า critical pH ขึนกับหลาย
ิิ ้
ั ั
ปจจัย เช่น ในแต่ละบริเวณของผิวฟนมีความสามารถในการละลายของแร่ธาตุแตกต่างกัน,ชนิดของกรด และ
ความเข้มข้นของแคลเซียม ฟอสเฟต และฟลูออไรด์ไอออน โดยในภาวะทีมปริมาณแคลเซียมไอออนเพิมขึน ่ ี ่ ้
จะทาให้การละลายของผลึก hydroxyapatite และ fluoroapatite จะเกิดขึนได้ใน pH ทีลดลง ้ ่
ู่ ิ ั
การคืนกลับแร่ธาตุสผวฟน โดยแคลเซียมและฟอสเฟตจะแพร่เข้าไปในผิวฟน ทดแทนแร่ธาตุท่ี ั
สูญเสียไป ทังนี้การคืนกลับของแร่ธาตุจะเกิดขึนเมือ มี pH ทีเป็ นกลาง (pH ประมาณ 7 หรือ 7.5)และมี
้ ้ ่ ่
ปริมาณแคลเซียมและฟอสเฟตไอออนทีเพียงพอในสิงแวดล้อม 2 นอกจากนี้ฟลูออไรด์ไอออน ยังเป็ นตัวเร่งให้
่ ่
ิิ ้ 3
เกิดปฎิกรยาการคืนกลับของแร่ธาตุให้เร็วขึน ดังนันในกลุ่มผูทมความเสียงต่อการเกิดฟนผุ เช่น ผูปวยทีม ี
้ ้ ่ี ี ่ ั ้ ่ ่
salivary hypofunction ทีมอตราการไหลของน้ าลายและความสามารถในการปรับสภาพความเป็ นกรด-ด่าง
่ ีั
(Buffering capacity) ต่า แคลเซียมและฟอสเฟตทีได้รบจากภายนอกมีสวนสาคัญ เนื่องจากสามารถ
่ ั ่
่ ิ ์ 19
้ ั ั
เปลียนแปลง cariogenic potential ของคราบจุลนทรียได้ ทังนี้ในปจจุบนการยอมรับแนวคิด Minimal
่ ้ ั ุ่
Intervention เพิมมากขึน ทาให้การจัดการโรคฟนผุมงเน้นไปทีการป้องกันและควบคุมไม่ให้เกิดโรคฟนผุ
่ ั
โดยสารทีนิยมนามาใช้ คือ ฟลูออไรด์ แต่ทว่าฟลูออไรด์มขอจากัดใน คือ การใช้ในปริมาณทีมากเกินไป อาจ
่ ี ้ ่
ทาให้เป็ นพิษได้ รวมทังมีประสิทธิภาพในการป
้ ั
้ องกันฟนผุเฉพาะบริเวณพืนผิวเรียบ (smooth surface
้
caries) ดังนันจึงมีการคิดค้นใช้สารทีไม่ใช่ฟลูออไรด์ ซึงผลิตภัณฑ์ประเภทแคลเซียมฟอสเฟตเป็ นผลิตภัณฑ์
้ ่ ่
1

2. นศ.ทพ.ขวัญกมล ลาวัณย์รตนากุล
ั
4813610062
ประเภทหนึ่งทีมการคิดค้นขึนมา ทังนี้แคลเซียมฟอสเฟตจะทาให้ bioavailability ของแคลเซียมและฟอสเฟต
่ ี ้ ้
ู่ ิ ั ้
ไอออนดีขน และส่งเสริมการคืนกลับแร่ธาตุสผวฟน ทังนี้ผลิตภัณฑ์ประเภทแคลเซียมฟอสเฟตสามารถแบ่งได้
้ึ
เป็ น 4 กลุม19 ได้แก่ (ดังรูปที่ 2)
่
1.กลุมทีม ี inorganic calcium phosphate (Amorphous Calcium Phosphate หรือ ACP) เช่น
่ ่
Enamel Pro ,Enamelon®
®
2.กลุมทีม ี casein Phosphopeptide-Amorphous Calcium Phosphate (CPP-ACP) complex เช่น
่ ่
Recaldent , Phoscal®
TM
3.กลุมทีม ี inorganic calcium phosphate และ silica (Calcium Sodium Phosphosilicate หรือ
่ ่
CSP) เช่น Novamin®
4.กลุมทีม ี tri-calcium phosphate (TCP) เช่น ClinproTM, VarnishTM
่ ่
รูปที่ 2 กลุมผลิตภัณฑ์ประเภทแคลเซียมฟอสเฟต
่
ทังนี้ในรายงานทบทวนวรรณกรรมฉบับนี้ จะขอกล่าวเฉพาะกลุ่ม CPP-ACP
้
โครงสร้างของ Casein Phosphopeptide-Amorphous Calcium Phosphate (CPP-ACP)
ประกอบด้วยโครงสร้าง 2 ส่วน คือ 1. Casein Phosphopeptide (CPP) และ 2. Amorphous
Calcium Phosphate (ACP)
1. Casein Phosphopeptide (CPP) ได้จากการใช้เอนไซม์ ทริปซิน ย่อยเคซีน ซึงมีประมาณ 80 %
่
4
ของโปรตีนทังหมดทีพบได้ในน้ านมวัวและผลิตภัณฑ์จากนมและชีส
้ ่
การศึกษาทังจากห้องปฎิบตการ,ในสัตว์ทดลอง และในมนุษย์ พบว่า CPP มีคุณสมบัตในการต้าน
้ ั ิ ิ
ั
ฟนผุ (anticariogenic) โดย CPP ทุกกลุ่มจะประกอบด้วย Phosphoseryl cluster sequence (–Ser(P)-
Ser(P)-Ser(P)-Glu-Glu-)5
2. Amorphous Calcium Phosphate (ACP) เป็ นสารประกอบของแคลเซียมและฟอสเฟต เมื่ออยู่
สภาวะในช่องปาก พบว่า ACP จะมีอตราในการสร้างและการละลายมากทีสด นอกจากนี้ยงสามารถเปลียนไป
ั ุ่ ั ่
ุุ6
เป็ นผลึก hydroxyapatite ได้อย่างรวดเร็ว
2

3. นศ.ทพ.ขวัญกมล ลาวัณย์รตนากุล
ั
4813610062
การรวมของ Casein Phosphopeptide และ Amorphous Calcium Phosphate
CPP มีความสามารถทาให้ ACP มีความคงทน โดย ACP จะทาปฎิกรยาบริเวณ Phosphoseryl
ิิ
5
residues ของ CPP เป็ นการคงสภาพ Calcium Phosphate ในสารละลาย
CPP-ACP กับการป้ องกันฟั นผุ
ั
CPP มีคุณสมบัตในการต้านฟนผุ (anticariogenic) โดย CPP จะจับกับ ACP และเป็ น calcium-
ิ
phosphate reservoir ในสภาวะทีเป็ นกรด CPP-ACPทาหน้าที่ buffer แคลเซียมและฟอสเฟต ไอออนใน
่
plaque fluid เพื่อคงสภาวะ supersaturation ซึงเป็ นการยับยังการสลายแร่ธาตุและส่งเสริมการคืนกลับของแร่
่ ้
7
ธาตุ นอกจากนี้จากการศึกษาของ Reynold และคณะ ในปี 2003 เกียวกับ การเปรียบเทียบน้ ายาบ้วนปากที่
่
ผสม CPP-ACP กับแคลเซียมฟอสเฟต ในรูปแบบอื่นๆ พบว่า น้ายาบ้วนปากทีม ี 2%และ 6% w/v CPP-ACP
่
จะมีการเพิมขึนของระดับของแคลเซียมและฟอสเฟตในคราบจุลนทรียอย่างมีนยสาคัญ (ดังรูปที่ 3)และ CPP-
่ ้ ิ ์ ั
ACP สามารถอยูในคราบจุลนทรียโดยเกาะอยู่ท่ี salivary pellicle,พืนผิวของแบคทีเรียและ intercellular
่ ิ ์ ้
8
matrix (ดังรูปที่ 4)ทังนี้ peptide ของ CPP-ACP สามารถยับยังการจับของ mutans streptococci กับ saliva
้ ้
9 ั
coated apatite ได้ 75-83% จากคุณสมบัตดงกล่าว ทาให้ CPP-ACP มีผลต้านการเกิดฟนผุโดย ลดการ
ิ ั
ู่ ั ั
สูญเสียแร่ธาตุ,ส่งเสริมการคืนกลับของแร่ธาตุสตวฟน และลดการยึดเกาะของแบคทีเรียกับพืนผิวฟน
้ ั
รูปที่ 3 เปรียบเทียบน้ายาบ้วนปากทีผสม CPP-ACP กับแคลเซียมฟอสเฟต ในรูปแบบอื่นๆ
่
รูปที่ 4 CPP-ACP เกาะบริเวณผิวของแบคทีเรียและ intercellular matrix (Reynold et al.,2003)
3

4. นศ.ทพ.ขวัญกมล ลาวัณย์รตนากุล
ั
4813610062
ผลของ CPP-ACP ในการยับยังการสูญเสียแร่ธาตุ (demineralization) และส่งเสริ มการคืนกลับแร่
้
ธาตุส่ผิวฟั น (remineralization)
ู
การศึกษาหลายการศึกษา พบว่า CPP-ACP มีผลยับยังการสูญเสียแร่ธาตุและส่งเสริมการคืนกลับ ้
ู่ ั ั
ของแร่ธาตุสตวฟน โดยใช้ CPP-ACP รูปแบบต่างๆ ดังต่อไปนี้
1. Tooth Mousse เช่น การศึกษาของ Christos Rahiotis และคณะ ในปี 2007 ถึงผลของ Tooth
Mousse (GC Corp.,Tokyo,Japan) ซึงเป็ น CPP-ACP paste ต่อการสลายแร่ธาตุและการคืนกลับของแร่ธาตุ
่
ในรูปแบบ artificial caries-like lesions บน dentine surfaces ของมนุษย์ พบว่ากลุมทีทา tooth mousse มี ่ ่
10
% การสลายแร่ธาตุน้อยกว่าและ % ในการคืนกลับของแร่ธาตุ มากกว่ากลุมควบคุม ่
2. หมากฝรังปราศจากน้าตาลและมีการทดลองเติม CPP-ACP เช่น การศึกษาของ Cai และคณะใน
่
ปี 2007 ถึงผลของCPP-ACP ในหมากฝรังปราศจากน้าตาลกลินผลไม้ทประกอบด้วย citric acid ต่อการ ่ ่ ่ี
ั
สลายแร่ธาตุของเคลือบฟน โดยให้ผทดลองเคียวหมากฝรังทีปราศจากน้าตาล โดยแบ่งเป็ น 3 กลุมทดลอง
ู้ ้ ่ ่ ่
ได้แก่
กลุมที่ 1 :เคียวหมากฝรังปราศจากน้าตาล ประกอบด้วย 20 mg citric acid และ18.8 mg CPP-ACP
่ ้ ่
กลุมที่ 2:เคียวหมากฝรังปราศจากน้าตาล ประกอบด้วย 20 mg citric acid เพียงอย่างเดียว
่ ้ ่
กลุมที่ 3: เคียวหมากฝรังปราศจากน้าตาลทีไม่ม ี CPP-ACP หรือ citric acid ทังนี้ผทดลองจะต้อง
่ ้ ่ ่ ้ ู้
เคียวหมากฝรัง่ ครังละ 20 นาที นาน 4 ครัง/วัน เป็ นระยะเวลา 14 วัน
้ ้ ้
ซึงพบว่ากลุมทีเคียวหมากฝรังปราศจากน้าตาลทีประกอบด้วย20 mg citric acid และ18.8 mg
่ ่ ่ ้ ่ ่
CPP-ACP จะมี % remineralization สูงกว่า กลุ่มอื่นอย่างมีนยสาคัญ9 ั
สอดคล้องกับการทดลองของ Reynold และคณะ ในปี 2003 เกียวกับผลของ CPP-ACP ่
TM
(Recaldent ) ในหมากฝรังปราศจากน้าตาล ทีมผลต่อการคืนกลับแร่ธาตุของ enamel subsurface lesion
่ ่ ี
ใน in situ model เมือเทียบกับแคลเซียมรูปแบบอื่น โดยศึกษาทังรูปแบบเม็ดและแบบแผ่น พบว่าหมากฝรัง่
่ ้
ทัง 2 รูปแบบทีประกอบด้วย CPP-ACP มีระดับ remineralization ของ enamel subsurface lesion มากทีสด
้ ่ ุ่
8
เมือเทียบกับหมากฝรังชนิดอื่นๆ และการศึกษาของ P.Shen และคณะ ในปี 2001 พบว่า ปริมาณของ CPP-
่ ่
ACP ในหมากฝรังปราศจากน้าตาล แปรผันตรงกับการคืนกลับแร่ธาตุใน enamel subsurface โดยไม่ขนกับ
่ ้ึ
น้าหนักและชนิดของหมากฝรังทังนี้ 0.19 mg,10.0 mg,18.8 mg และ 56.4 mg ของ CPP-ACP ในหมากฝรั่ง
่ ้
ปราศจากน้ าตาล sorbitol/ xylitol เพิม enamel remineralization 9%,63%,102% และ 152% ตามลาดับเมือ
่ ่
5
เทียบกับกลุ่มควบคุม (ดังรูปที่ 5)
3. การเติม CPP-ACP(RecaldentTM) ในรูปแบบผงลงในน้านมวัว โดยในปี 2009 GD Walker และ
คณะ ได้ศกษาโดยให้ผทดลองดื่มน้านมวัว 100 ml วันละ 1 ครัง ครังละ 30 วินาที เป็ นเวลา 15 วัน โดย
ึ ู้ ้ ้
แบ่งเป็ น 3 กลุมพบว่ากลุ่มทีมการเติม0.2%(w/v) CPP-ACP และ0.3%(w/v) CPP-ACP ลงในน้านมวัวมีการ
่ ่ ี
คืนกลับแร่ธาตุมากกว่ากลุมควบคุมอย่างมีนยสาคัญ โดยมีปริมาณแร่ธาตุทเี่ พิมขึนเป็ น 81%และ164%
่ ั ่ ้
11
ตามลาดับ
4. ลูกอมและมีการทดลองเติม CPP-ACP โดยจากการศึกษาของ GD Walker และคณะ ในปี 2010
ถึงประสิทธิภาพของ CPP-ACP เมือเติมลงในลูกอม (hard candy confections) ซึงแบ่งเป็ น 5 กลุมคือ
่ ่ ่
1). ลูกอมทีมน้าตาล (65% sucrose + 33% glucose syrup)
่ ี
2).ลูกอมทีปราศจากน้าตาล(sugar-free)
่
3).ลูกอมทีมน้าตาลและมีการเติม 0.5% (w/w) CPP-ACP
่ ี
4). ลูกอมทีมน้าตาลและมีการเติม1.0% (w/w) CPP-ACP
่ ี
4

5. นศ.ทพ.ขวัญกมล ลาวัณย์รตนากุล
ั
4813610062
5).ลูกอมทีปราศจากน้าตาล(sugar-free)และมีการเติม 0.5% (w/w) CPP-ACP
่
โดยอมครังละ 1 เม็ด วันละ 6 ครัง เป็ นเวลา 10 วัน พบว่าลูกอมทีมน้าตาลและมีการเติม CPP-ACP
้ ้ ่ ี
มีการคืนกลับของแร่ธาตุอย่างมีนยสาคัญและการคืนกลับของแร่ธาตุของลูกอมทีมน้าตาลและมีการเติม1.0%
ั ่ ี
(w/w) CPP-ACP จะมากกว่าลูกอมทีปราศจากน้าตาล(sugar-free)อย่างมีนยสาคัญ22
่ ั
รูปที่ 5 ปริมาณต่างๆของ CPP-ACP ในหมากฝรัง่ กับการเกิด remineralization (P. Shen et al.,2001.)
CPP-ACP กับการป้ องกันการเกิ ดฟั นสึกกร่อน (Erosion)
ั ่ ึ
การศึกษาของหทัยชนก สุขเกษมและคณะ ในปี 2006 พบว่า CPP-ACP ช่วยให้ฟนทีสกกร่อนไป
แล้วจากเครืองดื่มโคล่ามีความแข็งเพิมขึนได้อย่างมีนยสาคัญทางสถิต12 สอดคล้องกับการศึกษาของ
่ ่ ้ ั ิ
Ramalingam และคณะ ในปี 2005 ซึงทดลองโดยการเติม 0.063,0.09,0.125 และ 0.25% CPP-ACP ใน
่
erosive sports drink และทดสอบใน human enamel specimens พบว่า CPP-ACP ทุกความเข้มข้น ยกเว้น
0.063% ลดการเกิด erosive lesion ซึงสรุปได้วาการเติม CPP-ACP ลงใน sports drink ลดerosivity ใน
่ ่
ั ี ้ ั
เครืองดื่มอย่างมีนยสาคัญโดยไม่มผลต่อรสชาติของผลิตภัณฑ์4 ทังนี้กลไกในการป้องกันฟนสึกกร่อนยังไม่
่
ทราบแน่ชด เชื่อว่า การที่ CPP-ACP คงระดับภาวะอิมตัว (saturation)ของแคลเซียมและฟอสเฟตทีพนผิว
ั ่ ่ ้ื
ั ่ 0
ฟน โดยทาหน้าทีเป็ นแหล่งกักเก็บ (reservior)ของ neutral ion pair (CaHPO4 ) ซึงจะยับยังการสูญเสียแร่
่ ้
ธาตุและส่งเสริมให้เกิดการสร้างผลึก hydroxyapatite เป็ นการซ่อมแซมผลึกของเคลือบฟ ันและเนื้อฟนทีสก
ั ่ ึ
กร่อน ซึงสนับสนุนทฤษฎีน้ีจากการศึกษาของ Ramalingam และคณะ ในปี 2005 โดยสังเกต superfacial
่
่ ้ ั
granular structure ซึงบอกถึงการคืนกลับของแร่ธาตุสร้างเป็ นผลึกบนพืนผิวเคลือบฟนหลังจากทดลองใน
20
sports drink ทีมการเติม CPP-ACP ลงไป
่ ี
5

6. นศ.ทพ.ขวัญกมล ลาวัณย์รตนากุล
ั
4813610062
CPP-ACP กับการป้ องกันอาการเสียวฟั น (dentinal sensitivity)
มีการศึกษา CPP-ACP (GC Tooth mousse) ต่อ cervical
dentinal sensitivity โดยผูทดลองจานวน 89 คน เปรียบเทียบผลของ
้
10% CPP-ACP crème (GC Tooth Mousse) 0.5 ml โดยทาบริเวณ
ั
buccal และ labial ของฟนทุกซีก่อนนอน ร่วมกับการใช้ยาสีฟนทีม ี
่ ั ่
ส่วนผสมของฟลูออไรด์ 1000 ppm เป็ นเวลา 2 ครัง/วัน เทียบกับการ
้
แปรงฟ ันด้วยยาสีฟนทีมสวนผสมของ potassium nitrate (Colgate
ั ่ ี่
Sensitive) 0.5 ml (ดังรูปที่ 6) โดยแปรงเป็ นเวลา 2 ครัง/วัน อย่าง
้
น้อย 2 นาที ซึงทดลองเป็ นระยะเวลา 6 สัปดาห์ พบว่าสารทัง 2 ชนิด
่ ้
สามารถลดอาการเสียวฟ ันได้โดยไม่มความแตกต่างอย่างมีนยสาคัญ
ี ั
ซึงผูวจยได้สรุปว่าการใช้ GC Tooth mousse ทีบานมีประสิทธิภาพ
่ ้ิั ่ ้
ั
ในการลดอาการเสียวฟนในผูป่วยกลุมผูใหญ่ได้ ทังนี้เมือใช้ CPP-
้ ่ ้ 13
้ ่
้ ั
ACP ทาลงบนพืนผิวเนื้อฟนแล้ว องค์ประกอบทีเป็ นโปรตีนของ
่
ั
CPP-ACP จะยึดจับกับผิวฟนและสร้างเป็ น mineral plugs เป็ นการ
ั
รูปที่ 6 ผลิตภัณฑ์ทใช้ในการทดลอง อุดกันท่อเนื้อฟน (dentinal tubule) และมีผลลดอาการเสียวฟนได้16
่ี ้ ั
ความสัมพันธ์ระหว่างแคลเซี ยม ฟอสเฟต และฟลูออไรด์
ภาวะในช่องปากทีม ี pH มากกว่า 4.5 และในน้าลายประกอบด้วยแคลเซียมและฟอสเฟต ร่วมกับมี
่
ความเข้มข้นของฟลูออไรด์ทมากกว่า 10-20 ppm จะทาให้น้าลายอิมตัวด้วย แคลเซียมฟลูออไรด์ ซึงการ
่ี ่ ่
ตกตะกอนของแคลเซียมฟลูออไรด์ ทาให้เกิดการละลายของผลึก hydroxyapatite และเกิดการตกตะกอนของ
ผลึก fluoroapatite ทังนี้การตกตะกอนของ fluoroapatite จะเกิดได้อย่างรวดเร็วในภาวะทีมแคลเซียมและ
้ ่ ี
ฟอสเฟต ซึงจะช่วยส่งเสริมการคืนกลับของแร่ธาตุในฟน
่ ั
ปฏิ กิริยาระหว่าง CPP-ACP กับฟลูออไรด์
ิ ์ ้ ั
การที่ CPP-ACP สามารถทาให้ ACP จากัดอยูในคราบจุลนทรียบนพืนผิวฟน และเมืออยูในภาวะที่
่ ่ ่
เป็ นกรดจะแตกตัวให้แคลเซียมและฟอสเฟต ทังนี้ CPP จะเป็ นตัวกลางทีดในการขนส่งแคลเซียม,ฟอสเฟต
้ ่ ี
ิ ์ ั
และ ฟลูออไรด์ไปยังคราบจุลนทรียและผิวฟน ทาให้สงเสริมการคืนกลับของแร่ธาตุโดยการตกตะกอนของ
่
9
fluoroapatite นอกจากนี้ฟลูออไรด์ สามารถเข้าไปรวมกับ ACP ทาให้เกิดการสร้าง CPP-stabilized
amorphous calcium fluoride phosphate (CPP-ACFP) ส่งผลให้เสริมฤทธิ ์กัน (synergic effect)ของ CPP-
ั
ACP และฟลูออไรด์ในการลดการเกิดฟนผุ14 จากการศึกษาของ Reynold และคณะ ในปี 2008 โดยให้ผู้
ทดลองบ้วนน้ายาบ้วนปาก 15 ml เป็ นเวลา 5 วันและเก็บคราบจุลนทรียเหนือเหงือก พบว่าน้ ายาบ้วนปากทีม ี
ิ ์ ่
ส่วนผสมของฟลูออไรด์ 450 ppm และมีการเติม 2% CPP-ACP จะมีการเพิมของระดับของฟลูออไรด์ในคราบ
่
จุลนทรียอย่างมีนยสาคัญและเป็ น 2 เท่าของน้ายาบ้วนปากทีมสวนผสมของฟลูออไรด์อย่างเดียว นอกจากนี้
ิ ์ ั ่ ี่
ั ั
การศึกษานี้ยงศึกษาถึงยาสีฟน NaF ทีมฟลูออไรด์1,100 2,800 ppm.และ2% CPP-ACP โดยผูทดลองจะ
่ ี ้
ั ั ่
บ้วนน้ ายาสีฟนเข้มข้นเป็ นเวลา 60 วินาที จานวน 4 ครัง/วันเป็ นเวลา 14 วัน พบว่ายาสีฟนทีม ี 2% CPP-
้
ั ่ ี
ACP ทาให้เกิดการคืนกลับของแร่ธาตุใกล้เคียงกับยาสีฟนทีมฟลูออไรด์ 2,800 ppm และยาสีฟนทีม ี 2%ั ่
ั 14
CPP-ACP ร่วมกับฟลูออไรด์ 1,100 ppm จะมีการคืนกลับของแร่ธาตุสงกว่ายาสีฟนสูตรอื่นๆ นอกจากนี้
ู
จากการศึกษาของวิลาวัณย์ วิบลย์จนทร์ และคณะ โดยการเปรียบเทียบปริมาณฟลูออไรด์ทผวเคลือบฟน
ู ั ่ี ิ ั
ั
ภายหลังการเคลือบฟนด้วย 1.23% APF โดยทันตแพทย์ (กลุ่มควบคุม) กับกลุ่มทีได้รบการเคลือบฟลูออไรด์
่ ั
6

7. นศ.ทพ.ขวัญกมล ลาวัณย์รตนากุล
ั
4813610062
่ี ิ ั
เจลร่วมกับการใช้ CPP-ACP paste ด้วยตนเอง พบว่าปริมาณฟลูออไรด์ทผวเคลือบฟนระหว่างกลุมควบคุม ่
และกลุมทดลองภายหลังการเคลือบฟลูออไรด์ เป็ นระยะเวลา 4 สัปดาห์นนมีความแตกต่างอย่างมีนยสาคัญ
่ ั้ ั
้ ู้ ิ ั ่ี ิ ั
ทางสถิติ ทังนี้ผวจยสรุปว่า CPP-ACP paste มีผลต่อปริมาณฟลูออไรด์ทผวเคลือบฟนภายหลังการเคลือบ
21
ฟลูออไรด์เจลทีระยะเวลา 4 สัปดาห์
่
การรวม CPP-ACP เข้าไปเป็ นองค์ประกอบใน Glass-ionomer Cement
ั ่
จากการที่ CPP-ACP มีผลในการต้านฟนผุรวมกับฟลูออไรด์ จึงได้มการเติม CPP-ACP ลงในวัสดุ
ี
บูรณะ เช่น GI cement เพือหวังผลของ CPP-ACP ร่วมกับฟลูออไรด์ทปล่อยออกมาจาก GI cement ในการ
่ ่ี
ั
ป้องกันฟนผุ
การศึกษาของ Mazzoui และคณะ ในปี 2003 พบว่า เมือเติม 1.56% w/w CPP-ACP ลงไปใน self-
่
cured glass ionomer cement (GIC) จะช่วยลดการสูญเสียแร่ธาตุในสภาวะทีเป็ นกรด รวมทังสามารถปล่อย
่ ้
ฟลูออไรด์ได้มากกว่า GI cement ทีไม่ม ี CPP-ACP เป็ นส่วนประกอบ (ดังรูปที่ 7) ทังนี้อาจเป็ นผลมาจากการ
่ ้
รวมของฟลูออไรด์กบ CPP-ACP เกิดเป็ น CPP-ACFP และปล่อยฟลูออไรด์ออกมาอย่างช้าๆ นอกจากนี้ GI
ั
cement ทีม ี CPP-ACP เป็ นส่วนประกอบ สามารถปล่อย แคลเซียม ฟอสเฟต ไอออนทีในสภาวะเป็ นกรดและ
่ ่
เป็ นกลางมากกว่า GI cement ทีไม่ม ี CPP-ACP เป็ นส่วนประกอบ
่
ทังนี้การเติม CPP-ACP ลงใน GI cement ไม่มผลลดคุณสมบัตทางกายภาพของ GI cement โดย
้ ี ิ
พบว่า GI cement ทีม ี CPP-ACP เป็ นส่วนประกอบ จะเพิม microtensile bond strength 33%,compressive
่ ่
strength 23% และเพิมค่าเฉลียของเวลาในการแข็งตัว (setting time) เป็ นเวลา 40 วินาที15
่ ่
่ ี ั
รูปที่ 7 แสดงรอยโรคทีมการสูญเสียแร่ธาตุในเนื้อฟน ในบริเวณทีตดกับ GI cement รูป a แสดงรอย
่ ิ
โรคในกลุม GIC ทีไม่ม ี CPP-ACP เป็ นส่วนประกอบ และรูป b แสดงรอยโรคในกลุม GIC ทีม ี CPP-ACP
่ ่ ่ ่
เป็ นส่วนประกอบ พบว่า รูป b มีรอยโรคทีเกิดจากการสลายแร่ธาตุน้อยกว่ารูป a
่
รูปแบบต่างๆของ CPP-ACP
ั
จากคุณสมบัตของ CPP-ACP ในการป้องกันฟนผุ จึงมีความเหมาะสมในการเติมลงในผลิตภัณฑ์
ิ
ั
ต่างๆ เช่น ยาสีฟน,หมากฝรัง่ และเครืองดื่มทีมคาร์บอเนตเป็ นส่วนประกอบ,น้ายาบ้วนปาก และครีมทีใช้ทา
่ ่ ี ่
TM ®
เฉพาะที่ ทังนี้ CPP-ACP มีช่อทางการค้า คือ Recaldent และ Phoscal
้ ื
TM
ผลิตภัณฑ์ทม ี Recaldent เป็ นส่วนประกอบ (ดังรูปที่ 8) ได้แก่ หมากฝรังทีปราศจากน้าตาล (Trident
่ี ่ ่
TM
Recaldent ในประเทศไทย โดยมีปริมาณ (CPP-ACP 0.63mg/เม็ด) ซึงบริษทผูผลิตแนะนาให้เคียวหมาก
่ ั ้ ้
7

8. นศ.ทพ.ขวัญกมล ลาวัณย์รตนากุล
ั
4813610062
ฝรัง่ 2 เม็ด/ครัง ครังละ 20 นาที เป็ นเวลา 4 ครัง/วัน และครีมทาเฉพาะที่ คือ GC Tooth Mousse, MI paste
้ ้ ้
ซึงเป็ นครีมทีมน้าเป็ นส่วนประกอบพืนฐานและปราศจากน้าตาล ทังนี้บริษทผูผลิตได้แนะนาให้ใช้ในการ
่ ่ ี ้ ้ ั ้
ั ้ ่ ่ั ั ้
ป้องกันการเกิดฟนผุ (white spot lesions)ในผูปวยทีจดฟนทังระหว่างและหลังการรักษา,ลดระดับของกรดใน
ั ั
ช่องปาก,ใช้ป้องกันการเกิด erosion,รักษาอาการเสียวฟน,ใช้หลังการฟอกสีฟน และภายหลังการขูดหินปูน
ั ั ั
และเกลารากฟน นอกจากนี้ในปจจุบนบริษทได้ผลิตผลิตภัณฑ์ทมสวนผสมของ CPP-ACP ร่วมกับฟลูออไรด์
ั ่ี ี ่
ั ้ ่ ่ ี
คือ Tooth Mousse Plus (ประกอบด้วย ฟลูออไรด์ 900 ppm) เพือใช้กบผูปวยทีมอาการเสียวฟน13
TM
่ ั
TM
ในปี 1999 Recaldent ได้รบการรับรองจาก the US Food and Drug Administration (FDA) ว่ามี
ั
ความปลอดภัยเป็ น generally recognized as safe (*GRAS*) และสามารถใช้ได้กบผูทมภาวะไม่สามารถทน
ั ้ ่ี ี
TM
ต่อน้าตาลแลคโตสได้ เนื่องจาก Recaldent ไม่มสวนประกอบของน้ าตาลแลคโตส ซึงทาให้เกิดปญหาทาง
ี่ ่ ั
TM
ระบบทางเดินอาหาร อย่างไรก็ตาม Recaldent ผลิตมาจากcasein โปรตีนจากนมวัว เพราะฉะนันคนทีแพ้ ้ ่
16
โปรตีนจากนมวัวควรจะหลีกเลียงผลิตภัณฑ์ประเภทนี้
่
รูปที่ 8 ตัวอย่างผลิตภัณฑ์ RecaldentTM
Phoscal® เป็ น CPP-ACP ทีได้จากนมเช่นเดียวกับ RecaldentTM โดยผลิตภัณฑ์ทม ี Phoscal® (ดัง
่ ่ี
รูปที่ 9)ได้แก่ Dentacal Mouth Moistener เป็ นสเปรย์ทให้ความชุมชืนและหล่อลื่นในช่องปาก และ Topacal
่ี ่ ้
่ ่ ัน ทังนี้บริษทผูผลิตแนะนาให้ใช้ในผูปวย xerostomia,rampant caries
C-5 ซึงเป็ นครีมทีใช้เคลือบบนผิวฟ ้ ั ้ ้ ่
และป้องกันการเกิด erosion อย่างไรก็ตามเนื่องจาก Phoscal® เป็ นผลิตภัณฑ์ทผลิตจากน้านมวัว จึงควร
่ี
17
หลีกเลียงในคนทีแพ้โปรตีนจากนมวัว
่ ่
รูปที่ 9 ตัวอย่างผลิตภัณฑ์ Phoscal®
8

9. นศ.ทพ.ขวัญกมล ลาวัณย์รตนากุล
ั
4813610062
สรุป
ั ั
โรคฟนผุเป็ นโรคทีมความซับซ้อนและอาศัยปจจัยหลายอย่างร่วมกัน ทังนี้การดาเนินของโรคฟนผุจะ
่ ี ้ ั
ั
เกิดขึนได้หากเสียความสมดุลระหว่าการคืนกลับและสลายของแร่ธาตุบนผิวฟน โดยมีการสลายของแร่ธาตุ
้
19
มากกว่าการคืนกลับของแร่ธาตุ ซึงแม้วา CPP-ACP จะเป็ นหนึ่งในกลุมแคลเซียมฟอสเฟตทีชวยในลดการ
่ ่ ่ ่ ่
ั ั
สลายแร่ธาตุและส่งเสริมการคืนกลับของแร่ธาตุ และถือเป็ นสารหนึ่งทีได้รบความสนใจในปจจุบนเนื่องจากมี
่ ั
คุณสมบัตทใกล้เคียงกับฟลูออไรด์ แต่ทว่าผลิตภัณฑ์ทมสวนประกอบของ CPP-ACP มีราคาทีคอนข้างแพง
ิ ่ี ่ี ี ่ ่ ่
เมือเทียบกับฟลูออไรด์ ดังนันจึงแนะนาให้ใช้ในบางกรณี เช่น ผูป ่
่ ้ ้ ่วยทีม ี salivary hypofunction ,ผูปวยทีม ี
้ ่ ่
ความบกพร่องโดยขาด vitamin D (Vit D deficiency) ซึงมีปริมาณแคลเซียมในร่างกายน้อยกว่าปกติ หรือ
่
้ ่ ่ ี ั
ผูปวยทีมฟนผุเยอะ เป็ นต้น นอกจากนี้ผลิตภัณฑ์บางประเภท เช่น Tooth Mousse หรือ Tooth Mousse
Plus ทีมในประเทศไทย ยังไม่มการจาหน่ายในท้องตลาด ซึงทันตแพทย์จะเป็ นผูพจารณาในการให้ผลิตภัณฑ์
่ ี ี ่ ้ ิ
แก่ผปวยในการป้องกันหรือบรรเทาเป็ นบางกรณี ดังนันในผูปวยทีมไม่มความผิดปกติในองค์ประกอบและ/
ู้ ่ ้ ้ ่ ่ ี ี
หรือการไหลของน้าลาย,มีปริมาณแคลเซียมและฟอสเฟตไอออนทีเพียงพอทีจะช่วยในการคืนกลับของแร่ธาตุ
่ ่
ั ่ี ี ่ 19
่ ้ ่
จึงอาจจะไม่จาเป็ นต้องได้รบผลิตภัณฑ์ทมสวนประกอบของ CPP-ACP ซึงในผูปวยกลุมนี้อาจจะ ่
่ ั
ปรับเปลียนปจจัยเสียงต่างๆร่วมกับการใช้ฟลูออไรด์เฉพาะทีแทนได้
่ ่
เอกสารอ้างอิ ง
1.Fejerskov O, Kidd EAM. Clinical cariology and operative dentistry in the twenty-first
century. In : Fejerskov O, Kidd EAM : Dental Caries. Blackwell Publishing Company 2003 :3-6.
2.Lata S, N O Varghese,Jolly Mary Varughese. Remineralization potential of fluoride and
amorhous calcium phosphate-casein phosphor peptide on enamel lesions: An in vitro comparative
evaluation. J Conserv Dent 2010;13:42-46.
3.Laurene Chow,James S. Wefel. The Dynamics of De-and Remineralization. Dimensions of
Dental Hygiene.2009; 7(2): 42-46.
4.Amir Azarpazhooh,Hardy Limeback. Clinical efficacy of casein derivatives .JADA ,2008;
139:915-924.
5.P. Shen,F. Cai,A. Nowicki,J. Vincent,and E.C. Reynolds. Remineralization of Enamel
Subsurface Lesions by Sugar-free Chewing Gum Containing Casein Phosphopeptide-Amorphous
Calcium Phosphate. J Dent Res 2001;12:2066-2070.
6.Tung MS,Eichmiller FC.Amorphous calcium phosphates for tooth mineralization. Compend
Contin Educ Dent 2004;25:9-13.
7.E.C.Reynolds. Remineralization of Enamel Subsurface Lesion by Casein Phosphopeptide-
stabilized Calcium Phosphate Solutions. J Dent Res 1997;76(9):1587-1595.
8.E.C.Reynolds,F.Cai,P. Shen,and G.D.Walker. Retention in Plaque and Remineralization of
Enamel Lesions by Various Forms of Calcium in a Mouthrinse or Sugar-free Chewing Gum. J Dent
Res;2003:82(3):206-211.
9. E.C.Reynolds. Casein Phosphopeptide-Amorphous Calcium Phosphate: The Scientific
Evidence. Adv.Dent.Res 2009;21:25-29.
9

10. นศ.ทพ.ขวัญกมล ลาวัณย์รตนากุล
ั
4813610062
10.Christos Rahiotis,George Vougiouklakis. Effect of a CPP-ACP agent on the
demineralization and remineralization of dentine in vitro. Journal of dentistry 2007;35:695-698.
11.GD Walker,F Cai,P Shen,DL Bailey,Y Yuan,NJ Cochrane,C Reynolds,EC
Reynolds.Consumption of milk with added casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate
remineralizes enamel subsurface lesions in situ.Australian Dental Journal 2009;54:245-249.
12.Phanomroengsak T,Chobisara S,Poolthong S. Effect of casein phosphopeptide-
amorphous calciumphosphate paste on hardness of enamel exposed to chlorinated water: an in vitro
study. CU Dent J.2009;32:203-12.
13.Laurence J.Walsh. The effects of GC Tooth Mousse on cervical dentinal sensitivity:a
controlled clinical trial. International Dentistry SA.2009;12(1):4-12.
14.Reynolds E.C., F.Cai, N.J. Cochrane, P.Shen, G.D. Walker, M.V. Morgan,and
C.Reynolds. Fluoride and Casein Phosphopeptide-Amorphous Calcium Phosphate. J Dent Res
2008;87(4):344-348.
15.Mazzaoui Sa, Burrow MF,Tyas MJ,Cashper SG,Eakin D,Reynolds EC. Incorporation of
casein phosphopeptide-amorphous calciumphosphate into a Glass-ionomer cement. J Dent Res
2003;82(11):914-918.
16.www.recaldent.com.
17.www.dentacal.com
ั
18.ทพญ.หทัยชนก สุขเกษม.ผลของเคซีนฟอสโฟเปปไทด์ -อะมอร์ฟสแคลเซียมฟอสเฟตในการ
ั
ป้องกันฟนผุ
19.Michelle Hurlbutt. Caries management with Calcium Phosphate.J Dimension of dental
hygiene 2010,8(10):40,42,44-46.
20.C Piekarz,S Ranjitkar,D Hunt,J McIntyre. An in vitro assessment of the role of Tooth
Mousse in preventing wine erosion. Australian Dental Journal 2008;53:22-25.
21.Wilawan W,Tasachan W.Enamel fluoride uptake after professional fluoride gel
application and self applied CPP-ACP paste. CU Dent J.2009;32:113-22.
22. Walker GD, Cai F, Shen P, Adams GG, Reynolds C, Reynolds EC.Casein
phosphopeptide-amorphous calcium phosphate incorporated into sugar confections inhibits the
progression of enamel subsurface lesions in situ. Caries Res. 2010;44(1):33-40.
10