Este documento apresenta o caso clínico de um paciente de 2 anos diagnosticado com glicogenose. Apresentava histórico de vômitos há 48 horas e hipoglicemia. Exames laboratoriais mostraram alterações hepáticas. O resumo fornece as principais informações sobre o caso clínico do paciente em 3 frases ou menos.
Lipidose hepatica - comer ou não comer eis a questão
Glicogenose
1. Caso Clínico
Internato em Pediatria – Hospital Regional
da Asa Sul (Escola Superior de Ciências da
Saúde)
INTERNO: Vinicius Silveira Amaral
ORIENTADORA: Elisa de Carvalho
2. ANAMNESE
História colhida em 02/10/06
H.S.N., masculino, 2 anos e 3 dias,
procedente de Águas Lindas - GO
3. ANAMNESE
QP: Vômitos há ± 48 horas.
HDA: Paciente com diagnóstico prévio de
glicogenose, em acompanhamento com a
gastropediatria, vem encaminhado do HRAN com o
seguinte relatório.
4. ANAMNESE
HDA: Relatório do HRAN: iniciou quadro de vômitos
e apatia há 48 horas. Mãe procurou pelo HRAN, onde foi
realizada glicemia capilar (45 mg%). Em casa, foi atendido
pelo SAMU, que constatou glicemia de 18 mg%, sendo feito
soro glicosado (SIC).
No momento: paciente apresenta-se sem
queixas. Diurese e evacuações preservadas e sem
anormalidades. Ótima aceitação da dieta. Nega febre,
diarréia ou vômitos. Não faz uso de medicações
regularmente.
5. ANAMNESE
Antecedentes
Glicogenose diagnosticada em 02/09/05, aos 1a1m
de vida (em acompanhamento com a
gastropediatria desde 31/10/05, quando foi
encaminhado pelo HRT, após vários episódios de
hipoglicemia de difícil controle).
Não estava realizando as consultas regularmente no
ambulatório de gastropediatria.
18. METABOLISMO DO
GLICOGÊNIO
Glicose →hepatócito→G-6-P→5 vias.
Vias: glicólise (piruvato e lactato); ciclo das
pentoses (NADPH2 e CO2); formação de gluconato;
glicose livre; síntese de glicogênio.
Glicogênio: presente no fígado e Mm. Composto
por glicose. Frutose, galactose e AA são
potencialmente glicogênicos. Formação é favorecida
pela insulina.
21. METABOLISMO DO
GLICOGÊNIO
Deposição de glicogênio: inibição da fosforilase
e estimulação da glicogênio sintetase.
Fígado libera glicose em situações de estresse
ou quando níveis séricos de glicose estão
reduzidos.
22. GALACTOSEMIA
Deficiência da Galactose-1-fosfato-UDP-
transferase.
Autossômica recessiva.
Incidência de 1:50000 nascidos vivos.
Efeitos tóxicos, agudos e crônicos, no fígado e
em outros órgãos.
Início após introdução de dieta láctea.
23. GALACTOSEMIA
Q.C.: hepatomegalia, icterícia, vômitos,
hipodesenvolvimento, distensão abdominal,
convulsões, hipoglicemia e catarata.
Laboratório: ↑ da galactose sérica e urinária,
bilirrubinas e aminotransferases; presença de
substâncias redutoras na urina; hipoalbuminemia;
coagulopatia; acidose hiperclorêmica.
24. GALACTOSEMIA
Aumento de óbitos nos 1os. meses de vida, por
sepse por E. coli.
Se tratado precocemente, a cirrose é um
evento raro.
25. DEFICIÊNCIA DA FRUTOSE-1,6-
DIFOSFATASE
Hipoglicemia por jejum ou ingestão de frutose.
Sintomas graves nos 1os. dias de vida (acidose
metabólica grave).
Irritabilidade, sonolência, apnéia, taquicardia,
hipotonia e hepatomegalia.
Descompensação: doença aguda, jejum ou aumento da
ingestão de frutose (hipoglicemia grave e convulsões).
26. INTOLERÂNCIA HEREDITÁRIA À
FRUTOSE
Deficiência de Frutose-1-fosfato Aldolase.
Autossômica recessiva.
Incidência de 1:30000 nascidos vivos.
Ingestão de frutose leva a alterações no fígado, rins
e intestino.
Acúmulo de frutose-1-fosfato (inibe gliconeogênese
e glicogenólise).
27. INTOLERÂNCIA HEREDITÁRIA À
FRUTOSE
Início: introdução de sacarose/frutose na dieta.
Irritabilidade, vômitos, letargia, convulsões,
coma, sudorese, náuseas, icterícia, edema,
diarréia, hipodesenvolvimento, sepse,
coagulopatia, hepatomegalia.
Aversão a alimentos doces.
Se não houver vômitos, há grande
probabilidade de que não seja a doença.
28. INTOLERÂNCIA HEREDITÁRIA À
FRUTOSE
Laboratório: hipoglicemia; hipofosfatemia; ↑ das
aminotransferases, bilirrubinas, da excreção dos uratos;
hiperuricemia; acidose hiperclorêmica; hiperlactatemia;
hipocalemia; hipermagnesemia; anemia e trombocitopenia.
Diagnóstico: confirmação pela medida direta da frutose-1-
P-aldolase no tecido hepático.
Esteatose persistente: ingestão de fontes ocultas de
frutose.
Cirrose se não houver dieta c/ exclusão de frutose.
29. GLICOGENOSE
Erro inato do metabolismo (alteração da
concentração ou estrutura do glicogênio no
organismo).
Classificada em 12 tipos.
Classificação é baseada nos defeitos
enzimáticos específicos e nos tecidos
comprometidos.
30. GLICOGENOSE
Tipos I, III, IV, VI, IX e XI têm
comprometimento hepático.
Hipoglicemia de jejum + acidose +
hepatomegalia + retardo do crescimento.
Características histopatológicas são muito
semelhantes. Impossível correlação
morfológica com o tipo de deficiência
enzimática (exceto no tipo IV).
31. GLICOGENOSE TIPO I
Deficiência de G-6-Pase.
25% das glicogenoses.
Autossômica recessiva.
5 subtipos (Ia, IaSP, Ib, Ic, Id).
Incidência de 1: 100000 nascidos vivos.
32. GLICOGENOSE TIPO I
Não há liberação de glicose pelo fígado.
Metabolismo da frutose e galactose não
fornecerá glicose livre.
Hipoglicemia de jejum é freqüente (cetose
não é proeminente).
33. GLICOGENOSE TIPO I
Hipoglicemia→insulina↓ e glucagon↑
(cronicidade).
Ácido láctico é o substrato para o
metabolismo cerebral (ação protetora para o
SNC).
Hiperuricemia: ↓ depuração renal do urato e ↑
produção do ác. úrico (gota, nefrolitíase e
nefropatia).
34. GLICOGENOSE TIPO I
Hiperlipidemia: ↑ produtos glicolíticos → ↑
triglicerídeos e colesterol.
Hepatomegalia: esteatose hepática e acúmulo de
glicogênio nos hepatócitos.
Não há maior risco de doença isquêmica
precoce.
35. GLICOGENOSE TIPO I
Glicogenose Ia
Hipoglicemia de jejum + hepatomegalia.
Observada no período neonatal.
Palidez, fome excessiva, sudorese, convulsões,
obesidade troncular, face de boneca, retardo
estatural, musculatura pouco desenvolvida.
Distúrbios da agregação plaquetária.
36. GLICOGENOSE TIPO I
Glicogenose Ia
Xantomas, osteoporose, fraqueza, cefaléia,
taquipnéia e mal-estar.
Nefromegalia (nefropatia progressiva, proteinúria,
HAS).
Não evolui com cirrose ou insuficiência hepática.
Desenvolvimento de adenomas (hemorragia e
transformação maligna).
37. GLICOGENOSE TIPO I
Glicogenose Ib
Semelhante ao tipo Ia.
↓ e disfunção de neutrófilos (infecções piogênicas,
gengivoestomatite, DII e periodontite).
Medula óssea: hiperplasia da série mielóide e atraso na
maturação de precursores dos neutrófilos.
38. GLICOGENOSE TIPO I
Diagnóstico Laboratorial
Hipoglicemia de jejum; ↑ de ác. láctico, ác. úrico,
colesterol, ác. graxos, triglicerídeos, fosfolipídios e
aminotransferases.
Teste de tolerância ao glucagon: tipo I → s/ resposta
ao glucagon em jejum ou após alimentação; tipo III → há
resposta+, se realizado após a dieta.
39. GLICOGENOSE TIPO I
Diagnóstico Laboratorial
Tipo Ia: atividade da G-6-Pase está ausente no tecido
hepático fresco e congelado.
Tipo Ib: atividade da G-6-Pase é normal no tecido
congelado.
40. GLICOGENOSE TIPO I
Histologia
Células hepáticas tumefeitas; hepatócitos pálidos e
c/ grandes vacúolos de gordura no citoplasma;
membrana citoplasmática está espessada;
parênquima c/ aspecto de mosaico; fenômeno de
hiperglicogenose nuclear; pode haver fibrose (mais
comum nos tipos III, IV, VI, IX e XI).
41. GLICOGENOSE TIPO III
Autossômica recessiva.
Deficiência da enzima desramificadora.
Incidência de 1:50000 a 1:100000 nascidos vivos.
Tipo IIIa: perda generalizada da atividade enzimática (80%
dos casos; miopatia nos adultos).
Tipo IIIb: atividade enzimática preservada nos Mm. (s/
miopatia nos adultos).
42. GLICOGENOSE TIPO III
Quadro Clínico
Manifestações menos intensas que no tipo I.
Hepatomegalia + déficit de crescimento.
Menos hipoglicemia de jejum; comprometimento
muscular é maior.
Miopatia (↑ da CPK sérica).
43. GLICOGENOSE TIPO III
Quadro Clínico
Cardiomiopatia após os 30 anos.
Pode haver glicose liberada pela fosforilase
(glicemia mantida por gliconeogênese de AA e
metabolismo da galactose e frutose).
Adulto: assintomático.
Há cetose e cetonúria de jejum; não há acidose
láctica importante.
44. GLICOGENOSE TIPO III
Quadro Clínico
↑ de colesterol, triglicerídeos e aminotransferases.
Concentração de urato é normal. Pode haver fibrose
hepática.
Puberdade atrasada (altura final é preservada).
Envolvimento hepático é autolimitado.
45. GLICOGENOSE TIPO III
Complicações
Perda e atrofia muscular; hipertensão porta
secundária à cirrose hepática.
Hemorragia digestiva e carcinoma hepatocelular.
Prevalência de adenoma é de 25%
46. GLICOGENOSE TIPO III
Diagnóstico
Determinação da atividade da enzima
desramificadora no fígado, Mm., eritrócitos,
leucócitos e fibroblastos.
Identificação de mutações.
Histopatologia: semelhante ao tipo I, c/ hiperglicogenose
nuclear periportal, menor fibrose periportal e esteatose.
Acúmulo de glicogênio no fígado e Mm. (tipo IIIa); acúmulo
de glicogênio no fígado (IIIb).
47. GLICOGENOSE TIPO IV
Autossômica recessiva.
Forma menos comum.
Deficiência da enzima ramificadora (acúmulo
de amilopectina).
Estrutura do glicogênio está alterada.
48. GLICOGENOSE TIPO IV
Quadro Clínico
Atraso do crescimento, distensão abdominal e
hepatoesplenomegalia nos 1os. meses de vida.
Há casos congênitos (hidropsia fetal).
Cirrose e hipertensão porta no final do 1º. ano →
insuficiência hepática e morte antes dos 4 anos de
vida.
49. GLICOGENOSE TIPO IV
Quadro Clínico
Cardiomiopatia e carcinoma hepatocelular podem
complicar o quadro.
Hipotonia e atrofia muscular.
É rara a hipoglicemia (metabolismo do carboidrato é
normal).
↑ de aminotransferases e bilirrubina direta.
50. GLICOGENOSE TIPO IV
Diagnóstico
Deficiência da atividade enzimática no fígado,
leucócitos, Mm., eritrócitos ou fibroblastos.
Histopatologia: acúmulo de substância anormal (PAS+
diastase-resistente) no fígado e Mm. Acúmulo de material
pálido, hialino ou vacuolado por todo o lóbulo hepático
(mais intenso na periferia).
51. GLICOGENOSE TIPO IV
Diagnóstico
Material PAS+ diastase-resistente é semelhante aos
depósitos da deficiência de alfa-1-antitripsina.
Estágio avançado: acúmulos nodulares birrefringentes de
material diferente, hialino e fibrilar, difusamente distribuído
nos lóbulos hepáticos.
52. GLICOGENOSE TIPO VI
Rara.
Deficiência da fosforilase no fígado.
Possivelmente seja herança autossômica
recessiva.
Evolução benigna; características
semelhantes ao tipo III.
53. GLICOGENOSE TIPO VI
Hepatomegalia; atraso de crescimento; tolerância ao
jejum; ↑ dos níveis séricos de ác. úrico, colesterol,
triglicerídeos, aminotransferases.
Hipoglicemia e cetose são discretas.
Histopatologia: mosaico de hepatócitos distendidos.
Dilatação celular heterogênea (principalmente na periferia
do lóbulo). Membranas grosseiras e onduladas. Vacúolos
citoplasmáticos e discretos septos nas áreas portais, mas s/
hiperglicogenose.
54. GLICOGENOSE TIPO VI
Microscopia eletrônica: partículas
citoplasmáticas de glicogênio que deslocam as
organelas celulares.
Tecido muscular é normal.
Há relatos de carcinoma hepatocelular, mas
s/ adenoma.
55. GLICOGENOSE TIPO IX
Deficiência da fosforilase quinase.
Tipo IXa: mais freqüente; acomete o fígado;
herança ligada ao sexo.
Tipo IXb: semelhante ao tipo IXa; herança
autossômica recessiva.
Tipo IXc: comprometimento hepático e muscular;
herança autossômica recessiva.
56. GLICOGENOSE TIPO IX
Q.C.: hepatomegalia; atraso de crescimento; ↑ de
triglicerídeos, colesterol e aminotransferases;
hipoglicemia; face de boneca; fraqueza muscular no
tipo IXc. Assintomáticos quando adultos. Fibrose
hepática, cirrose e carcinoma hepatocelular são
raros.
Diagnóstico: atividade da fosforilase quinase nos
eritrócitos e leucócitos.
Histopatologia: hepatócitos distendidos por
glicogênio. Septos proeminentes, inflamação
mínima. S/ hiperglicogenose nuclear.
57. GLICOGENOSE TIPO XI
Rara; autossômica recessiva.
Defeitos no GLUT-2.
Disfunção tubular renal proximal, redução da
utilização de glicose e galactose, acúmulo de
glicogênio no fígado e rins.
Q.C.: atraso no crescimento, raquitismo,
hepatomegalia e nefromegalia.
58. GLICOGENOSE TIPO XI
Laboratório: glicosúria, aminoacidúria, perda de
bicarbonato, hipofosfatemia, ↑ de FA sérica.
Hipoglicemia e hiperlipidemia. Aminotransferases,
lactato e ác. úrico plasmáticos estão normais.
Intolerância no TTOG (perda funcional de
GLUT-2 → impede a captação hepática).
Biópsia hepática: acúmulo acentuado de
glicogênio nos hepatócitos e células tubulares renais
proximais, devido ao transporte alterado da glicose
para fora desses órgãos.
59. BIÓPSIA HEPÁTICA
(02/09/05)
Microscopia: arquitetura lobular preservada e
espaços portas c/ seus constituintes
permeado por leve infiltrado misto.
PARÊNQUIMA: esteatose, macro e
microgoticular, hepatócitos c/
citoplasma amplo e distendido, c/
material PAS+ que desaparece
quando utiliza-se a diastase.
Sinusóides focalmente inaparentes.
Diagnóstico histopatológico: Hepatopatia metabólica.
OBS.: alterações
compatíveis c/
glicogenose.
60. CONCLUSÃO
GLICOGENOSE TIPO I ou III
Hipoglicemia pouco acentuada, colesterol, TGO e
ácido úrico normais
Glicogenose Tipo III
Ausência de queixas musculares
Glicogenose Tipo IIIb
61. TRATAMENTO
Dieta faz parte do tratamento.
Pacientes c/ hipoglicemia devem ter nutrição
enteral noturna.
Cereais crus têm mais eficácia nas crianças maiores.
Amido de milho cru: 2g/Kg, 4x/dia. Cças menores de 2
anos, podem não apresentar digestão adequada.
Recomenda-se a introdução após 8º. mês de vida.
62. TRATAMENTO
S/ restrição de frutose e galactose
(gliconeogênese está normal).
Alto teor de carboidratos melhoram a
glicemia, hepatomegalia, fraqueza muscular e
falência do crescimento.
Administrar proteínas em grande
quantidade.
63. TRATAMENTO
Dieta hiperprotéica: 45% de CHO, 30% de
lipídios e 25% de proteínas.
6 meses-3 anos: 5-6 g/Kg/dia de proteína.
4-10 anos: 4-5 g/Kg/dia de proteína.
Maiores de 11 anos: 3g/Kg/dia de proteína.
64. TRATAMENTO
Monitorar peso, altura, aminotransferases e
triglicerídeos.
Miopatia pode ser atenuada com nutrição
enteral hiperprotéica.
65. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
FERREIRA, Cristina T.; CARVALHO, Elisa de; SILVA, Luciana R. Glicogenoses. In:
FAGUNDES, Eleonora D. T.; FERREIRA, Alexandre R.; ROQUETE, Mariza L. V.
Gastroenterologia e hepatologia em pediatria: diagnóstico e tratamento. Rio de
Janeiro: MEDSI EDITORA MÉDICA E CIENTÍFICA LTDA, 2003. cap. 49, p. 645-657.
FERREIRA, Cristina T.; CARVALHO, Elisa de; SILVA, Luciana R. Outras doenças
metabólicas do fígado. In: BEZERRA, Jorge A. Gastroenterologia e hepatologia em
pediatria: diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: MEDSI EDITORA MÉDICA E
CIENTÍFICA LTDA, 2003. cap. 50, p. 660-663.
SCRIVER, Charles R. et al. Glycogen Storage Diseases In: CHEN, Yuan-Tsong;
BURCHELL, Ann; The metabolic and molecular bases of inherited disease. New
York: THE MCGRAW-HILL COMPANIES, INC, 1995. cap. 24, p. 935-965. 7ed.
Volume 1.
BRAUNWALD, Eugene et al. Doenças de depósito de glicogênio e outros distúrbios
hereditários do metabolismo dos carboidratos. In: CHEN, Yuan-Tsong. Harrison:
medicina interna. Rio de Janeiro: MCGRAW-HILL INTERAMERICANA DO BRASIL
LTDA, 2001. cap.350, p. 2426-2433. 15 ed. Volume 2.