1. Los marcadores serológicos como las aminotransferasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina juegan un papel importante en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades hepáticas.
2. Ayudan a detectar enfermedades hepáticas en pacientes asintomáticos y a determinar la causa de enfermedades hepáticas junto con la historia clínica, examen físico y pruebas de imágenes.
3. Diferentes patrones en los niveles de estas enzimas y moléculas indic
2. El uso de marcadores serológicos juegan
un importante rol en el diagnostico y
tratamiento de enfermedades del
hígado.
Aumentan la detección de
enfermedades hepáticas en pacientes
asintomáticos.
Así los test de laboratorio sumado a la
historia clínica, examen físico y pruebas
de imágenes ayudan a determinar la
causa de enfermedades hepáticas en la
mayoría de los casos.
5. 1. Marcadores de injuria hepatocelular
(Aminotransferasas y FAL)
2. Pruebas de metabolismo hepático (bilirrubina)
3. Pruebas de función de síntesis hepática
(seroalbumina y tiempo de protrombina)
4. Pruebas de fibrosis en el hígado (colágeno tipo IV,
pro colágeno III, laminina)
Una injuria hepática se considera Crónica
cuando las enzimas hepáticas (aminotransferasas
y fal) persisten con un valor anormal por mas de 6
meses.
6. AMINOTRANSFERASAS
Son sensibles marcadores de injuria hepática.
Las transferasas son enzimas que catalizan la reacción de
transferencia del grupo amino (-NH2) de un aminoácido a un
α-cetoglutarato (un α-cetoácido); formando así ác.
Oxoalacetico y ác. Piruvico.
Ellas son:
-Aspartato aminotransferasa (AST o GOT): se encuentra en
hígado, musculo, riñón y cerebro. En el hepatocito se ubica
en el citoplasma y la mitocondria.
-Alanina aminotransferasa (ALT o GPT): se ubica principalmente
en hígado y allí solo se encuentra en el citoplasma. Es
marcador mas especifico de injuria hepática
Sus valores normales en suero varían entre 30-40 UI/L.
Una relación GOT/GPT mayor a 5 es sugestivo de injuria en
tejido extra hepático.
7. Niveles mayores a 300 UI/L no son específicos y
pueden verse en algunas enfermedades
hepáticas.
Niveles mayores a 1000 UI/L son casi exclusivos
de enfermedades que producen extensa
injuria hepatocelular. Ej.: toxinas o drogas,
hepatitis viral.
Hepatitis autoinmune severa o enfermedad de
Wilson también producen macada elevación
de estas enzimas.
La obstrucción biliar puede causar en el
periodo agudo elevación transitoria de las
transaminasas
Elevación crónica: enfermedad tiroidea, enf.
Celiaca, anorexia nerviosa, addison y enf.
Musculares. La causa mas común es hepatitis
viral (B y C), enf. Hepática alcohólica, hígado
8. Las enfermedades hepáticas alcohólicas se
caracterizan por elevaciones de
aminotranferasas menores de 400 UI/L y
una relación AST/ALT mayor a 2.
Una elevación mayor a 1000 UI/L en
general no es causado solo por una
enfermedad hepática alcohólica, sino que
es sugestivo de la presencia de procesos
concomitantes como daños inducidos por
drogas o hepatitis virales.
9. PATRON HEPATOCELULAR DE INJURIA HEPATICA
AST Y ALT
FAL N o
AGUDO (MENOS 6 MESES) CRONICO (mas 6 meses)
-Revisar medicación - Revisar medicación
-Serología viral: Anti-HAV IgM, HBsAg, -Serología viral: Anti-HAV,
HBV DNA, HCV RNA HBV DNA, HCV RNA
-Historia de alcohol -Historia de alcohol
-tóxicos -Tóxicos
-ANA y Anti-musc liso -ANA y Anti-musc liso
-Ceruloplasmina si es menor 40 años -ceruloplasmina si es menos 40 años
-Ferritina
-alfa1 anti-tripsina
-ecografía
Considerar Biopsia hepática si Considerar Biopsia hepática para
La exanimación no revela nada diagnostico
10.
11. FAL se refiere a un grupo de
metaloenzimas de zinc que catalizan la
hidrólisis de varios esteres de fosfatos
orgánicos a pH neutral.
Se la encuentra en la membrana
canalicular de los hepatocitos, en la
membrana de los osteoblastos, en el
borde cepillo de las células intestinales,
en el túbulo proximal del riñón, la
placenta y glóbulos blancos.
La mayoría de la FAL sérica deriva del
hígado, hueso e intestino.
Los niveles séricos varían con la edad.
12. El primer paso en la evaluación de una
elevación sérica de FAL en pacientes
asintomáticos es determinar el origen de la
elevación. El método mas disponible y
aceptado es medir la actividad sérica de GGT
o 5’-NT, enzimas hepáticas que son liberadas
en paralelo desde el hígado con la FAL.
Enfermedades hepatocelular pueden
aumentar los niveles séricos de FAL, la cual en
general no supera el triple del valor normal.
El patrón de injuria hepática puede
caracterizarse basándose en la proporción
sérica de ALT y FAL. Una relación menor a 2
indica colestasis; mayor a 5 hepatocelular y
entre 2-5 es una injuria mixta (colestasis-
hepatocelular)
13. Se refiere a una condición patológica
en donde hay un deterioro en la
capacidad de secreción de bilis por
parte del hígado. Se afectan los ductos
biliares intrahepatico o extrahepatico, o
ambos. Estos desordenes se caracterizan
predominantemente por elevación de
la FAL.
14. ENFERMEDAD PRUEBAS DIAGNOSTICAS CLINICA
CAUSAS INTRAHEPATICAS
Cirrosis Biliar Primaria Ac. Anti mitocondrial Mujeres edad media. Fatiga o
prurito
Colangitis Esclerosante Primaria MRCP o ERCP Presencia de colitis ulcerosa
Desorden Infiltrativo Imagen
Biopsia hepática
Historia de TBC, sarcaidosis,
amiloidosis o malignizacion.
Perdida de peso
Injuria inducida por
medicamentos
Mejora después de discontinuar el
tratamiento
Incitar medicación
sepsis - Historia de infección reciente
TPN - Uso TPN
CAUSAS EXTRAHEPATICAS
Coledocolitiasis Ecografía
ERCP o MRCP
Historia de cólico biliar.
Dolor agudo en cuadrante
superior, fiebre o ictericia.
Colangitis esclerosante primaria ERCP Presencia de colitis ulcerosa
Malignos
Cáncer de Páncreas
Colangiocarcinoma
Imagen (TAC O RSM) Presentación con ictericia y
perdida de peso.
15. Gamma Glutamil Transaminasa (GGT)
Enzima que cataliza la transferencia del grupo gamma-glutamil de péptidos
a otros péptidos o aminoácidos.
Se encuentra en el túbulo proximal renal, hígado, páncreas, intestino y bazo.
La principal fuente sérica de GGT es el hígado, en este se encuentra en
células epiteliliales biliares y membrana apical del hepatocito.
La GGT sérica es sensible indicador de la presencia de injuria en el ducto
biliar o hígado. Pero tiene un uso limitado debido a su falta de especificidad
ya que muchas enfermedades no hepáticas pueden elevarla como DBT,
hipertiroidismo, EPOC.
El principal uso clínico es para confirmar el origen de niveles elevados de
FAL, ya que la GGT no se eleva en pacientes con enfermedades óseas.
5´Nucleotidasa
Cataliza la hidrólisis de nucleótidos.
Esta presente en el hígado, intestino, cerebro, corazón, vasos sanguíneos y
páncreas.
En el hígado se encuentra unido a la membrana canalicular y sinusoidal del
hepatocito.
Su elevación es fuertemente sugestivo afectación hepática
16. ELEVACION DE FOSFATASA ALCALINA
ELEVACION SOLA PATRON COLESTASICO FAL
AST o ALT
Medir GGT o 5´-NT
Normal Elevado
Ecografía de hígado
Evaluar aumento de
FAL ósea Ducto biliar Ducto biliar
No dilatado dilatado
-Revisar lista de Medicación -Imágenes Futuras
-Chequear Ac. Anti mitoc -ERCP
-Considerar biopsia
hepática
17. La bilirrubina es un pigmento natural
derivado de la ruptura del grupo Hemo
que contiene las proteínas. Mas de 200-
300 mg de bilirrubina se producen por
día derivado de la ruptura de
hemoglobina de glóbulos rojos viejos. El
resto deriva de la destrucción de
eritrocitos en la medula ósea y del
recambio de proteínas que contienen
hemo en los tejidos del cuerpo (ej.:
mioglobina y citocromos).
19. La concentración de bilirrubina sérica esta determinada por
el balance entre la producción de bilirrubina y el clearence
por el hepatocito. Así elevaciones de la bilirrubina sérica
pueden causarse por:
1. Exceso en la producción de bilirrubina;
2. Deterioro en la absorción, conjugación o excreción de
bilirrubina;
3. Liberación de bilirrubina conjugada o no conjugada por
injuria hepática o ductos biliares.
Valores Normales:
Total: 0,3 - 1,3 mg/dL
Indirecta: 0,2 - 0,9 mg/dL
Directa: 0,1 - 0,4 mg/dL
20. Definido como la fracción de Bilirrubina
Directa menor 20%
Se puede observar en la Enfermedad
Hemolítica, esferocitosis hereditaria y
reabsorción de hematomas. En estos
casos, el aumento de bilirrubina suele ser
menor de 5mg/dL.
21. SINDROME DE GILBERT
• Resulta de un defecto genetico en la disminucion de la
actividad de la UDP-glucuronosiltransferasa.
• La bilirrubina total se encuentra en un rango de 2-4 mg/Dl.
• Los niveles suelen aumentar durante el ayuno y el stress.
CRIGLER – NAJJAR tipo I
• Enfermedad autosomica recesiva
• Ausencia de UDP-glucuronosiltransferasa
• Severa hiperbilirrubinemia no conjugada que lleva a la
enfermedad de Kernicterus en el recién nacido.
CRIGLER – NAJJAR tipo II
• Leve deficiencia de UDP-glucuronosiltransferasa
• Pacientes en general son asintomáticos
22.
23. • Siempre significa la existencia de enfermedad hepática.
• Tanto el daño hepatocelular como la colestasis producen
una elevación de los niveles de bilirrubina.
SINDROME DE ROTOR
• Desorden hereditario autosomico recesivo
• Existe un deterioro en la excreción de bilirrubina en la bilis.
SINDROME DE DUBIN – JOHNSON
• Enfermedad autosomica recesiva
• Defecto en la excreción hepática de glucuronidos de
bilirrubina a través de la membrana canalicular
26. • El hígado es el sitio exclusivo de síntesis de albumina y
factores de coagulación
ALBUMINA
• tiene una vida media larga de 21 días; por tal motivo niveles
séricos de albumina no se ven afectados en enfermedades
hepáticas agudas.
• En cirrosis y enf. Crónicas del hígado una disminución de los
niveles de albumina son signos de avances de la
enfermedad.
• Niveles bajos de albumina no son específicos de
enfermedad hepática y se pueden ver en otras condiciones
como desnutrición, infecciones, síndrome nefrítico.
27. FACTORES DE COAGULACION
• PT/ RIN(Relación internacional normatizada) mide la
actividad de los factores de coagulación II,V, VII y X que son
sintetizados en el hígado y dependen de la vitamina K para
su síntesis.
• Son mejores indicadores de alteración en la función de
síntesis del hígado en enfermedades agudas debido a su
vida media corta.
• Elevación en PT/INR es también predictor de alta mortalidad
en pacientes con hepatitis alcohólica aguda.
• Deficiencia de vit K también causan prolongación en PT y se
asocia con malnutrición, malabsorcion y severa colestasis
con incapacidad para absorver vitaminas liposolubles.
• La administración de vit K parenteral ayudan a distinguir la
deficiencia de vit K de la disfunción hepática.
28. ENFERMEDAD
HEPATOBILIAR
ALT y AST FAL BILIRRUBINA ALBUMINA TP
HEPATOCELULAR
AGUDO
Toxin/drog
Viral
Isquemia
(>500IU/Ml)
N o
(<3 valor
normal)
N NORMAL
a >5´´arriba.
pobre
pronostico
CRONICO
(<300 IU/mL)
N o
(<3 valor
normal)
N o N o En gral
No corrige con
la
administración
parenteral de
vit K
COLESTASIS
AGUDO N o N o N o N Normal
CRONICO N o
A > 4 valor
normal
N o Normal o
Corrige con la
administración
de vit K
INFILTRATIVO N o
A > 4 valor
normal
N N Normal
29. Existen 2 categorías generales:
1. Pruebas de serológicos: los mas estudiados son:
• APRI (AST- plaquetas)
• FibroTest/Fibro Sure (USA) (alfa2-macroglob, haptoglobina,
apoproteina A1, GGT, bilirrubina total y ALT)
• Hepascore (USA) (bilirrubina, GGT, ác. Hialuronico,
macroglobulina alfa-2, edad y sexo)
• Fibro-Spect (USA)
2. Pruebas radiológicas
• Fibro Scan (elastometria hepatica transitoria)
• Elastografia por resonancia magnética
30. Paciente con enzimas hepáticas anormales:
Cuidadosa y minuciosa historia clínica
-Factores de riesgo para hepatitis viral (viajes, practicas
sexuales,
drogas ilícitas, tatuajes, piercings, exposición laboral,
transfusiones)
-Presencia de síntomas: nauseas, vómitos, fiebre, dolor
abdominal, escalofríos (hepatitis viral); perdida de peso
(malignizacion); ictericia, coluria.
-Indagar sobre el consumo de alcohol (frecuencia, cantidad y
duracion)
-Medicación
Examen físico: ictericia, hepatomegalia, caquexia, spiders,
eritema palmar, ginecomastia, ascitis.
31. Control y observación de un paciente con aumento de
enzimas y asintomático si:
1. No se identificaron factores de riesgo para enfermedad
hepática
2. Elevación leve de enzimas (no supera el doble del valor
normal)
3. Función de síntesis conservada
- Si las enzimas continúan elevadas por 3 meses debe
comenzarse a estudiar el patrón de enzimas.
La biopsia hepática es el gold estándar para estudiar el
grado de inflamación y fibrosis en enfermedades crónicas
del hígado. Juega un rol importante en la determinación
del tratamiento.