O documento discute trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (TEP), suas causas, sintomas e métodos de prevenção e tratamento. Ele apresenta os resultados de um estudo clínico randomizado que comparou a eficácia e segurança da rivaroxabana em comparação com a enoxaparina para profilaxia de TVP após artroplastia total de joelho, encontrando que a rivaroxabana foi superior na prevenção de eventos tromboembólicos com taxas semelhantes de sangramento.
2. CHEFE DO SERVIÇO HMV
DR. DANIEL ALENCAR
COORDENAÇÃO DA RESIDÊNCIA EM ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA
DR. MATEUS AZI
3. TVP / TEP
Complicação cada vez mais comuns
Importância na prevenção
30%
2% - 8%
Dr David Sadigursky
4. TVP / TEP
Trombose Venosa Profunda:
Grandes veias da perna
Nível ou acima do joelho
(v. poplítea, femoral e ilíaca)
VV. cavas
(superior e inferior)
Dr David Sadigursky
5. 0,5 casos/1000 hab
300.000 a 600.00 internações / ano
20% a 25% dos óbitos hospitalares
Dr David Sadigursky
6. TVP / TEP
Principal causa de
morbimortalidade pós-cirurgia
10% a 25% evoluem para TEP
Raças negra e caucasiana
Dr David Sadigursky
7. TVP / TEP
Tríade de Virchow
Estase venosa
Alterações da coagulação
Hipercoagulabilidade
Dr David Sadigursky
11. TVP / TEP
Dor
Edema
Empastamento muscular
Palpação dolorosa
Dor no trajeto venoso
Homans positivo
Cianose
86,7%
86,7%
86,7%
69,7%
63,3%
61,7%
17,5%
Dr David Sadigursky
12. > circulação venosa superficial
> Temperatura
> Impotência funcional
Dr David Sadigursky
13. TVP / TEP
Flegmasia cerulea dolens
Quadro mais grave da TVP
Isquemia arterial
Necrose
Síndrome pós-trombótica
Dr David Sadigursky
14. Exame clínico
Exames complementares
D-dímero – Alta sensibilidade / Baixa especificidade
VP positivo baixo / VP negativo alto
Doppler colorido
Flebografia
TC / RM
Dr David Sadigursky
16. TVP / TEP
Suspeita de TVP
Positivo Duvidoso Negativo
Tratamento Flebografia Investigar outras causas
Positiva Negativa
Dr David Sadigursky
17. Durante o internamento:
Manter a profilaxia – Ft risco
Não farmacológica
Meias elásticas
Compressão pneumática
Deambulação precoce
Michael A. Mont. et al. Preventing Venous Thromboembolic Disease in Patients Undergoing Elective
Hip and Knee Arthroplasty J Am Acad Orthop Surg 2011
Dr David Sadigursky
18. Michael A. Mont. et al. Preventing Venous Thromboembolic Disease in Patients Undergoing Elective
Hip and Knee Arthroplasty J Am Acad Orthop Surg 2011
Dr David Sadigursky
19. Heparina Não Fracionada
5.000 UI - SC: 2 hrs antes
Repertir a dose a cada 8 hrs
Duração: 10 a 14 dias
Michael A. Mont. et al. Preventing Venous Thromboembolic Disease in Patients Undergoing Elective
Hip and Knee Arthroplasty J Am Acad Orthop Surg 2011
Dr David Sadigursky
20. Heparina de Baixo-Peso Molecular
ENOXAPARINA
40 mg SC: 12 hrs antes da cirurgia
40mg SC /dia: 6 a 8 horas pós-op
Durante 14 dias
Michael A. Mont. et al. Preventing Venous Thromboembolic Disease in Patients Undergoing Elective
Hip and Knee Arthroplasty J Am Acad Orthop Surg 2011
Lassen MR et al. N Engl J Med 2008
Dr David Sadigursky
21. VARFARINA
Efeito após 24 a 72 hrs da dose inicial
5mg a 10 mg V.O.
- Ajustada pelo RNI – 1.8 a 2.5
ANTAGONISTAS DA VIT-K
Dr David Sadigursky
23. INIBIDORES DA TROMBINA
DABIGATRANA
Pró-droga
1 a 4 horas após a cirurgia – 1 Cp 110mg
220mg / dia
ATJ – 10 dias
ATQ – 28 a 35 dias
Renal / Idosos – 150mg / dia
Bauer KA. Recent progress in anticoagulant therapy: oral direct inhibitors of thrombin and factor Xa. J Thromb
Haemost. 2011
Dr David Sadigursky
25. Bauer KA. Recent progress in anticoagulant therapy: oral direct inhibitors of thrombin and factor Xa. J Thromb
Haemost. 2011
Efeito rápido – 2 a 4 horas após a administração
10mg / dia - 6 A 8 horas após a cirurgia
ATQ – 5 Sem
ATJ – 2 Sem
Lassen MR et al. N Engl J Med 2008
Dr David Sadigursky
26. Bauer KA. Recent progress in anticoagulant therapy: oral direct inhibitors of thrombin and factor Xa. J Thromb
Haemost. 2011
Controle laboratorial – RNI
Pode ser utilizada para tratamento da TEV
Estudos Clínicos – FASE 4
Dr David Sadigursky
33. Publicações do programa RECORD
Eriksson BI et al.
N Engl J Med 2008;
358:2765–75.
Kakkar AK et al.
Lancet 2008;
372:31–9.
Lassen MR et al.
N Engl J Med 2008;
358:2776–86.
Turpie AGG et al.
Lancet 2009;
373:1673–80.
34. foi comparada
a em > 12.500 pacientes submetidos a
cirurgia eletiva de artroplastia de quadril ou joelho
Rivaroxabana
Dose Duração
Enoxaparina
Dose Duração
ATQ 10 mg 1x/dia; 5 semanas 40 mg 1x/dia; 5 semanas
ATQ 10 mg 1x/dia; 5 semanas 40 mg 1x/dia; 2 semanas †
ATJ 10 mg 1x/dia; 2 semanas 40 mg 1x/dia; 2 semanas
ATJ 10 mg 1x/dia; 2 semanas 30 mg 2x/dia.; 2 semanas
*
35. RRR = 56%‡
0,8%
0,4%
0,2% 0,2%
1,3%
0,5%
0,2%
0,3%
RRR = 62%§
NS NS
TEV sintomático e
mortalidade por
todas as causas
p = 0,005
TEV sintomático e
mortalidade por todas
as causas
p < 0,001
Sangramento
importante
p = 0,305¶
Incidência(%)
Desfechos primários
2 semanas
Desfechos primários
Término do período planejado
de medicação *
*5 semanas no RECORD1 e no RECORD2 (inclui período placebo-controlado no RECORD2) e 2 semanas no RECORD3; ‡com base em uma razão das
probabilidades de 0,44 (IC 95% bilateral: 0,23–0,79); §com base em uma razão de risco de 0,38 (IC 95% bilateral: 0,22–0,62); ¶ Valor p por teste exato de
Fisher bilateral para a diferença entre os dois grupos.. RRR, redução de risco relativo.
Eriksson BI et al. J Bone Joint Surg Br 2009;91:636–644.
Enoxaparina 40 mg 1x/dia
Rivaroxabana 10 mg 1x/dia
36. 2,0%
TEV importante
p = 0,1237
0
2
4
6
8
10
12
Incidência(%)
6,9%
10,1%
1,2% 1,2%
0,7%
0,3%
0,7%
Sangramento importante
p = 0,1096
TEV total
p = 0,0118
TEV sintomático
p = 0,1868
RRR 31,4%
Turpie AGG et al. Lancet 2009;373:1673–80.
Enoxaparina 30 mg 2x/dia
Rivaroxabana 10 mg 1x/dia
37. The n ew en gl an d j our n al of medi ci n e
RivaroxabanaversusEnoxaparina
paraTromboprofilaxia
após ArtroplastiaTotal deJoelho
Michael R. Lassen, M.D., Walter Ageno, M.D., LarsC. Borris, M.D.,
JayR. Lieberman, M.D., NadiaRosencher, M.D., TiemoJ. Bandel, M.D.,
FrankMisselwitz, M.D., Ph.D., eAlexander G.G. Turpie, M.D.,
paraosinvestigadoresdoRECORD3*
ælands Hospital, Hørsholm,
M.R.L.); University of Insu-
Itália(W.A.);AarhusUniver-
Aarhus, Dinamarca(L.C.B.);
of Orthopaedic Surgery,
Connecticut Health Center,
J.R.L.);ParisDescartesUni-
nHospital,Paris(N.R.);Bayer
Wuppertal, Alemanha(T.J.B.,
Master University, Hamilton,
(A.G.G.T.). Encaminhar soli-
eimpressão paraDr. Lassen
Si n opse
Fundament os
Investigamosaeficáciadarivaroxabana, uminibidor diretodoFator Xaeativopor via
oral, naprevençãodetrombosevenosaapósartroplastiatotal dejoelho.
Métodos
Nesteestudo clínico duplo-cego, randomizado, 2.531 pacientessubmetidosàartro-
plastiatotal dejoelhoreceberamourivaroxabanapor viaoral, 10mgumavezaodia,
iniciando-sede6a8horasapósacirurgia, ouenoxaparinapor viasubcutânea, 40mg
umavezaodia, iniciada12horasantesdacirurgia. Odesfechoprimáriodaeficácia
foi acombinação dequalquer trombosevenosaprofunda, emboliapulmonar não-
Lassen MR et al. 2008
2.531 pacientes – Randomizado, duplo-sego e duplo-simulado
ENOXAPARINA RIVAROXABANA
TEV 2,6 % 1 %
Sangramento 0,5 % 0,6 %
Óbitos 0,5 % 0
;ParisDescartesUni-
ital, Paris(N.R.);Bayer
rtal, Alemanha(T.J.B.,
University, Hamilton,
G.T.). Encaminhar soli-
essãoparaDr. Lassen
Orthopedic Surgery,
pital, Usserd Kongevej
holm, Dinamarca, ou
egionh.dk.
eosinvestigadoresda
gulaçãonaCirurgiaOr-
evenção da Trombose
e Embolia Pulmonar
listadosnoApêndice.
358:2776-86.
chusettsMedical Society.
Nesteestudo clínico duplo-cego, randomizado, 2.531pacientessubmetidosàartro-
plastiatotal dejoelhoreceberamourivaroxabanapor viaoral, 10mgumavezaodia,
iniciando-sede6a8horasapósacirurgia, ouenoxaparinapor viasubcutânea, 40mg
umavezaodia, iniciada12horasantesdacirurgia. Odesfechoprimáriodaeficácia
foi acombinaçãodequalquer trombosevenosaprofunda, emboliapulmonar não-
fatal ou mortepor qualquer causano período de13 a17 diasapósacirurgia. Os
desfechossecundáriosdaeficáciaincluíramtromboembolismovenosoimportante, ou
seja, trombose venosa profunda proximal, embolia pulmonar não-fatal ou morte
relacionadacomtromboembolismovenoso, etromboembolismovenososintomático.
Odesfechoprimáriodasegurançafoi sangramentoimportante.
Resultados
Odesfechoprincipal daeficáciaocorreuem79dos824pacientes(9,6%) querece-
beramrivaroxabanaeem166dos878pacientes(18,9%) quereceberamenoxaparina
(reduçãoderiscoabsolutode9,2%; intervalodeconfiança[IC] de95%, 5,9a12,4;
P<0,001). Tromboembolismovenosoimportanteocorreuemnovedos908pacientes
(1%) quereceberam rivaroxabanaeem 24 dos 925 pacientes (2,6%) quereceberam
enoxaparina(reduçãoderiscoabsolutode1,6%; ICde95%, 0,4a2,8; P=0,01). Eventos
sintomáticosocorreramcommenor freqüênciausando-searivaroxabanaquecomo
usodaenoxaparina(P=0,005). Sangramentoimportanteocorreuem0,6%dospacien-
tesdogrupodarivaroxabanaeem0,5%dospacientesdogrupodaenoxaparina. A
incidênciadeeventos adversos relacionados com os medicamentos, principalmente,
gastrintestinais, foi de12%nogrupodarivaroxabanaede13%nogrupodaenoxa-
parina.
Concl usões
Arivaroxabanafoi superior àenoxaparinaparatromboprofilaxiaapósartroplastia
total dejoelho, comtaxasdesangramento semelhantes. (Número ClinicalTrials.gov
NCT00361894).
RO
O
F
est abl i shed i n 1812 www.nej m.or g
Reprinted From
Thenew engl and
jour nal of medici ne
vol . 358 no. 26
j un e 26, 2008
2764 this week in the journal
perspective
2757 HealthCareReforminMassachusetts—Expanding
Coverage, EscalatingCosts R.Steinbrook
2760 FocusonResearch: FromDarwin’sFinchestoCanaries
intheCoal Mine—MiningtheGenomefor New
Biology D.J.Hunter,D.Altshuler,andD.J.Rader
original articl es
2765 Rivaroxaban versusEnoxaparin for
Thromboprophylaxisafter Hip Arthroplasty
B.I. Eriksson and Others
2776 RivaroxabanaversusEnoxaparinapara
Tromboprofilaxia apósArtroplastiaTotal deJoelho
M.R. Lassen et al.
2787 Angiotensin II BlockadeandAortic-Root Dilation
in Marfan’sSyndrome
B.S. Brookeand Others
special articl e
2796 Polygenes, Risk Prediction, andTargeted
Prevention of Breast Cancer
P.D.P. Pharoah and Others
cl inical practice
2804 AcuteCalculousCholecystitis
S.M. Strasberg
videos in cl inical medicine
e30 Placement of aFemoral VenousCatheter
J.Y. Tsui and Others
images in cl inical medicine
2812 SystemicSclerosisandAcral Osteolysis
L. Astudilloand E. Arlet-Suau
e31 SpontaneousThrombolysisof an Obstructed
Mechanical AorticValve
N. Wakeand A.S. Desai
case records of the massachusetts
general hospital
2813 AWoman with Abdominal Pain andWeakness
after GastricBypassSurgery
H.L. Bonkovskyand Others
editorial s
2827 NewAnticoagulants—ThePath fromDiscovery
toClinical Practice
J. Lohrmann and R.C. Becker
2829 ASmall Moleculefor aLargeDisease
R.E. Pyeritz
sounding board
2832 InformingCandidatesfor Solid-Organ
Transplantation about Donor Risk Factors
S.D. Halpern and Others
2838 correspondence
HypereosinophilicSyndromeandMepolizumab
Red-Cell StorageandCardiacSurgery
Case–Control Studyof SmokingandDeath in India
Acinetobacter Infection
DoesPreventiveCareSaveMoney?
APregnant Woman with aSwollen Left Breast and
PRO
O
F Dr David Sadigursky
38. Eriksson BI et al. J Bone Joint Surg Br 2009
Eficaz prevenção do TEV sintomático
Menor mortalidade
Sem aumentar o sangramento importante.
Dr David Sadigursky
40. Evitar que o trombo aumente ou fragmente
Embolia pulmonar
Tromboembolismo recorrente
TRATAMENTO
J. van Es et al How to prevent, treat, and overcome current clinical challenges of VTE. Journal of Thrombosis and
Haemostasis 2011
Dr David Sadigursky
41. Terapia trombolítica
Rápida resolução
Instabilidade + Disfunção VD
IRs grave
Contra-indicada:
Pós-trauma, embolia submaciça
Hemorragia
TRATAMENTO – Fase Aguda
J. van Es et al How to prevent, treat, and overcome current clinical challenges of VTE. Journal of Thrombosis and
Haemostasis 2011
Dr David Sadigursky
42. Trombolíticos
Fator ativador do plasminogênio tecidual
100mg EV por 2h
Estreptoquinase
Uroquinase
J. van Es et al How to prevent, treat, and overcome current clinical challenges of VTE. Journal of Thrombosis and
Haemostasis 2011
TRATAMENTO – Fase Aguda
Dr David Sadigursky
43. Tratamento anticoagulante
Heparina não fraccionada
Heparina de baixo peso molecular
Anticoagulante oral
J. van Es et al. How to prevent, treat, and overcome current clinical challenges of VTE. Journal of Thrombosis and
Haemostasis 2011
TRATAMENTO – Fase Aguda
Dr David Sadigursky
44. Tratamento anticoagulante oral
Rivaroxaba (Xarelto)
15mg - 12/12 hrs durante 03 sem.
20 mg 1x/d
3 – 12 meses – Avaliar fatores de risco
Estudo EINSTEIN-PE & Estudo Rocket AF
TRATAMENTO – Fase Aguda
Dr David Sadigursky
45. Tratamento cirúrgico
Filtro da Veia Cava
Incapacidade de anticoagulação plena
J. van Es et al How to prevent, treat, and overcome current clinical challenges of VTE. Journal of Thrombosis and
Haemostasis 2011
TRATAMENTO – Fase Aguda
Dr David Sadigursky
46. Tratamento cirúrgico
Trombectomia venosa
Embolectomia
EP + hipotensão arterial
Falha do tto com trombolíticos
J. van Es et al How to prevent, treat, and overcome current clinical challenges of VTE. Journal of Thrombosis and
Haemostasis 2011
TRATAMENTO – Fase Aguda
Dr David Sadigursky
47. Compressão elástica
Anticoagulante oral
J. van Es et al How to prevent, treat, and overcome current clinical challenges of VTE. Journal of Thrombosis and
Haemostasis 2011
TRATAMENTO – Fase tardia
Dr David Sadigursky