1. TRASTORNOS
HIPOGLUCEMICOS
Dra Katherine Tomedes
R1 DE ENDOCRINOLOGIA

2. HIPOGLICEMIA
• Situación clínica en la cual los valores de glicemia son
<55 mg/dL en el adulto y <70 mg/dL en el adulto
diabético.
• Valores plasmáticos de glucosa en sangre venosa <45
mg/dL en todas las edades, incluido el período
neonatal (a partir de las primeras 24 horas de vida).
Evaluación y enfoque diagnóstico del paciente no diabético con Hipoglucemia, Rev Venez Endocrinol Metab 2011;9(2):41-53

3. RESPUESTAS FISIOLOGICAS DE LA
HIPOGLICEMIA
Evaluación y enfoque diagnóstico del paciente no diabético con Hipoglucemia, Rev Venez Endocrinol Metab 2011;9(2):41-53

4. MANTENIMIENTO DE LA EUGLUCEMIA
EN EL ESTADO POSABSORTIVO
• ↓ INSULINA- ↑ glucogenolisis hepática, lipolisis y gluconeogénesis
hepática, ↑ captación de glucosa en los músculos.
• ↑ GLUCAGON- ↑ glucogenolisis
gluconeogénesis hepática
hepática
y
facilita
la
• ↑ CORTISOL- facilita la lipolisis, ↑ catabolismo de las proteínas, ↑
gluconeogénesis hepática.
Evaluación y enfoque diagnóstico del paciente no diabético con Hipoglucemia, Rev Venez Endocrinol Metab 2011;9(2):41-53

5. CLINICA DE LA HIPOGLICEMIA
NEUROGLUCOPENICOS
MIOGLUCOPENICOS
ADRENERGICOS
• cefalea,
trastornos
de
la
visión, disartria, ataxia, somnolencia, estu
por, convulsiones y coma
• hipotonía, debilidad, espasmos, bradicardia y
trastornos del ritmo.
• sudoración, palidez, taquicardia, ansiedad,
náuseas, dolor abdominal y vómitos.
Evaluación y enfoque diagnóstico del paciente no diabético con Hipoglucemia, Rev Venez Endocrinol Metab 2011;9(2):41-53

6. TRIADA DE WHIPPLE
1. Presencia de clínica sugestiva de
hipoglucemia.
2. Bajas concentraciones plasmáticas
de glucosa.
3. Los signos clínicos desaparecen
una vez que la normoglucemia se
haya restablecido.
Evaluación y enfoque diagnóstico del paciente no diabético con Hipoglucemia, Rev Venez Endocrinol Metab 2011;9(2):41-53

8. 

Realizar la evaluación y manejo de la hipoglucemia sólo en
pacientes que presenten la tríada de Whipple.
Cuando la causa de hipoglucemia no es evidente, medir durante un
episodio de hipoglucemia espontánea: Glucosa, Insulina, Péptido C,
Proinsulina, y β-Hidroxibutirato e Hipoglucemiantes orales.
•
Si no se evidencia hipoglicemia espontanea realizar una prueba
de ayuno de 72 horas.

9. Glicemia >25 mg/dl después de glucagón IV, se considera una
hipoglucemia mediada por insulina o por IGF
•
•
Hipoglucemia con hiperinsulinemia endógena, negativo para
hipoglucemiantes orales, y sin Ac circulantes contra insulina, realizar
estudios de localización de un insulinoma.

11. HIPOGLICEMIA POR ETANOL
Limitación de la conversión del lactato a piruvato debido al agotamiento
del NADH por acción de la Alcohol deshidrogenasa (hepatocitos)
inhibiendo la gluconeogénesis.
• Hipoglicemia en ayuno inducida por etanol luego de 8-12 horas, con
síntomas neuroglucopenicos.
• Administrar solución con dextrosa IV a todo paciente con estupor o
coma con aliento alcohólico.
GREENSPAN. ENDOCRINOLOGÍA BÁSICA Y CLÍNICA, Copyright © 2011 by Te McGraw-Hill Companies, Inc.

12. HIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICA
–Insulinoma
–Nesidioblastosis
–Administración exógena de SU
–Hipoglicemia Autoinmune

13. HIPOGLICEMIA FACTICIA
• En cualquier paciente que tenga acceso a la insulina o sulfonilureas.
• ↑ insulina, ↓ péptido C plasmático y supresión de la proinsulina es
PATOGNOMONICO de la administración exógena de Insulina.
• Abuso de sulfonilureas: ↑ insulina-peptido C séricos + sulfonilureas
detectables en sangre y orina.
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14. HIPOGLICEMIA AUTOINMUNE
•
•
•
•
Alelos HLA clase II.
90% de origen Japonés.
45% con enfermedad autoinmune asociada (Enf. de Graves , AR)
Exposición a drogas: Metimazol o Betalactámicos (Penicilica G, Imipenem)
• Patrón de hipoglicemia postpandrial de 3 a 4 horas.
Diagnóstico: Ac anti insulina y ↑ Insulina (> 500 µU/ml ).
• Resolución espontanea de 3 a 6 meses desde el diagnostico al omitir los
medicamentos causantes además de dieta baja en carbohidratos.
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15. INSULINOMA
• Esporádico ó asociado a NEM 1.
• 10 % de ptes con MEN1 → Insulinomas.
• Esporádicos → Lesión única, encapsulada.
• MEN1 → Multifocales.
Okabayashi T et al. Diagnosis and management of insulinoma. February 14, 2013. Vol 19. Issue 6

16. INSULINOMA
Exacerbados por ayuno o ejercicio.
 Glicemia <50 mg / dL

Okabayashi T et al. Diagnosis and management of insulinoma. February 14, 2013. Vol 19. Issue 6

17. INSULINOMA
•
•
•
•
•
Paciente con 18 hrs de ayuno.
Cuando la glucosa sea ≤50 mg / dL, obtener muestra
sanguínea
Medir glicemia, insulina, peptido C, proinsulina y
sulfonilureas.
Luego se administra 1 mg IV de glucagón con
mediciones séricas de insulina c/5 min durante 15
min, si >130 µU/ml sugiere tu secretor de insulina.
Gold standar ayuno de 72 hrs.
Okabayashi T et al. Diagnosis and management of insulinoma. February 14, 2013. Vol 19. Issue 6

18. PRUEBA
DEL AYUNO
PROLONGADO
Medicion sérica basal de glicemia,
insulina, péptido C y proinsulina al
inicio del ayuno y colocación de
canula IV.
Permitir solo la ingestión de liquidos
sin calorias ni cafeína, y alentar la
actividad (solo caminar)
Medir cetonas basal, c/12 horas
y al final del ayuno.
c/4 h glicemia capilar hasta
valores de glicemia <60 mg/dl.
Luego medir c/h y al tener < 49 mg/dl
muestra de glicemia, insulina, péptido
C, proinsulina, verificando síntomas
neuroglucopenicos.
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19. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL INSULINOMA
DESPUES DEL AYUNO DE 72 HORAS
• Glicemia plasmática ≤ 50 mg/dl
• Insulina plasmática ≥ 6 µU/l
• Péptido C ≥ 0,2 nmol/l ó ≥200 pmol/l
• Pro-Insulina plasmática ≥ 5 mg/dl.
• β hidroxibutirato ≤2,7 nmol/L
• Detección de sulfonilureas negativo
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20. • USG abdominal 9-60%
• TAC helicoidal 50-80% y RMN con
contraste 40-70%
• ECOGRAFIA ENDOSCOPICA 94%
• Angiografía 90%:
Arteriografía pancreática y estimulación
intraarterial selectiva con calcio con
muestreo venoso.
• Ecografía intraoperatoria
laparoscópica 100%
• Gammagrafía npentetreotida 45%
• PET SCAN: no recomendado

21. Okabayashi T et al. Diagnosis and management of insulinoma. February 14, 2013. Vol 19. Issue 6

22. Okabayashi T et al. Diagnosis and management of insulinoma. February 14, 2013. Vol 19. Issue 6

24. INSULINOMA
Fármacos:
• Diazoxido → estimula Receptores α-adrenérgicos → Inhibe
liberación de Insulina en células β pancreaticas.
• Promueve glucogenolisis
• Dosis: 200-600 mg/día.
• Adecuado control de la glicemia en 50% de los pacientes.
• Efectos adversos: edema , pérdida de peso, hirsutismo y
nauseas.
Okabayashi T et al. Diagnosis and management of insulinoma. February 14, 2013. Vol 19. Issue 6

25. INSULINOMA
Análogos de Somatostatina.
• Ocreótide, actua en los receptores de somatostatina presentes en
insulinomas (SSTR2).
• Disminuye secreción de insulina.
• Dosis: 50 µg SC 2-3 veces diarias.
Verapamilo: 80 mg VO c/8 horas
Inhibición de las cel. de insulinoma en estudios in vitro.
Okabayashi T et al. Diagnosis and management of insulinoma. February 14, 2013. Vol 19. Issue 6

26. NESIDIOBLASTOSIS
• Enfermedad heterogénea que describe en neonatos la hipoglucemia
hiperinsulinemica persistente de la infancia ( PHHI ) y es rara en los
adultos.
• Neoformación de los islotes de Langerhans del epitelio ductal
pancreático
Diagnostico:
• Hipoglicemia postprandial (75%). A predominio nocturno.
Difícil diferenciar del Insulinoma.
Ouyang D et al. Pancreatic endocrine cell hiperplasia. World J Gastroenterol. 2011 January 14; 17(2): 137–143.

27. NESIDIOBLASTOSIS
Estudios de Imagen:
• TAC, RMI, Ecosonograma transabdominal y Ecoendoscópico
(imagen difusa)
• Test de estimulación arterial selectiva con calcio (SACST) 97-98%
TRATAMIENTO:
• Medico es ineficaz
• Pancreatectomia parcial o subtotal es el tratamiento de elección.
40% de los pacientes desarrolla Diabetes mellitus.
Ouyang D et al. Pancreatic endocrine cell hiperplasia. World J Gastroenterol. 2011 January 14; 17(2): 137–143.

28. HIPOGLICEMIA REACTIVA
HIPOGLICEMIA POST BYPASS GASTRICO
• Hipoglucemia postprandial mas severa tras derivación gástrica
fue descrita en 2005.
• Síndrome de vaciamiento rápido tardío se presenta de meses a
años (> 1 año) después de la cirugía de bypass gástrico, en
contraste con el dumping (vaciamiento gástrico rápido precoz),
que se observa poco después de la cirugía y mejora con el
tiempo.
Diabetes Care July 2006 vol. 29 no. 7 1554-1559

29. HIPOGLICEMIA POST BYPASS GASTRICO
(REACTIVA)
• Clínica: neuroglucopenia postprandial grave
(desfallecimiento, sudoración, confusión e incluso perdida de
la conciencia), ausente en dumping.
• Ocurre 1-3 h postprandial, posiblemente por grandes
cantidades de CHO.
• Monitorización continua de glicemia-herramienta útil.
• Test de ayuno prolongado 72 horas y estudio de imágenes
para descartar la presencia de insulinoma.
Diabetes Care July 2006 vol. 29 no. 7 1554-1559

31. HIPOGLICEMIA POST BYPASS GASTRICO
(REACTIVA)
Enfoque multidisciplinario:
• Dieta baja en carbohidratos.
• Inhibidores de la α - glucosidasa (acarbosa 50 mg).
• Inhibidores directos de la liberación de insulina; octreotida
, verapamilo y diazóxido.
• Pancreatectomia parcial: síntomas graves y prueba arterial
selectiva estimulada por el calcio positiva.
Diabetes Care July 2006 vol. 29 no. 7 1554-1559

32. TRASTORNOS HIPOGLICEMICOS POR EDAD
1. RECIÉN NACIDO (DESPUÉS DE UNA SEMANA)
•Hiperinsulinismo (transitorio o permanente)
2. MENORES DE DOS AÑOS
•
Hiperinsulinismo
•
Déficits enzimáticos: aminoacidopatías, glucogenosis (defectos de las enzimas reguladoras de
la degradación y/o síntesis del glucógeno), galactosemia, fructosemia, betaoxidación.
•
Déficits de hormonas contrarreguladoras: panhipopituitarismo, GH, cortisol, etc.
3. PACIENTES DE DOS A OCHO AÑOS
•
Hipoglucemia cetósica benigna de la infancia (déficit de alanina plasmática)
•
Otros: fallo hepático, intoxicaciones (salicilatos, etanol) e hiperinsulinismo
4. PACIENTES MAYORES DE OCHO AÑOS
•
Adenoma/insulinoma pancreático
•
Intoxicaciones
•
Hiperinsulinismo
Evaluación y enfoque diagnóstico del paciente no diabético con Hipoglucemia, Rev Venez Endocrinol Metab 2011;9(2):41-53