1. Maffettone - ADDOME ACUTO
E’ tutto ciò di acuto che avviene a livello dell’ addome. Nell’ addome del paziente c’è l’intestino. Si inizia
dalla parte inferiore dell’ esofago, lo stomaco, il piccolo intestino, il grande intestino, la porzione
intraperitoneale del retto, quindi nel retro peritoneo c’è tutto l’apparato urinario, reni ed uretere, poi c’è la
parte vascolare, l’aorta, la cava, quindi tutte le patologie acute a partenza dall’aorta in particolare
l’aneurisma dell’aorta in particolare alla forma dissecante che è quella che può dare problemi di acuzie, di
rottura dell’aneurisma, è una situazione drammatica poiché spesso non si riesce ad avere una terapia
risolutiva. Poi vi sono gli organi annessi all’apparato digerente, cioè il pancreas, il fegato e la milza, anche a
questo livello vi è possibilità che vi siano fatti acuti in genere, tolto l’evento della pancreatite acuta che è
una forma spontanea, quasi sempre si tratta di urgenze post-traumatiche, in particolare per la milza poiché
esiste la rottura in due tempi o in un tempo della milza che è importantissima nei traumi della strada, per
cui tutti i pazienti che vengono in ospedale per un trauma da strada è importante fare un’ecografia
addominale in particolare un’ecografia della milza e ad osservare nel tempo perché ci possono essere
problemi di rottura che possono dare grosse emorragie e morte del paziente.
La diagnosi di addome acuto è una diagnosi clinica poiché l’addome acuto clinicamente si presenta allo
stesso modo, poi bisogna sapere perché si è avuto quella sintomatologia , qual è la causa che è alla base di
quest’addome acuto .
Nell’addome acuto ha la sua importanza la visita del paziente, le manovre semiologiche che sono
l’ispezione, la palpazione, la percussione, l’ascoltazione, l’odorazione in alcune forme di addome acuto di
origine batterica per cui dagli odori della secrezione che si può aspirare dall’addome può orientare verso
una forma d’infezione. Oggi non si fa più.
Si inizia con l’ispezione, osservando l’addome del paziente può vedere la cicatrice ombelicale, se è normale
o estroflessa se ci sono dei reticoli venosi che sono la spia di un’altra patologia intraddominale in genere
sono sempre segno di un cattivo scarico venoso in particolare è un’ipertensione portale, che può essere
nella forma del caput medusae che forma un reticolo venoso con al centro l’ombelico e con tutti i vasi
ipogastrici dilatati e tortuosi che danno l’aspetto a medusa, comunque è abbastanza rara. Ci possono
essere cicatrici chirurgiche può essere importante quando la causa di base è l’occlusione intestinale per
causa di briglie da precedenti interventi chirurgici che hanno causato uno strangolamento, una curvatura
del viscere per cui si ha occlusione. Nell’addome acuto, l’unica cosa che si può apprezzare nella ispezione a
parte se l’addome e globoso e se il paziente riferisce di non avere mai avuto un addome così globoso
oppure nelle forme inveterate quando si sono avuti diversi giorni di peritonite poiché alla base di tutto
questo c’è l’infiammazione del peritoneo : l’addome a barca cioè quella forma in cui non ci si dovrebbe mai
arrivare poiché vuol dire che siamo in una fase molto tardiva dell’addome acuto perché in genere si dice
che l’addome acuto se trattato nelle prime 6-8 ore dall’inizio della sintomatologia, la prognosi è altamente
favorevole. Con il passare del tempo le cose cambiano poiché si creano altri problemi. Il paziente potrebbe
avere anche un’addome normale allora bisogna invitare il paziente a respirare poiché la parete
addominale si muove in concomitanza con gli atti respiratori, cosa che invece non succede quando c’è un
processo flogistico del peritoneo, poiché il peritoneo non sfila più sui visceri e quindi resta fissato tra
peritoneo parietale per cui non c’è più questo movimento solidale della parete addominale con gli atti del
respiro. Questo è un segno abbastanza precoce ed è l’unica cosa che si può vedere all’ispezione e che fa
fare diagnosi insieme ad altre indagini.
La fase successiva è la palpazione che si divide in superficiale e profonda. Nell’addome acuto la palpazione
profonda è impossibile poiché basta spingere sull’addome del paziente che prova dolore, in genere serve in

2. pazienti che non hanno l’addome acuto per andare a vagliare i visceri dell’addome, per esempio per il
fegato, se è ingrossato, se è piccolo se ci sono dei macro o micronoduli, ecc. Oppure se nell’addome vi
sono delle masse palpabili. La palpazione superficiale, praticabile nell’addome acuto significa andare a
vagliare lo stato di tensione dei muscoli anteriori dell’addome , cioè i muscoli retti dell’addome che sono
due muscoli che si inseriscono al margine inferiore dell’arcata costale scendono verso il basso e si portano
fino alla cresta iliaca, e servono a dare un tono alla parete dell’addome. Quando c’è un processo di
peritonite, facendo la palpazione superficiale di questi muscoli vi è un’aumento del tono del muscolo
poiché il muscolo va in tensione , e inizialmente è un duro – elastico , con la mano si riesce a deprimere,
fino a che va avanti la situazione e nelle ore successive va in una tensione tale per cui si incurva poiché
diminuisce la lunghezza ha questo allungamento con concavità aperta verso l’alto e si ha l’addome a barca.
Infatti la teoria di Canon che è un fisiologo Americano che ha studiato le peritoniti dice giunge alla
definizione che ogniqualvolta che si ha una infezione del peritoneo qualunque sia la causa che l’ha generata
il paziente presenta due aspetti diversi : irrigidimento dei muscoli striati, (i retti anteriori dell’addome) ed
un rilasciamento del muscolo liscio a carico dell’intestino. E questo spiega perché i pazienti che hanno la
peritonite viene a mancare la peristalsi e questo spiega all’ ascoltazione quando ci giunge il paziente con
una peritonite che ha un’alterata o una assenza della peristalsi configurando quello che è il quadro di una
occlusione intestinale che in questo caso è una forma Adinamica.
Con la percussione prima si riusciva a fare diagnosi di natura di peritonite a letto del paziente perché
ancora oggi la causa più frequente della peritonite è la perforazione di un viscere cavo e quindi tutto il
contenuto dei visceri (acqua, liquido solido, aria), l’aria in particolare ha la sua importanza dal punto di vista
diagnostico, infatti fuoriesce dal foro che si è formato e va nell’addome e possono aversi due evenienze : o
che ci sono delle zone di sbarramento per cui la perforazione è coperta quindi quest’aria non diffonde
completamente nell’addome oppure che l’addome è completamente libero e quindi si ha il passaggio
dell’aria in tutto l’addome e quindi si ha la perforazione libera. L’aria tende a salire fino a dove c’è uno
sbarramento e se il paziente ha avuto una perforazione ad esempio del colon, l’aria fuoriesce e si ferma
sotto il diaframma e ciò si vede col la radiologia, si fa una diretta addome del paziente e si vedono due falci
sottodiaframmatiche, e quindi aria in addome quindi sicuramente perforazione + sintomatologia ed
anamnesi che guida verso le cause della perforazione + diretta addome ed è fatta la diagnosi. Con la
percussione si può rilevare un suono timpanico per la presenza di aria nell’addome. Si fa con il dito a
pressimetro cioè mettendo un dito sotto, ed un altro che percuote il dito, questo per amplificare il suono.
Normalmente quando si percuote l’addome di un paziente normale, è un’aria che si trova normalmente nei
visceri, compreso il liquido, quando invece nell’addome vi è acqua come nel caso dell’ascite, quindi vi è la
sola acqua poiché non proviene da un buco del viscere, ma vi è un’alterazione emodinamica del flusso
portale a parte l’ipoalbuminemia che si presenta in questi pazienti, ed è un’acqua che viene via dai piccoli
vasi venosi, alla percussione il suono diventa ottuso. In genere per essere sicuri chè è ascite e non sia una
massa solida che da sempre il suono ottuso, in genere si fa la percussione, poi si fa decombere il paziente
da un lato, generalmente il destro, quindi l’acqua si sposta a destra, quindi a dx abbiamo il suono ottuso,
(tranne che l’addome sia completamente pieno d’acqua ma generalmente vi è sempre una zona libera) il
sinistro si libera e quindi le anse ritornano ad essere apprezzabili con la loro aria ed il suono diventa
timpanico. Poi si fa girare dall’altro lato, e si vede che le cose cambiano. Ciò sta ad indicare che il paziente
ha nell’addome del liquido che è mobile, cosa che non accade se una massa solida dove l’ottusità si rileva
sempre nella stessa sede. Nel caso in cui vi sia passaggio di aria, l’aria va verso l’alto, per cui si ferma sotto il
diaframma, e a destra in particolare c’è il fegato che ha una forma a triangolo con l’apice verso la parte
mediale, la parte più ampia verso la zona laterale dx, e la sua posizione che è ben precisa, non deve
debordare l’arcata costale in basso, ed in alto il fegato insieme alla milza, anche essendo organi addominali

3. sono protetti dalla gabbia toracica attraverso la cupola diaframmatica. Quindi il fegato in basso non deve
debordare dall’arcata costale, ed in alto il margine superiore arriva al V° spazio intercostale.
L’individuazione si fa percuotendo sul polmone, ed il suono è timpanico, quando si arriva al V° spazio
intercostale che c’è il fegato, c’è viraggio dal suono timpanico a quello ottuso poiché il fegato è un organo
parenchimatoso, poi si scende verso il basso dove c’è l’arcata costale ed è sempre ottuso, ed in addome il
suono delle anse poi è timpanico. Questa è la situazione normale dove è posta l’area di ottusità epatica
delimitata dalla percussione. Quando si ha il passaggio di aria in addome, l’aria spinge verso l’alto fegato e
diaframma ed in genere si dice che vi è la scomparsa dell’area di ottusità epatica, ma in realtà vi è una
risalita poiché il margine superiore non si trova al V° sp. intercostale ma in alcuni casi anche al 2° 3° sp
intercostale dipende dalla quantità di aria e dalla lassità dei tessuti. Questo è un elemento diagnostico
clinico, che prima faceva fare la diagnosi a letto del paziente poi attraverso le successive indagini la cosa si
confermava.
L’ ascoltazione normalmente quando si mette l’orecchio sull’addome, ma oggi si usa il fonendoscopio, si
ascolta la peristalsi che è sempre presente, normalmente tutta l’aria con i normali movimenti intestinali,
passa si può ascoltare il normale rumore delle anse in peristalsi che si avverte come un fruscìo. Quando
questo non avviene generalmente nella peritonite dove si verifica l’ileo adinamico, per cui non si ascolta
niente. Se il paziente è occluso, riferisce che non evacua aria, quindi vi potrebbe essere un qualcosa che
ostruisce il passaggio dell’aria invece della peritonite. Il reperto ascoltatorio è diverso poiché nelle fasi
iniziali, quando c’è l’occlusione di tipo meccanico, vi è una iperperistalsi , poiché nelle prime fasi, il viscere a
monte dell’ostruzione cerca di vincere l’ostruzione per cui incrementa la peristalsi fino a che è possibile
poiché se diventa un fatto costante che non si risolve, il viscere si dilata e non ha più la forza di contrarsi. E
si passa dopo giorni nella stessa condizione della occlusione adinamica e la differenza fra le due forme di
ileo è questa. Poi vi è l’Odorazione che oggi non si fa più, alcune secrezioni, hanno degli odori particolari,
quelle di alcune forme suppurative come l’ascesso, la gangrena, l’infezione da piocianeo che è un gram –
che provoca colliquazione con formazione di tossine che hanno un odore particolare. In caso di ascesso, vi è
un odore di fogna, nel caso di gangrena, è quello di carne in gangrena, nel caso del piocianeo è l’odore di
mandorle dolci. Quindi l’odore ci può far indirizzare verso un tipo di infezione.
Diagnosi
La causa più frequente di addome acuto è la perforazione dei visceri cavi ,(stomaco, piccolo intestino,
colon). L’evenienza più tipica nel caso dello stomaco e della prima porzione duodenale è l’ulcera peptica,
infatti in passato le complicanze acute dell’ulcera peptica erano la perforazione(gastrica o duodenale), può
essere del corpo gastrico o della prima porzione duodenale a seconda della eziopatogenesi, della
fisiopatologia, del meccanismo di retrodiffusione di ioni H+. In passato non esisteva una terapia medica di
queste ulcere, anche perché non si conosceva il meccanismo preciso, l’unica cosa che si faceva era operare
il paziente perchè si sapeva che la gastrina era quella che produceva HCL che stava nello stomaco ed era
alla base della formazione dell’ulcera e quindi si faceva in modo che non si produceva più l’ HCL, quindi si
faceva la resezione gastrica, l‘Antrectomia , perché l’HCL si produce nell’antro. Oggi questo non si fa più
perché i farmaci che esistono oggi a partire dal vecchio Farganet, tutti gli inibitori dei recettori delle
prostaglandine tipo RANIDIL, e poi oggi con gli inibitori della pompa protonica poiché oggi si è conosciuto
qual è il meccanismo della formazione dell’ulcera e quindi in modo selettivo si agisce, poiché tutto è dovuto
al fatto che l’H+ e l’ HCL retro diffonde nella mucosa rompe i corpi sferoidali e si forma l’ulcera, quindi
questi farmaci sono efficientissimi perché curano l’ulcera, oggi difficilmente noi operiamo un ulcera peptica
che non si sia complicata. La complicanza più tipica è la perforazione, quella che oggi si opera, poiché anche
l’altra complicanza acuta che è l’emorragia nei limiti del possibile si riesce a trattare con la terapia medica o

4. terapia endoscopica perché si va sull’ulcera, si vede il vasellino che perde sangue e si coagula e questo fa si
da evitare l’intervento acuto. Per la perforazione è invece necessario l’intervento chirurgico poiché si è
formato un foro e non si può eliminare con un’altra tecnica. Quindi curando con i farmaci l’ulcera non si
arriva a quelle forme croniche di una volta quando l’ulcera si approfondiva e quindi nella sua strada poteva
incontrare un vaso quindi emorragia oppure addirittura andava avanti fino alla sierosa per oltrepassala per
poi creare la perforazione. Tutto ciò a discapito dell’altra complicanza che è la stenosi, si diceva che era la
complicanza cronica perché avveniva col tempo ed in genere era ed è tipica per le ulcere del piloro perché il
calibro è molto più piccolo rispetto al calibro dello stomaco, ed i farmaci che curano l’ulcera, in effetti la
curano bene, la fanno cicatrizzare e quindi formazione di tessuto fibroso che può essere prodotto in modo
esuberante specie a carico del piloro e crea stenosi. Quindi si assiste ad una drastica riduzione della
complicanze acute (perforazione, emorragia) ed una grossa incidenza di stenosi che è una forte indicazione
per l’intervento chirurgico. L’altra complicanza che si diceva cronica poi si è visto che non è una
complicanza poiché il cancro nasce come cancro e non come complicanza dell’ ulcera peptica in effetti già
quando è nata è un’ulcera-cancro. Infatti si diceva che l’ulcera peptica dello stomaco degenerava in cancro
mentre quella duodenale difficilmente degenerava in cancro, si è invece visto che il cancro nasce come
cancro ulcerato, quindi è una evenienza che parte già come cancro. Quando infatti c’è una ulcera peptica in
corso di diagnosi l’endoscopista deve compiere una biopsia nel modo più esaustivo, poi vi è la risposta
istologica quindi rivedere il paziente a breve tempo, rifare di nuovo la biopsia poiché potrebbe essere un un
cancro ulcerato e non un’ulcera proprio perché non c’è questa chiara trasformazione che prima si
paventava. Nel caso in cui la causa sia una peforazione dello stomaco o del duodeno il paziente ha già una
sintomatologia che è il dolore che a seconda della sede può essere a tre tempi o a due tempi cioè il dolore
da ulcera gastrica viene stimolato dall’alimentazione invece quello dell’ulcera duodenale l’alimentazione
seda il dolore per cui questi pazienti tendono sempre a mangiare ed addirittura diventano obesi mentre il
paziente con una ulcera gastrica limita il cibo e spesso diviene cachettico perché mangia poco e sono quindi
questi tempismi che indicano il tipo di ulcera. Ad un certo punto il paziente in caso di perforazione il dolore
è fortissimo, puntorio, localizzato , fortissimo, profondo in genere per definirlo si definisce dolore a
pugnalata. Quindi il medico già all’anamnesi chiede su questi aspetti e su precedente storia di ulcera e
terapia per l’ulcera, poi si visita il paziente e già si può fare una diagnosi che si completa in ospedale.
Quando si ha la perforazione, la sintomatologia dipende dalla sede della stessa poiché la perforazione può
avvenire nel caso riguardi il corpo gastrico, abbiamo parete anteriore e posteriore. In genere le
perforazioni si distinguono in due grossi capitoli che sono le perforazioni coperte e libere in cavo
addominale dove si ha il riversamento libero del contenuto del viscere in addome la cui sintomatologia è
rilevabile con la diagnostica semiologica come detto prima. Quando sono coperte c’è qualcosa che copre la
perforazione quindi diventa saccata, localizzata, la perforazione può essere coperta da alcuni visceri solidi e
cavi. Il viscere solido se l’ulcera è della parete anteriore è il fegato con la piccola ala arriva fino allo stomaco.
Spesso può capitare che un’ulcera perfori non in cavo libero ma il fegato la copre e spesso questonon da
nessun sintomo tant’e’ vero che queste ulcere che penetrano nel fegato sono dei reperti occasionali in
corso di interventi chirurgici per altre cose poiché il fegato copre l’ulcera ed il paziente non ha nessun
problema. Quindi si vede un’adesione fra stomaco e fegato provocato dall’ulcera. Posteriormente c’è il
pancreas che è un organo solido e la cosa è diversa poiché quando l’ulcera penetra nel pancreas la
sintomatologia è bene avvertita dal paziente che riferisce la sintomatologia tipica dell’ulcera + un dolore
continuo. Se l’ulcera penetra nel pancreas si hanno i sintomi della pancreatite cronica, quindi un dolore
continuo, profondo e particolare poiché il pancreas poggia sulla colonna vertebrale ed è un organo retro
peritoneale , poggia sulla colonna da cui partono i rami e le radici dei nervi che vanno agli arti inferiori ed
addirittura si può confondere con un dolore di tipo sciatico. Perché il pancreas irradia il suo dolore che
parte posteriormente può andare verso i rami dei nervi degli arti inferiori o addirittura lungo i nervi

5. intercostali e quindi avvertire un dolore a cintura con partenza posteriore. Ci possono essere coinvolti
anche dei visceri cavi poiché davanti allo stomaco passa il colon trasverso il quale può adagiarsi sull’ulcera
la quale forma una fistola fra stomaco e colon fistola gastro-colica, e queste sono abbastanza grosse come
dimensioni per cui il paziente racconta un sintomo tipico , poiché se si è avuta una fistola con il colon
trasverso, il paziente mangia, il contenuto gastrico può prendere la via del colon, quindi salta tutta la
digestione , addirittura il colon trasverso che è quasi al colon sinistro per cui questo sintomo era già
conosciuto da ippocrate che diceva che il paziente mangia fagioli e vede fagioli nelle feci poiché in effetti il
contenuto passa nel trasverso e viene eliminato all’esterno ed il paziente riferisce di eliminare nelle feci
contenuto quasi indigerito. Nel caso della perforazione ampia, libera in cavo addominale, la situazione è
diversa già detta come tutta una situazione che evolve come i muscoli retti, con addome a barca, il segno
della scomparsa dell’ottusità epatica quindi il paziente deve operato per trattare la perforazione. In questo
senso è sempre importante una diretta addome che ci dice se c’è aria libera in addome ed è importante in
merito ad una grossa distinzione fra addome acuto dovuto eventualmente a perforazione, in cui la diagnosi
è importante, la terapia si impone in urgenza, oppure un addome acuto dovuto ad occlusione in questo
caso non si vede aria libera in addome ma ci sono i livelli idroaerei che sono dovuti al fatto che i liquidi che
ci sono nei visceri sono presenti, l’aria si blocca si pone in superfice, il livello idroaereo prende la forma
retta dell’acqua, perché l’acqua in un tubo se il tubo non è pieno, si mette sempre sotto e quindi ha sempre
il suo filo d’acqua preciso, e poi l’aria assume la forma del viscere nel caso del colon che ha le sue
austrature , quindi si vedono questi livelli che hanno sotto preciso una zona retta, e sopra c’è la parte curva
che è tipica, sale a vari livelli e sono livelli idroaerei poiché stanno nel viscere, poi bisogna vedere qual è la
causa dell’occlusione.
Attraverso la TAC si può osservare se c’è liquido in addome e la sede della perforazione perché con mezzo
di contrasto per bocca, il gastrografin che è un liquido opaco, sterile, perché se si sospetta una
perforazione, è importante non aggiungere altri stravasi di sostanze ingerite e cacciate e si vede benissimo
che vi è ad esempio una perforazione dello stomaco poiché in genere la perforazione dello stomaco ,
l’ulcera peptica nel 90% sta sulla piccola curva, se si perfora, il mezzo di contrasto(bario) fuoriesce da quella
sede e quindi diagnosi ed in questo caso deve essere operato per chiudere la breccia che si è formata.
Un’altra struttura importante nell’addome è il grande omento che è un grembiule cosiddetto formato da
due fogli, uno si inserisce nella grande curvatura dello stomaco e l’altro al colon trasverso e scende verso il
basso a coprire tutto il pacco intestinale. In effetti è un tessuto importante di tipo grassoso, vascolare e con
una grossa componente linfatica e quindi con funzione drenante ed ha una capacità che quando si crea in
un viscere un problema di tipo flogistico, performativo, siccome è mobile poiché è attaccato solamente alla
parte superiore, si riesce a muovere ed a localizzarsi sulla zona ed a volte ci riesce a bloccare la
perforazione franca oppure una infiammazione come avviene nell’appendicite acuta, forma il piastrone
appendicolare che si vede bene alla palpazione ed anche con l’ecografia ed è un buon segno poiché è il
grande omento che si è piazzato sopra l’appendice infiammata e cercato di creare uno scudo e spesso ci
riesce, infatti quando c’è dolore e si va a visitare il paziente, c’è il piastrone, e quando i globuli bianchi che è
importante la conta dei globuli bianchi in particolare dei neutrofili e non si riscontra un valore altissimo
come ad esempio 10000, allora si vede se c’è il piastrone appendicolare con le mani palpando l’addome del
paziente si sente e si aspetta un po dando antibiotici e mettendo la borsa di ghiaccio sull’addome poiché il
freddo aiuta a fare in modo che il grande omento contribuisca ancora di più a fare questa sua funzione e
spesso il processo si risolve per cui il paziente non viene operato a meno che i globuli bianchi non
raggiungano 20 25 mila, i sintomi aumentano allora in questo caso si interviene, ma spesso con il
raffreddamento e con gli antibiotici, il problema si risolve.

6. Nel caso di perforazione il paziente si opera e si vede un po’ la situazione com’è poiché se si tratta di una
perforazione recente non c’è la sclerotizzazione dei margini del foro per cui si riesce a chiudere il buco,
ponendo dei punti di sutura, si chiama ulcurrafia quindi con 3-4 punti si cerca di chiudere la breccia se però
si vede che i margini non sono molto callosi poi si mettono i tubi di drenaggio( generalmente 2)
nell’addome poiché se il paziente ha avuto un processo di peritonite, la si deve trattare, attraverso i
drenaggi attraverso i quali si mettono soluzioni con antibiotici, quindi da una parte si inietta e dall’altra lo si
fa fuoriuscire e quindi questo lavaggio serve per alcune settimane fino a che il processo infiammatorio non
va via. Nel caso si vede che questa soluzione di continuo è tale che non riesce a reggere con i punti, in
questo caso si deve fare la resezione gastrica che comprende la zona perforata e poi si fa la ricostruzione e
sempre in questi casi si mettono i tubi di drenaggio poiché c’è stato un processo di peritonite.
L’altra causa di perforazione di visceri cavi che ha le stesse evoluzione ma cambiano i sintomi perché
diversa è la sede, è la perforazione dei diverticoli del colon che è un’altra complicanza tipica dei pazienti
anziani. La diverticolosi che è la formazione dei diverticoli, è una patologia su base funzionale a carico
generalmente del colon sx, in parte anche il discendente dove si ha un processo di discinesia come
nell’esofago per cui si ha la formazione delle sacche diverticolari che sono dei diverticoli falsi perché formati
solo da mucosa e sottomucosa perché la mucosa viene spinta e fuoriesce attraverso questi fori già
preformati, che sono i fori attraverso i quali entrano i vasi che vanno ad irrorare l’intestino. Finchè i
diverticoli non si complicano, non succede niente, sono presenti, ma non accade nulla, per cui si parla di
diverticolosi. Quando invece c’è la complicanza che può essere l’infiammazione e quindi diverticolite,
emorragia e perforazione, si ha la malattia diverticolare o diverticolite. La sintomatologia è la stessa quindi
dolore in vece che allo stomaco alla fossa iliaca sinistra al massimo al fianco sx con tutto quello che ne
consegue a seconda se questa perforazione è coperta o è libera in cavo addominale con le stesse
caratteristiche, cambia solo la sede del dolore. E’ ovvio che anche questi pazienti hanno l’anamnesi positiva
perché in effetti già da anni erano portatori di diverticoli. Quando si ha la complicanza, questi pazienti
devono essere trattati ed in genere si toglie la parte di colon interessata non si chiude il diverticolo poiché
in genere è una zona interessata dai diverticoli e le complicanze possono esserci sempre nell’ambito della
zona interessata, quindisi deve resecare tutta la parte di intestino che in genere è il sigma o parte del
discendente. Poi si procede con la ricostruzione che spesso non è consigliabile perché quando si ha la
perforazione, è ovvio che c’è materiale infetto in addome che potrebbe dare problemi riguardo la
cicatrizzazione dell’anastomosi. L’ ideale sarebbe quella di togliere il pezzo e poi sotto resta la porzione di
retto, sopra c’è l’altra porzione di colon, si abbassa e si fa l’anastomosi. Se è possibile è l’ideale poiché si
evita che il paziente debba fare un altro intervento. Ma se non è possibile poiché vi è un forte rischio di
deiscenza dell’anastomosi allora si fa quello che è il classico intervento di Hartmann cioè si chiude il retto, si
porta via tutto il colon invaso dai diverticoli, non si fa l’anastomosi, il colon si porta alla parete, si fa un ano
preternaturale momentaneo, si attende che il paziente vada bene, finisce l’infezione successivamente si
riopera e fa l’anastomosi in un ambiente dove non c’è infezione e quindi non vi è rischio di deiscenza,
generalmente si attende 3-4 mesi.