Presentación sobre la Turberculosis y Quimioprofilaxis realizada a raíz de un caso clínico en un centro de atención primaria. Autora: Katharina Gardini.
2. UNA TARDE CUALQUIERA EN URGENCIAS DEL
CAP……..7PM
LECTURA PPD = 2CM
2 cm = 20mm = TBC
3. Paciente varón de 53 años
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
- Hábitos tóxicos: Ex fumador desde hace 1 año : 1,5 paq/día,
no enolismo
- Hepatitis C tratado (Ribavirina e INF) y dado de alta por
curación 2002
- ASMA
- IQ: ninguno
- Tto Habitual: ninguno
ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS:
- Natural de BCN
- No viajes
- Paro: anteriores trabajo: PALETA, PINTOR
- Vive con mujer e hijo 13 años
Vacunas: no vacuna BCG
4. Tº TOS + ESPUTO MUCOPURULENTO
No Sd. Toxico/ No sudoración
38º
37º
Rx T LECTURA
ESPUTO PPD UNIDAD
36º TBC
PPD
DIA 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
HOSPITAL
VALORADO POR INFECCIOSAS Y
NEUMOLOGIA
ALTA: DX. NEUMONITIS
OBSTRUCTIVA
5.
6. MUESTRA RESULTADO
ESPUTO: TINCION ZIEHL NIELSEN BAAR ++
CULTIVO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
COMPLEX
RESULTADO (10 días después)
ANTIBIOGRAMA ESTREPTOMICINA S
ISONIAZIDA S
RIFAMPICINA S
ETAMBUTOL S
PIRAZINAMIDA S
7. MES SEGUIMIENTO
JULIO - Se realizó contacto Unidad TBC
- Citó al paciente y familia
-Se inició Tratamiento RIMSTAR 5
comp.
(RHZE)
- Posteriormente contacto Telefónico
AGOSTO - Seguimiento Telefónico: control AG
SETIEMBRE -RX de Control
-Stop Z y EMB
-Seguir con RH por 4 meses
9. Todos los países están afectados por esta enfermedad, pero la mayoría de los casos
(85 %) se dan en África (30 %) y Asia (55 %).
Desde 1997, el descenso de la TBC ha sido de forma regular, atribuyéndolo en
parte a la mejora de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia contra el VIH
y también, a la existencia de un programa antituberculoso.
En Cataluña se ha descrito una progresiva disminución de la tasa desde 1990.
Pero se ha observado la ralentización del declive de la TBC en los últimos 8 años , indicando
la necesidad de acción renovada en control de TBC
Los factores de riesgo de enfermedad tuberculosa más frecuentes son el tabaquismo
(31,6 %), la precariedad social (25,7 %), el alcoholismo (11,9 %), la infección por
el VIH (6,9 %), el contacto con un paciente tuberculoso (11,6 %) y la diabetes (5,2
%).
10. .
Situación de precariedad social: destaca el predominio de la mayor tasa de
incidencia con respecto a los otros factores de riesgo.
- El fenómeno de la inmigración tiene mucho peso en esta variable: el 25,7 %
de los casos registrados en el 2009 viven en situación de precariedad y el 90,6 % de
estos son inmigrantes.
Actual amenaza : Emergencia de MDR-TB
Objetivos globales 2015: detectar 70% tratar efectivamente 85% de estos.
Objetivo global 2050: Eliminar la enfermedad como problema de salud pública.
Una Enfermedad declaración obligatoria
11. 1. Infección tuberculosa: sin producir sintomas
clinicos.
2. Enfermedad Tuberculosa: sintomas clinicos.
◦ - Caso nuevo: no ha recibido Tto. Antituberculoso previo o
fue inferior a 30 dias.
◦ - Recaida: 2 o + cultivos positivos despues de pauta
completa con exito.
12. INFECCIÓN PRIMARIA (PRIMOINFECCION)
REACTIVACION DE UNA INFECCION PREVIA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Neumonia, EPOC, FOD, Enf. Infecciosas, neoplasia
(linfoma) o autoinmunitarias (LUES)
13. 1. Todos las personas que acuden a consulta espontanea por
presentar:
- TOS y/o Expectoración prolongadas en contexto de febricula y
malestar general, sin otra causa conocida.
2. Incrementar la sospecha diagnostica de enfermedad TBC en grupo
de poblacion de especial riesgo.
3. Realizar busqueda activa de casos entre los contactos de
enfermos tuberculosos ( sobre todo baciliferos)
14. Ante de cualquier paciente sospechoso de tuberculosis, hay
que seguir los pasos siguientes :
Apertura de historia clínica, anamnesis y exploración física.
Realización de radiografías: PA y lateral izquierda de tórax.
◦ Sensible, poco especifico
Realización de la prueba tuberculínica (Mantoux).
◦ no usar como unico criterio diagnostico
15. EXAMEN MICROBIOLOGICO:
1. Baciloscopia seriada de esputo
2. Cultivo esputo y otras muestras
3. Identificación de especie
4. Sensibilidad a antimicrobianos: sensibilidad
a los farmacos primera linea
Otros metodos:
- INF gamma: pruebas no disponible en practica
diaria. Solo hospitalaria.
16. PRUEBAS
PPD y RX TORAX
POSITIVAS NEGATIVO
1 o ambas pruebas
BACILOSCOPIA
SERIADA AUSENCIA ST CON ST
TODO NEGATIVO MINIMO 1 POSITIVO No considerar TBC
ALTA
Excepto VIH
DERIVACION DX TBC DERIVACION A ESPECIALISTA
UNIDAD TBC o
VALORAR UNIDAD TBC
17. 1 PERSONAS CON SOSPECHA CLINICA ENFERMEDAD TUBERCULOSA
2 CONVIVIENTES Y CONTACTO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD TUBERCULOSA
PULMONAR Y LARINGEA
3 PERSONAS CON LESIONES RADIOLOGICAS SUGESTIVAS DE TB ANTIGUA PERO QUE NO
FUERON TRATADOS CON PAUTAS DE RECONOCIDA EFICACIA
4 PACIENTES CON INFECCION VIH
5 ALTO RIESGO DE PROGRESION A ENFERMEDAD : DM, SILICOSIS, IRC, ALCOHOLISMO,
DESNUTRICION, GASTRECTOMIA, NEOPLASIA DE CABEZA O CUELLO, NEOPLASIAS
HEMATOLOGICAS, TTO INMUNOSUPRESOR o CORTICOIDE PROLONGADO Y ANTI- TNF
6 RIESGO SOCIAL EN CASO DE ENFERMEDAD: EMPLEADOS O RESIDENTES EN
INSTITUCIONES COMO HOSPITALES, PRISIONES, ASILOS DE ANCIANOS, CENTROS
DOCENTES, CENTROS DESHABITUACION TOXICOMANOS
7 PROCEDENTES DE AREAS DEL MUNDO INCIDENCIA ELEVADA DE TBC
8 EMBARAZADAS: ST. SUGESTIVOS TBC/INFECCION VIH/OTRAS ENF. QUE AUMENTAN
RIESGO TBC/CONTACTO CON PERSONAS CON TBC PULMONAR O
LARINGEA/INMIGRANTES DE AREAS DE ALTA INCIDENCIA DE TBC
18. Consiste en la inyección intradérmica en la cara
ventral del antebrazo, preferentemente el izquierdo
cantidad constante de líquido diluyente (0,1 ml), con
la dosis correspondiente de tuberculina.
Se utiliza una jeringa del tipo insulina y una aguja de
bisel corto, calibre 26-27, de uso individual.
Si técnica es correcta, aparecerá en el punto de la
inyección una pápula que desaparece en pocos
minutos.
Medir diametro transversal de la induración a las 72
horas mediante tecnica Sokal
22. INDURACION INDURACION > ó = 5 mm
< 5mm
No vacunados Vacunados
BCG BCG
Mantoux Mantoux 5-14mm:
negativo Positivo Probable origen vacunal
(Por infección TBC ) >15 mm (PPD+)
Probablemente por
infección TBC natural
23. VACUNADOS (BCG):
Situaciones especiales :
Si la lectura es ≥ 5 mm, la PT es POSITIVA :
◦ Pacientes VIH +.
◦ Contactos próximos de personas con TB pulmonar o laríngea.
◦ Evidencia radiológica de TB antigua curada, en pacientes que no
fueron tratados con pautas de reconocida eficacia.
Si la lectura es ≥ 10mm, la PT es POSITIVA :
◦ Personas con factores de riesgo para TB diferentes de VIH +.
◦ Historia de consumo de drogas o ADVP seronegativos para el VIH.
◦ Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales,
prisiones o centros de deshabituación de toxicómanos.
◦ Personal sanitario.
◦ Niños menores de 5 años.
24. Criterios de caso confirmado: minimo 1 de 2
1. Aislamiento en cultivo M. tuberculosis de 1 muestra
clinica.
2. Observación de BAAR x microoscopia
25. FASE INDUCCIÓN: 3 o 4 farmacos por 2 meses.
FASE CONSOLIDACIÓN: 2 farmacos de forma diaria o
intermitente, desde 3 meses hasta
finalizar.Total:4meses
26. FARMACOS DE 1° LINEA FARMACOS 2° LINEA
Isoniazida (H) Rifabutina (Rbt) Capreomicina Tioacetazona
Rifampicina (R) Rifapentina (Rpt) Kanamicina Protionamida
Pirazinamida (Z) Cicloserina Viomicina
Etambutol (E) PAS Amikacina
Estreptomicina(S) Etionamida Fluorquinolonas
2 HRZE + 4 HR
27. PAUTA ESTANDAR 2HRZE/4HR
2HRZ/4HR
PAUTA ALTERNATIVAS Si no Z: 2HRE/7HR o 2HRS/7HR
Si no H: 6RZE o 2RZE/10RE
Si no R: 2HZE/10-16HE
Si no E: 2HRZ/4HR
PAUTA INTERMITENTE 2HRZE/4H2R2
2HRZE/4H3R3
2HRZE/4H1Rpt1
2H3R3Z3E3/4H3R3
EMBARAZO 2HRZE/4HR
VIH/Sida 2HRZE/4-7HR
Silicosis 2HRZE/6HR o 2HRE/10HR
Hiperuricemia sintomatica 2HRE/7HR
28. Se controla:
- Semanal primeros 15 dias
- Quincenal hasta los 2 meses
- Posteriormente cada mes..
Analisis: solo en paciente:
- FACTOR DE RIESGO HEPATICO PREVIO
- SOSPECHA CLINICA DE TOXICIDAD HEPATICA
- HASTA LA ELEVACION 5 VECES VALOR NORMAL NO JUSTIFICA RETIRADA DE MEDICACION
RX TORAX: a los 2 meses y al finalizar Tto.
BACILOSCOPIA Y CULTIVO: Al finalizar 1,2,3 mes
CONTROL DE ADHERENCIA:
- Indirecta: consumo de farmacos e inspeccion de orina( rifampicina color rojizo)
Abandono de Tto: interrumpe el Tto. Completo
*>7 dias en fase induccion
*30 dias en fase consolidacion
*Derivacion atencion especializada
29. CLINICA O AUMENTO
GOT-GGTP >5 VECES Y/O
FA-GGTP >3 VECES (VN)
RETIRADA DE FARMACOS
1 SEMANA
NORMALIZACION PERSISTE ALTERACIÓN
CLINICA Y ANALITICA CLINICA Y ANALITICA
REINTRODUCIR
MISMO TRATAMIENTO COLESTASIS CITOLISIS
(R DOSIS PROGRESIVA,
EN 4 DIAS)
ANALISIS A LA SEMANA CAMBIAR “H “ y/o CAMBIAR “R”
“Z “ POR “E” o “S” POR “E” o “S”,
12 MESES 18 meses
PERSISTE
NORMALIDAD PERSISTE
CLINICA
SEGUIR TRATAMIENTO
8 SEQ-Cs/ 18 EQ-Cs
30. FARMACO FRECUENTES INFRECUENTES
H Hepatitis, Convulsiones, pelagra, artralgias,
neuropatía periférica reacciones cutáneas,
agranulocitosis, reacción tipo
lupus, neuritis óptica
R Anorexia, nauseas, vómitos, Shock, IRA, sd. Seudogripal,
dolor abdominal, trombocitopenia, colitis
hepatotoxicidad seudomebranosa, reacciones
cutáneas, fiebre
Z Artralgias, hepatotoxicidad St. G-I, Reacciones cutáneas,
anemia sideroblastica,
hiperuricemia
E Neuritis óptica Reacciones cutáneas , neuropatía
periférica
S Lesión nervio auditivo y Reacciones cutáneas
vestibular, nefrotoxicidad
31. Contactos:
◦ INTIMO: diario > 6 horas
◦ FRECUENTE: diario < 6 horas
◦ ESPORADICO: no diario
Niños: siempre, independiente del grado de exposición
Si caso índice Niño: EC se realiza a todos los compañeros y
todos los profesores con quien tenga contacto
Si caso índice Profesor: se realiza a todos los niños a quien
haya dado clases desde 3 meses antes del diagnostico
32. ESTUDIO DE CONTACTOS
ASINTOMATICOS
Microepidemia:
dx. 3 casos o + TBC
relacionados espacio /
tiempo, o cuando
aprecen 2 enfermos o PPD
mas generados por el
mismo caso indice
NEGATIVO POSITIVO
Resto de Contactos Contactos intimos Factor riesgo
intimos Inmunodeprimido
casos < 35 a.
( además RX Torax) para VIH
microepidemia VIH+
QP
PPD a los 3 meses
POSITIVO
Se completa el TITL
NEGATIVO
trasdescartar Enfermedad
Suspender Tratamiento
33. PPD +
Estudio de enf. con Rx
Torax
RX normal Rx anormal
Baciloscopia (+) Baciloscopia (-)
Cultivo (+)
INFECCIÓN
TBC
ENFERMEDAD VALORAR INDUCCION
TBC ESPUTO
TTO. VALORAR TTO
TITL TBC EN ESPERA CULTIVO
Y OTROS DIAGNOSTICOS
35. Se realiza para evitar infección y/o desarrollo
de la enfermedad tras contacto con el bacilo
tuberculoso.
◦ - QUIMIOPROFILAXIS: (tradicional Primaria)
evitar infección en contactos con Mantoux
negativo.
◦ - TRATAMIENTO DE INFECCIÓN TBC LATENTE
(TITL): (tardicional Secundaria)
prevenir desarrollo de enfermedad en infectados
(prueba Mantoux positivo)
36. Existencia de enfermedad Tuberculosa
Antecedentes de Tto antituberculoso, correcta o
incorrecta
Imposibilidad de control y cumplimiento
Hepatopatía activa
Valoración individual en caso de hepatopatía
crónica
Hipersensibilidad a fármacos antituberculosos
