Ginecologia y obstetricia FMC- UABJO

1. HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL.
GINECOLOGIAY OBSTETRICIA.
LOPEZ LUIS DANIEL.

2. INTRODUCCION.
• El sangrado uterino anormal es una condición frecuente, el cual tiene un
impacto social y económico significativo considerada como la segunda
causa de consulta ginecológica, después de las infecciones cervicovaginales;
por su origen puede ser de tipo anatómica o disfuncional.
• En México, de las mujeres que cursan con hemorragia uterina, anualmente
solo 6 millones de ellas buscan atención médica; el diagnóstico se sospecha
mediante el interrogatorio y examen físico (exploración ginecológica), y
posteriormente confirmación mediante estudios de laboratorio y gabinete.

3. DEFINICION.
• Sangrado uterino anormal: Es la variación del ciclo menstrual normal, e
incluye cambios en la regularidad, frecuencia del ciclo, y duración del flujo o
en la cantidad de sangrado menstrual asociadas a disturbios médicos que
solo pueden ser identificados por una historia clínica orientada,
complementando con métodos de laboratorio, gabinete y determinaciones
hormonales.
• Hemorragia uterina anormal: es la presentación aumentada en duración y
cantidad del sangrado uterino.

4. • Bajo la categoría de
hemorragia uterina
anormal, algunas
definiciones pueden ser
establecidas basadas
en las alteraciones de
volumen de la
menstruación,
regularidad, frecuencia,
duración, cronicidad y
tiempo relacionado a la
edad reproductiva.

6. DEFINICION DE PATRONES NORMALES DE
LA MESTRUACION.
• Duración normal: sangrado menstrual de 3- 8 días.
• Ciclo regular: se presenta con una variación normal de ciclo a ciclo de +2 a
20 días.
• Cantidad normal: 5-10 ml por ciclo.
• Frecuencia menstrual normal: es la presencia de intervalos de sangrado de
24 a 38 días.
1. Es importante conocer las características normales de la menstruación y
tomarlas como referencia.
2. A toda paciente de debe interrogar su historia menstrual, ya que dentro de
los patrones normales existen variaciones.

7. • El diagnostico de sangrado uterino anormal se realiza a través de la historia
clínica, enfocada a investigar las características del sangrado de acuerdo a:
1. Frecuencia
2. Cantidad
3. Duración y regularidad
• Y se complementara con:
1. Interrogar uso de fármacos, DIU, trastornos heredo-familiares o personales
patológicos que puedan generar SUA.
2. Exploración física y ginecológica orientada a la causa.
3. Estudios auxiliares de diagnostico.

8. FRECUENCIA.
• Entre el 10 y 30% de las mujeres en
edad fértil y hasta 50% de las
mujeres perimenopausicas padece
de hemorragia uterina anormal.
• Los factores principales que
modifican su frecuencia son la
edad y la fase reproductiva.
• Cualquier hemorragia antes de la menarquia es anormal.
• Establecer el origen de la hemorragia.
• Origen de la hemorragia vagina y no útero.
• Vulvovaginitis, neoplasias, traumatismos, abuso, cuerpos
extraños.
• Prolapso o infección uretral.
• Descartar posibilidad de pubertad precoz, tumores
ováricos, ingesta accidental de hormonas.
• Anovulacion y defectos de la coagulación.
• neoplasias, pólipos y leiomiomas son menos frecuentes.
• Descartar embarazo, ETS, abuso sexual.
• Premenarquicas: 1%
• Adolescentes: 19%
• 20-44 años: 30%
• > 45 años: 50%

9. • Menorragia: mestruacion cíclica prolongada o
abundante.
• 20 posibilidades de consultar por SUA.
• SUA anovulatorio es menos frecuente.
• Aumenta la SUA por embarazo o ETS.
• Leiomiomas y pólipos endometriales.
• SUA problema frecuente, 70% de consulta ginecológica en
mujeres peri y posmenopáusicas.
• SUA por disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-ovario es
un hallazgo común.
• SUA por embarazo y ETS disminuye.
• Al avanzar la edad aumenta el riesgo de padecer
neoplasias benignas o malignas.
• SUA causada por enfermedad benigna. Atrofia del
endometrio o pólipos.
• Mas frecuente neoplasias malignas: carcinoma
endometrial.
• Menos frecuencia carcinomas ováricos.
• Raro pero posible: cáncer de trompa.
• Hemorragia del recto, uretra o vagina.

10. CLASIFICACION DEL SANGRADO
UTERINO ANORMAL.
• La clasificación de la
hemorragia uterina anormal
(SUA, HUA), propuesta por la
FIGO en 2011, conocida como
PALM-COEIN, estratifica 9
categorías.
1. El primer grupo integra
componentes o entidades
estructurales.
2. Entidades nosológicas
definibles solo por Lx, pruebas
hormonales y de exclusión.

11. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL.
• se define como la hemorragia anormal en la que se ha descartado lesiones
orgánicas uterinas, generalmente atribuida a trastornos hormonales que
afectan al control del sistema reproductor por parte del hipotálamo y la
hipófisis.
• Su diagnóstico es de exclusión y representa el 75% de todas las hemorragias
uterinas anormales.
• La anovulación es parte de su fisiopatología, las cuales se presentan en dos
grupos principalmente: mujeres en edad reproductiva (19 a 39 años) y mujeres
en edad reproductiva tardía (de los 40 años a la menopausia).
• El diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional se establece cuando no se
encuentra otra causa que la explique
• Antes de comenzar el tratamiento con fármacos, se realiza una biopsia del
endometrio si la mujer tiene 35 años o más, si padece el síndrome del ovario
poliquístico o si presenta un exceso importante de peso y no ha tenido hijos

12. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL DE
CAUSA ORGANICA.
• Se presenta como consecuencia de un trastorno orgánico en el útero,
corresponde al 25% de las HUA.
• Su importancia radica en que suele ser causa importante de anemia,
ocasionando graves consecuencias en la vida de la mujer.
Patología uterina benigna. Pólipos, miomatosis, adeomiosis, hiperplasia,
malformaciones arteriovenosas.
Patología maligna uterina Endometrial, miometrial, cervical.
Infecciones Cervicitis, endometritis, miometritis,
piometra, tuberculosis.
Traumas Cuerpo extraño, dispositivo intrauterino,
perforación uterina o trauma sexual.

13. DIAGNOSTICO.
• La historia clínica y el examen físico
ayudan a establecer las causas de la
hemorragia uterina anormal.
1. Determinar la cantidad, frecuencia,
regularidad del sangrado.
2. La presencia de sangrado
intermenstrual y/o postcoital,
presencia o no de síntomas
premenstruales y dismenorrea ayuda a
distinguir los sangrados de origen
anovulatorios de los ovulatorios.
3. Historia clínica enfocada a AHF sobre
coagulopatía, miomatosis, ingesta de
fármacos y descripción del patrón
menstrual normal.

14. Interrogar y documentar:
• Síntomas sugestivos de anemia.
• Historia sexual y reproductiva.
• Impacto social y calidad de vida.
• Síntomas sugestivos de causas
sistémicas de sangrado.
• Síntomas asociados.
• Tratamientos farmacológicos.
• Descartar embarazo.
Exploración física:
• Signos vitales.
• Peso y talla.
• Examen tiroideo.
• Examen de la piel
• Examen abdominal.
Exploración ginecológica:
• Inspección de vulva, vagina, cérvix,
uretra y ano.
• Examen bimanual de útero y anexos.
• Descartar presencia de gestación.
• Aprox. 6- 10% de las mujeres con SUA
entre los 19- 39 años tienen
hiperandrogenismo con anovulación
crónica.
• Determinar presencia de obesidad, datos
de hipotiroidismo e hiperandrogenismo.
• En mujeres mayores de 40 años hasta la
menopausia, se sugiere descartar
patología maligna endometrial.

15. LABORATORIO.
• Hematología: Debe descartarse una posible anemia asociada a déficit de
hierro.
• Hemostasia: estaría indicado en caso de que el sangrado abundante este
presente desde la menarquia o si la historia personal o familiar sugieren una
alteración de la coagulación.
• Hormonas: En mujeres en edad fértil, es preciso descartar la presencia de
gestación mediante la investigacion de subunidad b de la hormona
gonadotropina coriónica en orina o suero.
• No esta justificada la determinación de otras hormonas salvo que exista una
orientación clínica para ello como puede ser el síndrome de ovario poliquístico
(SOP), estados hiperandrogénicos o hiperprolactinemia.

16. • El objetivo del diagnóstico ante HUA es excluir la posibilidad de cáncer e identificar el
problema de fondo para que el tratamiento sea oportuno.
• Ecografía, histeroscopia y biopsia endometrial.
• Entre el 80-90% de las mujeres con cáncer endometrial manifiesta HUA.
• La frecuencia y el riesgo de carcinoma endometrial aumentan con la edad y el 75% de
las mujeres con este tipo de cáncer son posmenopáusicas. Realizar biopsia
endometrial.
• Del 25% restante de las mujeres premenopausicas con cáncer endometrial, solo el 5%
son < de 40 años de edad.

18. ESTUDIOS DE GABINETE.
• Los estudios de imagen e histopatológicos están indicados si hay datos o
sospecha de alteraciones anatómicas.
• La ecografía transvaginal debe ser considerada de primera línea en el
diagnostico de las anomalías estructurales causantes de HUA (97%). Rango de
sensibilidad entre 80-96% y especificidad del 68-90%.
• Ultrasonido ginecológico. Fase del ciclo. Grosor endometrial.
1. Mujeres premenopausicas: espesor > 16 mm: S: 67% E: 75% VPP:14% para
patología maligna.
2. Mujeres posmenopáusicas: espesor > 5mm: S: 82% para anormalidades del
endometrio. S: 80-100% E: 60% para cáncer endometrial.

20. • Indicado en patología uterina submucosa como causa de HUA.
• Las lesiones focales que requieren biopsia deben ser evaluadas a través de
histeroscopia.
• La visualización directa de la cavidad mediante la histeroscopia debería
indicarse cuando el examen ecográfico no es concluyente para determinar la
naturaleza exacta de una anomalía estructural intracavitaria.
1. Cáncer endometrial: S: 86.4% E: 99.2%
2. Enfermedad endometrial benigna: S: 78% E: 98.7%

22. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL.
• Indicaciones para una biopsia incluyen:
1. Linea endometrial igual o mayor a 12 mm por USG.
2. HUA persistente, principalmente en mujeres > de 40 años o con peso igual o
mayor a 90 kg.
3. Sospecha de malignidad.
4. Indicada cuando el espesor es > 5 mm. No es necesaria si el espesor es < 5
mm.
5. Se debe realizar para excluir cáncer endometrial o hiperplasia anormal,
excepto en mujeres que no han iniciado vida sexual.
6. S: 60- 90% E: 98%