UN POCO DE HISTORIA CLINICA DE PATOLOGIAS PSIQUIATRICAS

1. HISTORIA PSIQUIATRICA
Psiquiatría I

2. El objetivo de la historia psiquiátrica
es obtener información acerca de:
1. Del desarrollo del paciente , sus puntos críticos y del
ambiente en que se desarrolló.
2. De su personalidad premórbida y del nivel de
funcionamiento (especialmente durante el año
anterior)
3. De sus problemas médicos y psiquiátricos anteriores.
4. Eventos tales como abuso sexual, físico o mental, y sus
reacciones .
5. De su problema o enfermedad actual.
6. De su situación actual y orígenes del estrés.
7. Historia familiar tanto psiquiátrica o médica.

3. Historia se toma del paciente, pero en
ocasiones se encuentra…
 Mudo
 No coopera
 Confuso
 Problemas
memoria
ENTREVISTAR
A FAMILIARES,
AMIGOS O
COMPAÑEROS
DETRABAJO

4. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
1. Nombre
2. Edad
3. Sexo
4. Antecedentes étnicos o culturales
5. Educación (grado de desarrollo intelectual)
6. Religión
7. Estado civil
8. Ocupación

5. DATO IMPORTANTE
INCLUIR LA FUENTE DE REMISIÓN

6. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
Importante obtener historia cronológica y completa del problema o
enfermedad actual:
1. Fue de inicio agudo o gradual (a veces ayuda a diferenciar entre síndromes
orgánicos o funcionales)
2. Hubo causas precipitantes (problemas interpersonales, sociales,
económicos, laborales, familiares, enfermedades o pérdidas)
3. Duración.
4. Manifestaciones clínicas de la enfermedad actual

7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Incluye:
a. Cambios o anormalidades del comportamiento.
b. Trastornos afectivos : depresión; euforia ; irritabilidad;
rabia; agresividad; ansiedad; fobias.
c. Trastornos del sueño.
d. Problemas perceptuales : alucinaciones.
e. Trastornos del pensamiento : ideas delirantes.
f. Ideas, planes o actos suicidas, homicidas o
antisociales.
g. Cambios de personalidad del individuo o de su
funcionamiento.
h. Cambios cognitivos.
i. Uso de alcohol, drogas o medicamentos.

8. HISTORIA PSIQUIÁTRICA Y MÉDICA ANTERIOR
1. Tiene problemas psiquiátricos anteriores y sus características.
2. El problema actual es un episodio aislado o recurrente.
3. Cómo fue la respuesta a tratamientos anteriores (es valiosa
para trazar los planes terapéuticos a seguir)

9. ALCOHOL Y DROGAS
1. Averiguar e insistir acerca del consumo de etanol o drogas.
2. El uso de etanol puede producir o simular cualquier síndrome
psiquiátrico: la abstinencia de alcohol puede producir un cuadro
delirante con manifestaciones diversas.
3. Igual puede suceder con narcóticos, barbitúricos, hipnóticos,
sedantes y anfetaminas.
4. Digital a dosis terapéuticas puede producir delirium.
5. Los narcóticos y barbitúricos pueden producir delirium y
síndromes de abstinencia con manifestaciones psiquiátricas
como depresión o estados psicóticos.
6. Las anfetaminas pueden producir cuadros paranoides
indistinguibles de la esquizofrenia.
7. Preguntar por uso excesivo de bebidas con cafeína (café, té,
colas y chocolates) ya que producen ataques de pánico o
síntomas de ansiedad.
8. Uso excesivo de tabaco puede alterar metabolismo y niveles de
psicotrópicos

10. HISTORIA MÉDICA
1. Trauma de cráneo.
2. Convulsiones.
3. Trastornos metabólicos o endocrinos.
4. Deficiencias nutricionales.
5. Problemas cardiorrespiratorios.
6. Hipertensión Arterial.
7. Trastornos renales.
8. Trastornos hepáticos.
9. Trastornos infecciosos.

11. ANTECEDENTES MÉDICO-FAMILIARES (PSIQUIÁTRICOS)
a. PSICOSIS AFECTIVAS
b. ESQUIZOFRENIA
c. TRASTORNO DE PÁNICO
d. TRAST OBS COMP
e. ALCOHOLISMO
f. TRAST PERSONALIDAD
FACTO GENÉTICO
ES IMPORTANTE
EN EL
DESARROLLO DE
ESTAS
CONDICIONES

12. PERSONALIDAD PREMÓRBIDA
1. Estudiar el desarrollo de paciente para buscar información
acerca de su personalidad.
2. Hacer énfasis en :
2.1 Modelos de conducta repetitivos
2.2 Maneras de reaccionar ante problemas o situaciones de estrés
3. Evaluar mecanismos de defensa comúnmente empleados.
4. Evaluar distintas áreas de funcionamiento (familiar, laboral,
recreacional y social)

13. HISTORIA PERSONAL Y DEL DESARROLLO
1. Infancia
2. Niñez
3. Adolescencia
4.Edad adulta
CONSISTE EN
OBTENER UNA
HISTORIA DE
CADA PERIODO
DE LAVIDA

14. INFANCIA
Debe obtener información sobre:
1. Salud y reacciones de la madre durante el embarazo y nacimiento.
2. Características del parto.
3. Salud del paciente al nacer.
4. Edad en que se sentó, caminó, habló y logró control de esfínteres
(esto es importante para detectar problemas neurológicos).
5. Métodos usados por la madre para enseñarle control de esfínteres,
método de alimentación y juegos.
6. Reacciones de los padre hacia la conducta del niño.

15. NIÑEZ
1. Edad pre escolar y escolar.
2. Datos acerca de cómo fue afectado por sus enfermedades y las de su familia por
muertes y traumas en esta .
3. Reacciones en la escuela hacia maestros, compañeros, etc.
4. Indagar si sufrió de negligencia o abuso sexual, físico o verbal.
5. Dificultades de aprendizaje : pueden indicar problemas neurológicos o retardo
mental).
6. Presencia deT.D.A.H.
7. Trastornos del sueño.
8. Trastornos de conducta: robos, faltar a la escuela, etc.
9. Actitudes de los padres hacia la curiosidad y experimentación sexual.
10. Temores excesivos o inapropiados : fobias.
11. Técnicas empleadas por el niño para aumentar su autoestima.

16. ADOLESCENCIA
1. Reacción del adolescente ante sus cambios físicos.
2. Actitudes de la familia frente a sus actividades sexuales.
3. Niveles de socialización y rendimiento escolar.
4. Técnicas empleadas para aumentar su autoestima, manejar
ansiedad y expresar hostilidad.
5. Problemas de conducta, uso de alcohol y drogas.

17. EDAD ADULTA
1. Grado de independencia.
2. Nivel educacional.
3. Historia sexual y marital.
4. Dinámica familiar.
5. Crisis familiares y reacciones del paciente a estas.
6. Reacciones a las muertes en la familia o
enfermedades.
7. Abuso físico, sexual, etc.
8. Uso del tiempo libre.
9. Crisis emocionales y cómo fueron resueltas.
10.Condiciones en las que vive actualmente.