Síndrome Superposición Overlap Hepatitis Autoinmune/Cirrosis Biliar Primaria

1. Síndrome de
Sobreposición:
HAI/CBP
C. Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
2015

2. Introducción
Dos enfermedades distintas
en un solo paciente
Cirrosis Biliar Primaria + HAI
En adultos
Colangitis Esclerosante
Primaria + HAI
En niños
Mayo M. Clin Liver Dis 17 (2013) 243–253

3. Cirrosis Biliar Primaria
• Enfermedad Hepática Colestásica
• Ductos de mediano y pequeño tamaño
son destruidos por inflamación
• Edad media 52 años
• 90% mujeres
• 15 – 20% CREST
Mayo M. Clin Liver Dis 17 (2013) 243–253

4. Cirrosis Biliar Primaria: Laboratorio
• Elevación de la FA sobre la ALT
• Salvo en CBP temprana
• ALT > 500 es muy rara
• AMA: 95% de individuos
• Ig M elevada
Mayo M. Clin Liver Dis. 2013 (17): 243–253

5. Cirrosis Biliar Primaria: Criterios Dx
• EASL: 2 de 3 criterios hacen el dx
Álvarez F. J Hepatol 1999;31:929–938
1. FA > 2 veces el límite superior o
GGT > 5 veces
2. AMA positivos
3. Biopsia Hepática con lesión ductal
Florida

6. Cirrosis Biliar Primaria: Histología
• No es necesaria si clínica y bioquímicamente
es claro
• Colangitis destructiva no supurativa
• La biopsia debe tener por lo menos 10 triadas
porta
• 30% tienen hepatitis de interface
• Debe haber hepatitis de interface en el
overlap
EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009;51(2):237–67

9. Hepatitis Autoinmune
• La prevalencia actual es desconocida
• Boberg et. al en Noruega incidencia 1,9
casos por 100.000 personas / año
• Prevalencia de 16,9 casos por 100.000
• España incidencia de 0,83 casos por 100.000
• Mujer / Hombre 3,6/1
• Afecta todas las edades
Boberg A. Scand J Gastroenterol 1998;33:99-103

10. Hepatitis Autoinmune: Diagnóstico
Elevación de transaminasas
con FA normal
Hepatitis
Interfase
Aumento
de niveles
de Ig G
ASMA (+)
Vergani D. Journal of Autoimmunity 41 (2013) 126-139

11. Hepatitis Autoinmune: Anticuerpos
•ANA
•ASMA
Tipo I
•Anti LKM – 1
•Anti LC - 1
Tipo II
Vergani D. Journal of Autoimmunity 41 (2013) 126-139

13. Pre tto > 15 definitivo
10 -15 probable
Post tto > 17 definitivo
12 – 17 probable
Hepatitis Autoinmune: IAIHG
Vergani D. Journal of Autoimmunity 41 (2013) 126-139

14. 6 -7 Probable
> 7 definitivo
Hepatitis Autoinmune: Criterios Simplificados
Hennes E. Hepatology. 2008; 48: 169 - 176

15. Mayo M. Clin Liver Dis 17 (2013) 211–227

16. Epidemiología
• 7 a 13% de pacientes con HAI tienen CPB
Czaja A. Can J Gastroenterol 2013;27(7): 417-423
Síndrome de Overlap

17. HAI/CBP CBP AMA (-)
% Mujeres 87% >90%
Edad Mediana Edad Mediana Edad
Enzimas
Hepáticas
ALT/AST/GGT/FA/
Blirrubina Elevada
GGT/FA/Bilirrubin
a Elevada
Ig IgG/IgM Elevada IgM Elevada
Anticuerpos ANA/ASMA/AMA ANA/ASMA
Histologia Hepatitis de
Interfase,
Lesiones de
Conductos Biliares
Infiltración
Granulomatosa y
Linfocitiaria de los
conductos
biliares,
ductopenia
Tratamiento UDC/GCC UDC
Síndrome de Overlap
Vogel, Arndt. Hepatitis Autoinmune . Editorial EUNI-MED 2010, 84-90

18. Hennes EM. Hepatology 2008;48(1):169–76.
Chazouilleres O. Hepatology 1998;28(2):296–301
S 92% E 97%
CBP en Sobreposición con HAI
2 – 19% de CBP

19. Síndrome de Overlap: Criterios Dx
Czaja A. Can J Gastroenterol 2013;27(7): 417-423

20. Dx Diferencial: Enf. Hepática Inducida por Drogas
• ANAS positivos
• Colangitis
• Predominancia femenina
• Hepatitis de Interface
• Aumento de Globulinas
• Conducir a Hepatitis Crónica que semeja Sd
Sobreposición Alfa metil dopa, nitrofurantoina,
minociclina, hidralazina, infliximab.
Ozorio G. Med J Aust 2007;187(9):524–6
Mayo M. Clin Liver Dis. 2013 (17): 243–253

21. TRATAMIENTO:
CBP en Sobreposición con HAI
• No hay grandes ensayos controlados aleatorios
para guiar el Tratamiento.
N: 331
Criterios Overlap: 16
Randomizados: 12 UDCA; 4 Placebo
Seguimiento a 2 años: Leves cambios histologicos e igual
sobrevida a CBP “pura”
Mayo M. Clin Liver Dis. 2013 (17): 243–253

22. N:135
Criterios AIHAI Overlap: 26
Todos Tratamiento UDCA – Seguimiento 6 años
Grupo Overlap: > Várices Esofágica-Hemorragia GI-Ascitis –Tx Hepático y Muerte.
- Dado Riesgo de HTP Sx-y Muerte se podría justificar terapia Inmunosupresora.
TRATAMIENTO:
CBP en Sobreposición con HAI

23. TRATAMIENTO:
CBP en Sobreposición con HAI
2013

24. No mejoría en:
• Prurito
• Mortalidad
• Mortalidad post
trasplante
• Eventos adversos
Zhang Y. Gastro Res and Pract; 2013:1-9
Mejoría en:
• Mejoría Bioquimica
(ALT; FA)
• Progresión Histologica

25. HAI – CBP
Criterios de Paris o AHAI
UDCA 3 meses
Elevación de ALT
Corticosteroides Prednisona
0.5 mg/kg/d
EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009;51:237–267
TRATAMIENTO:

26. - Otros inmunosupresores Azatioprina, a largo plazo no está
clara, pero su uso exitoso en HAI Atractiva alternativa a los
corticosteroides Tratamiento a largo plazo.
- CorticoResistentes Efecto beneficioso de otros
inmunosupresores como la ciclosporina A.
- Budesonida también se ha utilizado con éxito en algunos
pacientes
- En los pacientes tratados con UDCA por CBP con overlap ” en
desarrollo” (solapamiento "secuencial"), el uso del tratamiento
inmunosupresor es obligatorio.
EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009;51:237–267
TRATAMIENTO:
CBP en Sobreposición con HAI

27. Conclusiones
1. El S. Overlap es una interposición entre CPB con HAI,
la cual es simultánea o una precede a la siguiente.
2. Se debe sospechar en pacientes con HAI y Colestasia;
CBP patrones de Hepatitis o Patrón de AC aTipico.
3. El diagnóstico se puede realizar a través de los
Criterios Paris
4. Se debe hacer dx diferencial con enfermedad por
Enfermedad por Drogas
5. El Tratamiento se da de acuerdo al trastorno
predominante y puede ser Combinada.(UDCA +
Corticoides)

28. Síndrome de
Sobreposición:
HAI/CBP
C. Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
2015