Guia JNC 8

1. Revisión Guía Hipertensión Arterial
JNC-8
Dr. Daniel Agüero V
Junio 2014

2. Ámbito de la revisión del JNC 8
No es una Guía Exhaustiva de HTA
No definen grados de HTA, solo umbrales para el Tratamiento
Se reconoce la importancia de los costos y de la adherencia
“ambas están más allá del alcance de estas guías”
Remite a las recomendaciones basadas en la evidencia del
Grupo de trabajo en estilos de vida.

3. • La Guía se concentra en 3 preguntas relacionadas
con manejo de PA elevada
• Adultos con HTA:
– ¿Mejoran los eventos de salud si se inicia Terapia
Farmacológica a umbrales Específicos de PA?
– Tratamiento Farmacológico para alcanzar un cifra
meta especifica ¿Conduce a mejoría en eventos de
salud?
– Distintos agentes o clases de fármacos ¿difieren en
beneficios y daños comparativos en los eventos de
salud específicos?

4. Características del estudio:
• JNC 8  Integrado por expertos en diferentes
áreas.
• No representa la posición de ninguna agencia
federal ni sociedad profesional
• Revisión de evidencias > 18 años con HTA
pertenecientes a diferentes subgrupos.

5. Primera Recomendación:
• PA EN LA POBLACIÓN GENERAL DE 60 AÑOS O
MAYORES:
– Hay que iniciar tratamiento farmacológico cuando la PA
llegue a 150/90 mmHg y hay que descender hasta meta:
PAS < 150 /PAD< 90 mmHg
– Recomendación: A
• COROLARIO:
– En la población general de adultos de 60 o más años, si el
tratamiento farmacológico antihipertensivo resulta en una
PAS menor de 150 mm Hg y el tratamiento no se asocia
con efectos adversos sobre la salud o la calidad de vida, no
es necesario ajustar el tratamiento.
– Recomendación: E

6. • Existe evidencia moderada-alta, que en
población general > 60 años, tratar la PA hasta
niveles inferiores a 150/90 mmHg conduce a
una reducción de ACV, IC y Enfermedad
Coronaria.
• Existe evidencia (aunque de menor calidad) de
que bajar la PA, en este grupo etario, menos
de 140/90 mmHg no produce un beneficio
adicional.

7. Segunda Recomendación
• PA DIASTÓLICA EN POBLACION GENERAL DE
EDAD < 60 AÑOS
– Se debe iniciar tratamiento de la PAD cuando sea
> o = 90 mmHg
– Meta: PAD < 90 mmHg
– Grupo Etario: 30 – 60 años Recomendación A
– Grupo Etario: 18 -29 años Recomendación E

8. • El inicio del tratamiento antihipertensivo con esas
cifras de PAD reduce los eventos cerebrovasculares, IC
y la mortalidad general.
• Se encontró evidencia de que no se consiguen mayores
beneficios tratando hasta una meta de menos de 80 o
menos de 85 mm Hg, en comparación con menos de
90 mm Hg.
• En adultos menores de 30 años no hay evidencia de
buena calidad que haya evaluado los beneficios de
tratar PA elevada, y por lo tanto, el panel consideró que
la meta debe ser la misma que para los adultos entre
30 y 59 años.

9. Tercera Recomendación:
• PAS EN LA POBLACIÓN GENERAL < 60 AÑOS:
– En la Población general < 60 años hay que iniciar
tratamiento cuando la PAS > o = 140 mmHg
– Meta: PAS < 140 mmHg
– Recomendación Grado E

10. • El panel encontró insuficiente evidencia de
buena calidad o aceptable para apoyar una
meta específica de PAS para los menores de
60 años.

11. Recomendación se basa en:
1.- En ausencia de estudios aleatorizados que compararan
la meta actual para PAS de menos de 140 mm Hg con otra
meta mayor o menor en este grupo etario, no hay razón
para cambiar la recomendación actual
2.- En los estudios que demostraron beneficios al tratar la
PAD a < de 90 , muchos de los participantes que la
alcanzaron posiblemente también alcanzaron PAS < 140 , y
no es posible determinar si los beneficios fueron debidos al
descenso de la PAS, la PAD o ambas
3.- Dado que la recomendación actual es reducir la PAS <
de 140 en los adultos con diabetes o con enfermedad renal
crónica, una meta de PAS similar para la población general
menor de 60 años puede facilitar la implementación de la
guía.

12. Cuarta Recomendación:
• POBLACION > o = 18 AÑOS CON ERC:
– Iniciar tto. cuando PAS > o = 140 y PAD > o = 90 mmHg
– Meta: PAS<140/PAD <90
– Recomendación: E

13. • Esta recomendación se aplica a los individuos <
70 a., con una FG estimada <60, y a las personas
de cualquier edad con albuminuria >30 mg con
cualquier nivel de filtración glomerular.
• En los adultos >70 años con enfermedad renal
crónica, la evidencia es insuficiente, debe
individualizarse tto tomando en consideración
factores tales como la fragilidad, las
comorbilidades y la albuminuria.
• Pacientes con proteinuria franca, estudio MDRD
fijó meta a <130/80 mmHg

14. Quinta Recomendación:
• POBLACIÓN DIABÉTICA > O = 18 AÑOS:
– Comenzar tratamiento cuando PA > o = 140/90
– Meta: < 140/90 mmHg
– Recomendación E

15. • Esta recomendación para PAS meta < de 140 mm Hg en
los pacientes con diabetes es apoyada por el estudio
ACCORD.
• A su vez, ACCORD no brindó suficiente evidencia para
recomendar una meta de PAS menor de 120 mm Hg en
los adultos con diabetes e hipertensión.
• El panel recomienda la misma meta de PAD que para la
población general (<90 mm Hg).
• A pesar de que existen algunas recomendaciones para
hipertensión y diabetes que indican tratar hasta una
meta de PAD < 80 mm Hg, el panel no encontró
evidencia suficiente para tal recomendación

16. Sexta Recomendación:
• INICIO DEL TRATAMIENTO HIPOTENSOR EN
POBLACION GENERAL:
– En población general “blanca”, incluyendo
Diabéticos, se debe iniciar:
• Diurético Tiazidico
• Calcio Antagonista
• IECA
• ARA II
– Evidencia: B

17. • Todos producen iguales resultados (ACV,
eventos CV), excepto en Insuficiencia
Cardíaca:
– Tiazidas mejor que CA e IECA
– IECA mejor que CA
– Finalmente no hay evidencia suficiente Se
recomienda comenzar con cualquiera.

18. • Beta Bloqueadores:
– El panel no recomienda inicio de tratamiento
porque en un estudio hubo mayor mortalidad
cardiovascular e Ictus en comparación ARA II
(sobre todo ACV)
• Alfa Bloqueadores:
– El panel no recomienda inicio , estudios mayor
Ictus e Insuficiencia Cardíaca y eventos CV, en
comparación con un diurético

19. Séptima Recomendación:
• TRATAMIENTO PARA PACIENTES DE RAZA
NEGRA:
– Incluyendo diabéticos, se recomienda inicio con
Diuréticos o Calcio Antagonistas.
– Recomendación: C

20. • La recomendación se basa de un análisis del
subgrupo de pacientes negros (en gral) incluidos
en el estudio ALLHAT, en el cual una tiazida fue
más efectiva que un IECA para mejorar los ACV, IC
y los eventos CV.
• Pacientes negros con diabetes recomendación es
más débil que para la población negra en general
porque no fue reportada en ninguno de los
estudios elegibles. Por lo tanto, la evidencia fue
extrapolada de los hallazgos de ALLHAT en
diabéticos.

21. Octava Recomendación:
• En pacientes >18 a con Enfermedad Renal
Crónica, incluyendo diabéticos o Raza negra:
– El tratamiento inicial IECA o ARA II
– Recomendación: B

22. • La recomendación se basa principalmente en
los eventos renales, pues ni los IECA ni los ARA
mejoraron los eventos cardiovasculares en
esos pacientes comparados con un Beta
bloqueador o un BCC
• No hay estudios aleatorizados que hayan
comparado directamente un IECA y un ARA,
pero ambos se consideran con efectos
similares en los eventos renales.

23. • Contradicción con recomendación 7:
• ¿Qué pasaría si es un negro con enfermedad
renal crónica?
• Para responder, el panel recurre a la opinión de
expertos: En los negros con enfermedad renal
crónica y proteinuria se recomienda un IECA o
un ARA como la terapia inicial por la mayor
probabilidad de progresión a enfermedad renal
terminal.
• Si no hay proteinuria la terapia inicial es menos
clara e incluye una tiazida, un BCC.

24. Novena Recomendación:
• Recomendación: E
• Objetivos Si no se alcanzan al cabo de 1 mes:
– Aumentar dosis
– Añadir: IECA, CA, ARA II, Diurético
• Si no se consigue añadir un Tercero
• No usar IECA + ARA II
• Remitir especialista HTA

25. Limitaciones Guía:
• La guía se limitó a responder 3 preguntas específicas,
consideradas relevantes para médicos y pacientes. La
adherencia al tratamiento y el costo estaban fuera del
alcance de la revisión, pero se reconoce la importancia de
ambos aspectos.
• La revisión de evidencias no incluyó estudios
observacionales, revisiones sistemáticas ni metaanálisis,
sino que se basó en estudios aleatorizados por considerarse
el Gold Estándar para evaluar los beneficios de las terapias.
• Muchos de los estudios se realizaron cuando el riesgo
cardiovascular global era sustancialmente mayor que en la
actualidad, por lo que la magnitud del efecto puede estar
sobreestimada.

26. Conclusiones:
• El panel cree que la definición de presión arterial elevada
expresada en JNC 7 (mayor de 140/90 mm Hg) continúa
siendo razonable.
• Para todas las personas con hipertensión una dieta
saludable, el control del peso y el ejercicio regular tienen el
potencial de mejorar el control de la presión arterial y de
reducir las necesidades de medicamentos. En ese sentido,
el panel apoya las recomendaciones del 2013 Lifestyle
Work Group.
• Estas recomendaciones están basadas en la evidencia, pero
no son un sustituto para el juicio clínico, y las decisiones del
manejo deben considerarse cuidadosamente, incorporando
las características y circunstancias clínicas de cada paciente
de forma individual.