GIST Duodenal

1. Reunión Clínica Oncología
Dr. Daniel Agüero V
Residente Oncología Médica
Marzo 2017

2. • Entrega de Test
• Caso Clínico
• Biología Molecular
• Diagnóstico por
Imágenes
• Anatomía Patológica
• Tratamiento
Adyuvante
• Discusión
• Revisión Test
Hoja de Ruta

3. Caso Clínico
• Iniciales: E.R.V
• Sexo: Femenino
• Edad: 65 años
• Procedencia: Pirque
• Actividad: Dueña de Casa
• Casada

4. • Antecedentes personales:
o Médicos: Dm2 – HTA - Dislipidemia
o Quirúgicos: Colecistectomizada 2009
o Fármacos:
o Metformina 850 mg cada 8 horas
o Glibenclamida 5mg dia
o Nifedipino 20 mg cada 12 horas
o Furosemida 40 mg dia
o Ranitidina 50 mg dia
o Lorazepam 1 comprimido SOS
o Tabaco: 5 paquete/año OH: No Refiere Alergia: (-)
• Antecedentes Familiares:
o Hermana : Ca. Mama (56a)
Caso Clínico

5. 2014
Dolor Abdominal tipo
Cólico
Agosto 2016:
Se asocia Fatiga y Baja
de Peso aprox.15 Kg y
Melena.
EDA: Septiembre
‘16
Lesión Subepitelial,
ulcerado 2cm en 3ª
porción duodeno.
Bp: GIST
Caso Clínico
TAC TAP Septiembre
2016
Lesión 3ª porción
Duodeno 2-3cm
compatible con GIST.
Diseminación (-)
Laparotomía y Resección con
Buena Evolución.

6. Caso Clínico
Bp Qx:
- Tu. Fusocelular Ulcerado.
- Indice Mitotico: >5 en 50 CAM
- CD117, CD34, CD99 (+)
- CD31, S-100 Desmina (-)
- Ki67 (+) 25% cels.
- Bordes Qx (-). Sin compromiso
Serosa, Sin Tu. Residual

7. 2014 Dolor
Abdominal
Cólico
08/16
Fatiga
Baja
Peso
Melena
EDA:
Lesión
Ulcerada
Bp:
GIST
Estudio
de
Extensión:
Negativo
Tratamiento
Qx.
Adyuvanci
a?
Caso Clínico

8. Caso Clínico
DISCUSIÓN

9. GIST Puntos a Discutir:
1.- Biología Molecular
2.- Diagnóstico por Imágenes
3.- Anatomía Patológica
4.- Tratamiento Adyuvante

10. GIST
• Neoplasia Mesenquimal GI más frecuente
• No hay diferencia en sexo.
• 75% >50 años.
Corless CL J Clin Oncol. 22:3813-3825 2004
Miettinen M J Arch Pathol Lab Med. 130:1466-1478 2006

11. Estructura Receptor KIT
− SCF Sitio Unión
− 5 IgG dominios
Membrana Cel.
Dominios
Tirosina kinasa
Taylor and Metcalfe. Hematol Oncol Clin North Am. 2000;14:517.

12. Señalización Normal KIT
PP P
ADP P
P
PP P
ATP
SIGNALING
Kinase
domains
Substrate
Effector
• Dominio Kinasa activa una
proteína sustrato
• Este sustrato activado inicia
Cascada de Señalización que
culmina en la Proliferación y
Supervivencia celular
Savage and Antman. N Engl J Med. 2002;346:683.
Scheijen and Griffin. Oncogene. 2002;21:3314.

13. Mutaciones en GIST
90% 5%-10%
67%
1%
1%
2.5%
0.5%
7%
10%
Joensuu H. Lancet 2013;382:973-83

14. Imágenes:
• TAC:
– Delimita las grandes masas
exofíticas.
– Compromiso Local o distancia
– Guía Biopsia de tejido
• RM:
– Mejor Sensibilidad Lesiones
Hepáticas, Peritoneales y
Rectales.
• PET:
– Diferencia entre tejidos y
evalúa Actividad Metabólica
tumoral
– Evaluación de la Respuesta
Temprana al Tratamiento

15. TAC
• GIST Menor Tamaño
– Bien circunscritas,
homogéneas,
• GIST Mayor Tamaño:
– Masas Heterogéneas con
necrosis o hemorragia
central, Bordes Irregulares y
Crecimiento Extraluminal

19. GIST: Patrones Morfológicos
Fusocelular (70%) Epitelioide (9%)
Otras-> Mixtos 21%

20. Immunohistoquímica
• ~ 95% GIST son (+) para KIT
(CD117)
• Otros marcadores a menudo
positivos en GIST:
– CD34: (+) 60% -70%
– Músculo liso actina (SMA) (+) 15% -60%
– S-100: (+) 10%
• GIST Raramente expresa Desmina.
Diferentes Patrones
Tinciones para KIT
Miettinen and Lasota. Virchows Arch. 2001;438:1.

21. Evaluación de Riesgo:
Miettinen M, Lasota J. Arch Pathol Lab Med 2006, 130(10):1466-1478
Tamaño Indice Mitotico Gástrico Yeyuno/Ileo Duodenal Rectal
RIESGO PROGRESIÓN: AFIP

22. Evaluación de Riesgo:
RIESGO PROGRESIÓN: NIH

23. http://nomograms.mskcc.org/GastroIntestinal/GastroIntestinalStromalTumor.aspx

24. http://gistrisk.com

25. Wozniak A et al. Clin. Cancer Res. Dec 1, 2014:6105-6116.

26. Imatinib : Mecanismo de Acción
P
PP P
ATP
SIGNALING
Imatinib
mesylate
Kinase
domains
• Imatinib ocupa Dominio
Kinasa ( Bolsillo que une ATP.)
• Esto evita la fosforilación del
sustrato y la señalización
• La falta de señalización inhibe
la proliferación y la
supervivencia
Savage and Antman. N Engl J Med. 2002;346:683.
Scheijen and Griffin. Oncogene. 2002;21:3314.

27. Adyuvancia:
1 año vs Placebo
De Matteo R. Lancet 2009; 373: 1097–104

28. Adyuvancia:
3a vs 1a
Joensuu H. JAMA. 2012;307(12):1265-.‐1272

29. Caso Clínico
Marzo 2017:
- Asintomática, inicia Imatinib

30. Reunión Clínica Oncología
Dr. Daniel Agüero V
Residente Oncología Médica
Octubre 2016

31. • 1. BIOLOGIA MOLECULAR: Nombre los dos oncogenes más
frecuentemente mutados en GIST. Entre paréntesis anote la
frecuencia en la que se encuentran mutados.
• 2. IMAGENES: En GIST, ¿Qué ventaja tiene la PET sobre los
otros métodos de imágenes?
• 3. ANATOMIA PATOLOGICA ¿Al microscopio, cuál es la
forma más frecuente de las células que componen un GIST?
Anote 2 (dos) marcadores Inmunohistoquímicos que
orientan a GIST.
• 4. TRATAMIENTO SISTEMICO: Anote 3 (tres) factores que
considera para estimar el riesgo de recurrencia de un
paciente con GIST (y con ello decidir la indicación de
tratamiento adyuvante).