EXPOSCION BASADA EN MEDICINA INTERNA DE HARRISON EDICION 18.

1. ENFERMEDAD POR EL
VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA
HUMANA: SIDA
DANIELA CLAVIJO TORRES
FUNDACION UNIVERSITARIA AUTONOMA
DE LAS AMERICAS

2. EPIDEMIOLOGIA

3. EPIDEMIOLOGIA
• Pandemia (2009 33.2 millones infectados)
• África cuenta con el mayor numero 22 millones
COLOMBIA
• En Colombia se diagnostican 4200 casos nuevos cada
año
• Del total de enfermos que requieren medicación
únicamente el 71% lo recibe
• Prevalencia en mujeres gestantes es menor al 1%,
Homosexuales 5%

4. DEFINICIÓN
• Primera vez en 1981en EU neumonía P. Jiroveci
• 1983 se aisló
• 1984 Virus causante del SIDA
• 1985ELISA
• Sistema de clasificación revisado en 1993…CDC

5. A
Uno o varios de los cuadros clínicos en adolescente o * Infección asintomática
adulto >13 años con infección por el VIH comprobada. * Linfadenopatia
No cuadros clínicos de B o C.
generalizada persistente
* Infección primaria con
enfermedad acompañante o
antecedentes de infección
aguda
B
Aparición, en un adolescente o adulto con infección por *Candidosis vaginal,
VIH, cuadros sintomáticos que no están incluidos en la bucofaringea, LEI BG o AG,
C:
EPI, VHZ (2 episodios),
neuropatia periferica.
-Cuadros atribuidos a VIH o defecto en inmunidad
celular
*Fiebre o diarrea + 1 mes
-Cuadros de evolución o manejo complicados por VIH.
C
Cuadros definidores del SIDA
*Ca cervix, candidosis
pulmonar, esofagica, CMV,
coccidiomicosis,
criptococosis, encefalopatia
por vih, VHS, TBC,
neummona a repeticion.
*Neumonia por P. Jiroveci
*Sarcoma de kaposi y
toxoplasmosis cerebral.

6. AGENTE ETIOLOGICO
• Retrovirus: Lentivirus.
• VIH 1 (M, N, O, P)– VIH 2 (A – G) (efectos citopaticos
directos o indirectos).
• Virus RNA.
Virion produce yemas en la
Superficie de la célula infectada
Y se incorpora a distintas proteínas
Del hospedero, MHC 1 Y 2.

7. CICLO DE REPLICACION
Genoma viral
Vulnerable .
Ciclofilina A y
APOBEC
Proteína viral vif
Puntos regionales: la
célula debe estar
activa: activo o latente
gp41
Proteasas
Balsa lipídica
Cambio de
configuración.
CCR5 Y CXCR4

8. TRANSMISION
TRANSMISION SEXUAL:
• El virus se concentra en cantidades elevadas de linfocitos
•
•
•
•
y monocitos.
Treponema pallidium
Haemophilus ducrey
HSV
Neisseria gonorreae

9. TRANSMISION POR HEMODERIVADOS
• Punción SB, IV, IM
• Transfusiones de sangre total
• Algunas vacunas obtenidas de plasma e inmunoglobulina
Rh no asociadas
• PERSONAL SANITARIO
• Lesiones percutaneas
• Abrasiones dermatitis

10. TRANSMISION MATERNOFETAL
• Pico de transmisión en el periodo perinatal
• 15 y un 25%
• 25-35%
• Tasas de transmisión según estudio: 0% en mujeres con
menos de 1000 copias de RNA de VIH /ml en sangre,
16.6% 1.000-10.000 copias, 21.3% 10.001 – 50.000
copias, 30.9% 50.001-100.000 copias, 40.6 con más de
100.000 copias.

11. FISIOPATOLOGIA Y PATOGENIA
• Profunda inmunodeficiencia déficit progresivo,
cuantitativo y cualitativo de los CD4 (principal receptor del
VIH) por tres situaciones:
Mecanismos que
ocasionan
disfunción
inmunitaria de CD4
Activación
aberrante y
apoptosis.
Reducción por
infección
directa y
eliminación por
sistema
inmunitario.

12. INFECCION PRIMARIA Y DISEMINACION INICIAL DEL VIRUS
GL regionales y GALT
IRREVERSIBLE

13. • En cuanto a la vía de torrente sanguíneo probablemente
se eliminen de la circulación a través del bazo y otros
órganos linfoides, donde se iniciaría INFECCIONES
FOCALES PRIMARIAS…
• Virus fundador
• Sx agudo por VIH:
-Viremia elevada
-Varias semanas
- Mononucleosis VEB

14. INFECCION CRONICA Y PERSISTENTE
• Inmunidad humoral y celular
• Replicación de hasta 10 años clínica
• Antiretrovirales suprimen viremia pero con
replicación continua y baja.
Persistencia
Evasión del s.
inmunitario
•
•
•
•
Nivel sostenido de replicación
Mutación y combinaciones
Escape de CD8 y LB (neutralizar gp120 y gp 41)
Expansión explosiva de CD8 dejan de ser
perceptibles
• Secuestro de células infectadas en sitios con SNC
Reservorios de
células
infectadas
• Reserva de CD4 en reposo en estado latente.
• Hasta con ARV pueden dar lugar a virus capaces de
replicarse. Hasta aprox. 70 años. Reposición.

15. ENFERMEDAD AVANZADA

16. • Patogénesis en órganos linfoides

17. • Neuropatogenia
- Principales células infectadas: micro glías, macrófagos peri
vasculares, monocitos.
- No se sabe el mecanismo por el cual ingresan, pero se cree que por
que los macrófagos inducen producción de moléculas de adherencia
(selectina E y VCAM-1) en células gliales lo que favorece entrada.
- Desencadenan descargas de neurotoxinas endogenas, y el nef activa
quimiotaxis.
- Gp120 inactiva VIP, elevando calcio y disminuyendo factores del
crecimiento nervioso en corteza cerebral.
ENCEFALOPATIA - MUERTE NEURONAL

18. • Patogenia SARCOMA DE KAPOSI
- Oportunista
- Manifestación de proliferación excesiva de células fusiformes que se
creen de origen vascular, muestran rasgos comunes con células
endoteliales y fibras musculares lisas.
- Depende de la interacción de varios factores como
*Propio VIH 1
*VHH 8
*Activación inmunitaria
*Secreción de citoquinas

20. INMUNIDAD CELULAR Y HUMORAL

21. • Formación de Ac anti-VIH
- Aparecen entre las
primeras 6 a 12 semanas
- Ac contra gp41
- Ac contra p24 y p17
(estructura)
- Ac contra gp120

22. MANIFESTACIONES CLINICAS
Síndrome Agudo por el VIH
3-6 S. despues de la infeccion
Fiebre, faringitis, linfadenopatias, mialgias, TGI, Perdida
de peso, encefalopatias, neuropatias.
Al principio
de las poblaciones de L.
Se puede confundir con Mononucleosis

23. Aparato Respiratorio
• TCD4+ <200
• H. Influenzae, Neumococo (sinusitis, bronquitis, neumonia)
• Pneumocystis Jiiroveci (Hongo unicelular)
• Infiltrados perihiliar, derrame pleural
• TBC
• Micobacterias atípicas (complejo MAC) CD4+ <50

24. Aparato Cardiovascular
• Directamente VIH, o por tto Antirretrovírico (lipodistrofia)
• Miocardiopatia dilatada, Insuficiencia cardiaca congestiva
• Complicación tardía de la enfermedad
• Derrames pericardicos
• Otras causas: Sarcoma de kaposi, chagas, criptococosis,
toxoplasmosis

25. Bucofaringe y Aparato Digestivo
• Candidiasis, leucoplasia vellosa (Epstein Barr), ulceras aftosas
• CD4+<300
• Esofagitis: CMV, HSV, Candida, sarkosa de kaposi, linfoma
• Gastroenteritis viricas y parasitarias con diarreas cronicas, colitis por
isospora belli

27. Enfermedad hepatobiliar
• Coinfeccion con hepatitis B o C
• Esteatosis secundaria al consumo de antirretrovirales
• Compartir agujas

28. Enfermedad Renal y del tracto urinario
• Nefropatia con proteinuria, riñones agrandados, Litiasis
• Secundario al consumo de medicamentos
• Pentamidina, anfotericina, adefovir, cidofovir, tenofovir, y foscarnet
• Infecciones con hematuria y piuria por sifilis, candidiasis vulvovaginal
y condilomas planos en sifilis secundaria

29. Neurológicas
• Linfoma primario del SNC
• Toxoplasmosis

31. DIAGNOSTICO
• Historia clinica y exploracion fisica
• CH y quimica sanguinea
• Recuento de CD4
• NAT (Nucleic Acid Technology)
• Ac aparecen 2-12 semanas
• ELISA Sensibilidad >99% (ag VIH-1, VIH-2)
• Western Blot (Inmunotransferencia)

33. TRATAMIENTO
- Conocimiento claro sobre el
ciclo de replicación viral.
- Potencia de fármacos
- Propiedades
farmacodinamias.
- Toxicidad e interacciones de
los diferentes medicamentos.
- Historia clínica completa
- Condiciones del paciente

34. Inhibidores de la transcriptasa reversa, análogos de los
nucleósidos
- Lamivudina Tab de 150 mg y sln 10 mg/ml
1 tab cada 12 horas
Ram: mínimos, acidosis láctica con esteatosis hepática
- Zidovudina Tab 100 y 300 mg – susp 50 mg/ 5 ml
1 tab 300 mg cada 12 horas
Ram: depresión medular, intolerancia GI, cefalea,
insomnio, pigmenta las uñas, elevación de
AST/ALT, acidosis láctica con otros ITRN
uso crónico produce miopatía y miositis.
- Abacavir Tab 300 mg
1 tab cada 12 horas
Ram: hipersensibilidad fatal, odinofagia, disnea.

35. INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA REVERSA NO
NUCLEOSIDOS (ITRNN)
- Efavirenz tab 200 y 600 mg
1 tab 600 mg dia, antes de acostarse con estomago vacio
Ram: exantema, mareo, somnolencia, insomnio, pesadillas, co
confusion, amnesia desaparecen luego de 2 a 4 s
TERATOGENICO, eleva transaminasas.
- Nevirapina tab 200mg y susp 50 mg en 5 ml
1 tab dia por 14 dias luego, una cada 12 horas
Ram: Toxicodermia, Steven Johnson, HEPATOTOXICIDAD

36. INHIBIDORES DE LA PROTEASA
- Atazanavir cap 150 y 200 mg, SOLO >16 AÑOS
2 tab de 200 mg dia, con alimentos
Ram: aumenta BR indirecta, ictericia, fiebre,
prolonga PR en el ECG
INHIBIDORES DE FUSION
- Enfuvirtide via uso sc 90mg/ml
Ram: reacciones locales, aumenta incidencia de
neumonia bacteriana.
ANTAGONISTAS DEL CORRECEPTOR CCR5
- Maraviroc tab 150 y 300 mg recubiertas
2 tab de 300 cada 12 horas
Ram: HEPATOXICIDAD, aumento de eosinofilia y de IgE

37. INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
- Raltegravir Tab 400 mg recubiertas
1 tab cada 12 horas en multirresistentes
Generalmente bien tolerado
Dolutegravir Tab 50 mg
1 tab dia
Ram: reacciones alérgicas, aumenta trasaminasas, insomnio
cefalea.
ESQUEMAS
*Dolutebravir + abacavir + Lamivudina.
*Dos analogos de nucleosidos + inh proteasa.
*Dos analogos de nucleosidos+ inh no nucleosido de la transcriptasa
inversa.

38. VIGILANCIA
• Recuento de CD4+ junto con los niveles de carga viral
• Recuento cada 3 a 6 meses
• Transcriptasa inversa PCR, DNA RAMIFICADO

39. PREVENCION DE INFECCIONES
OPORTUNISTAS
Patógeno
Indicaciones
Manejo
Interrupcion
P. Jiroveci
CD4 < 200 cel.
candidiasis orofaringea
infeccion previa de PJ
TMP-SMX (tab 800 mg una
diaria)
CD4 >200 cel. Por 3 meses o
mas
M.
tuberculosis
PPD > 5mm
PPD + sin tto
Contacto estrecho con tbc
Isoniacida (300 mg) +
piridoxina
Toxoplasmo
sis
Ac igG contra Toxoplasma
CD4 < 100 celulas
TMP-SMT (tab 800 mg una
diaria)
VVZ
Exposicion significativa y sin
vacuna
Ig contra varicela (IM 96 h
despues de la exposicion)
Criptococcu
s
neoformans
Enfermedad previa
documentada
Fluconazol, 200 mg al dia
CD4 >200 cel por 6 meses y
sin evidencia de infección
activa
CMV
Antecedente de enfermedad
Vanganciclovir tab 450
mg(900 mg cada 12 h)
CD4 >100 cel por 6 meses y
reiniciar si hay retinitis y CD4
<100 cel
Salmonella
Antecedente de bacteremia
Ciprofloxacina 500 mg cada
12 h por 6 meses o mas
Responde bien antiretrovirales
CD4>200 cel por 3 meses

40. Vacuna
Indicaciones
Manejo
VHB
Individuos suceptibles
3 dosis
VHA
Individuos suceptibles
2 dosis
V. Influenza
TODOS
Cada año o oseltamivir
75 mg dia o rimantadina
200 mg cada 12 h solo
Influenza A
S. Pneumoniae
Todos, antes que CD4
esten < 200 cel
0.5 ml IM
VPH
Niñas y mujeres de 9 a
26 años
3 dosis
Recurrencia de VHS
Aciclovir 400 mg cada 12
h
Recurrencias Candida
Fluconazol 100 a 200
mg dia

41. BIBLIOGRAFIA
• MEDICINA INTERNA HARRISON 18 EDICION
CAPITULO 189 ENFERMEDAD POR EL VIRUS
DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y
TRASTORNOS RELACIONADOS
• MANUAL DE TERAPEUTICO 2012-2013B