Internet dieu tri thay the than crrt-vn

Đi u tr thay th th n
liên t c
Continuous Renal
Replacement Therapy
(CRRT)

Bs. Đ ng Thanh Tu n (d ch)
Bs.
dangthanhtuan65@gmail.com

CRRT là gì
Bi n pháp th m tách liên t c trên BN b nh
pháp tách
n ng t i ICU
CRRT là phương pháp th m tách theo con đư ng
pháp tách đư
sinh lý hơn, ch m trong 24 gi , gi ng như th n.
hơn,
CRRT khác v i IHD như th nào
khác nào
Ch m, liên t c, gi ng như th n t nhiên so v i
nhanh
T i sao CRRT l i c n khoa ICU
B nh nhân b r i lo n huy t đ ng h c


1

IHD vs CRRT
Trong khi IHD r t quan tr ng đ i v i BN suy
th n mãn giai đo n cu i nhưng là ch ng ch
mãn đo
đ nh đ i v i BN ICU b suy th n c p do m t
b nh lý khác.
khác.
IHD đư c th c hi n 3-4 l n trong tu n đ l y
đư
d ch dư trong 2 ngày. M i l n th c hi n trong
ngày
vòng 3-4 gi .
vòng
CRRT là ti n trình th c hi n ch m và nh
trình
nhàng có tác d ng l y d ch và các ch t urea.
nhàng tác các


Bi n ch ng chính c a IHD
chính
Bi n ch ng c a IHD:
H Huy t áp h th ng (d n đ n suy đa
cơ quan)
Lo n nh p tim
Gi m oxy máu
máu
Xu t huy t
Nhi m trùng
trùng


2

Bi n ch ng chính c a IHD
chính
Bi n ch ng c a IHD:
Bi n ch ng khi chích catheter (ví d tràn
chích tràn
khí màng ph i)
màng
Co gi t/H i ch ng m t quân bình
bình
Ph n ng gây s t ho c tán huy t
tán
Ch m ph c h i ch c năng th n (do thi u
máu c c b )
máu
Quá t i d ch gi a các đ t đi u tr (ARDS)
các


Ch đ nh RRT trong b nh nhân n ng
Thi u ni u (nư c ti u < 200 ml/12gi )
ml/12gi
Vô ni u (nư c ti u <50 ml/12gi )
ml/12gi
Tăng Kali máu (K+>6.5mmol/l và đang tăng)
máu mmol/
Toan máu n ng (pH<7.1)
máu (pH<7
Tăng urea máu (urea>30mmol/l ho c creat
máu urea>30mmol/
>300umol/l)
300umol/l)
Phù ph i c p
B nh lý não do tăng urea máu
não máu


3

Ch đ nh RRT trong b nh nhân n ng
Viêm màng ngoài tim do tăng urea máu
màng ngoài máu
B nh lý cơ ho c b nh th n kinh do tăng urea
máu
máu
R i lo n Natri máu n ng (Na+>160 ho c
máu Na+
<115mmol/l)
115mmol/l)
Tăng thân nhi t
Quá li u thu c
(Lithium,Vancomycin,Procainamide etc.)
Phù toàn thân
toàn
Truy n máu và các s n ph m máu nhi u l n
máu các máu
ho c liên t c

T i sao làm CRRT — M c tiêu đi u tr
làm
Gi m r i lo n huy t đ ng nh m d phòng thi u
phòng
tư i máu th phát
máu phát
Ki m soát th tích d ch chính xác/đi u ch nh
soát tích chính xác
thích h p ngay
thích
Đ m b o creatinine clearance
L y các đ c ch t urea
các
Ki m soát m t cách hi u qu urea máu, h
soát cách máu
phosphate máu, tăng kali máu
máu máu
R i lo n toan-ki m
toan-
Ki m soát nhanh tình tr ng toan chuy n hóa
soát tình hóa


4

T i sao làm CRRT — M c tiêu đi u tr
làm

Ki m soát các ch t đi n gi i/d ch th m tách theo
soát các tách
thành ph n gi ng như trong máu
thành máu
Cho phép cung c p ch t dinh dư ng h tr
phép dư
X trí nhi m khu n huy t/màng l c cytokin trong
màng
máu
máu
An toàn v i b nh nhân ch n thương đ u
toàn
Có l thu n l i hơn trong ph c h i ch c năng
th n
C i thi n h tr dinh dư ng (cho ăn protein toàn
dư toàn
ph n)


L i đi m c a CRRT
M c dù t l t vong do suy th n c p còn cao,
còn cao,
nhưng CRRT tr thành bi n pháp đư c ch n đ
thành pháp đư
đi u tr suy th n c p b nh nhân b nh n ng.
Th i đi m ch đ nh ban đ u CRRT có th c i
thi n t l s ng còn
còn
B nh nhân s ng (không có suy th n mãn) h i
mãn
ph c hoàn toàn ch c năng th n.
hoàn toàn
CRRT có nhi u l i đi m:
n đ nh huy t đ ng h c
L y d ch và ch t tan r t t t
L c cytokine và ngăn ng a nhi m khu n huy t

5

Nguyên t c c a CRRT
L y ch t tan
Khu ch tán
tán
Đ i lưu


Khu ch tán - Diffusion
tán

Diffusion: Di chuy n ch t tan t nơi n ng đ cao
sang nơi n ng đ th p.


6

Diffusion trong Hemodialysis
to waste

Dialysate Out Blood In
(from patient)

Dialysate In Blood Out

(to patient)

LOW CONC HIGH CONC


Đ i lưu - Convection

Convection: Di chuy n ch t tan theo dòng di chuy n nư
“solvent drag”, qua màng bán th m.


7

Convection trong Hemofiltration

to waste Blood In
(from patient)
Replacement.
Solution

Blood Out

(to patient)

LOW PRESS HIGH PRESS


Hemodiafiltration

Thanh th i theo khu ch tán
tán
(hemodialysis) + thanh th i theo đ i
hemodialysis)
lưu (hemofiltration)

S d ng d ch th m tách bên ngăn d ch
tách
c a màng l c và dung d ch thay th
màng
truy n vào ngăn máu c a màng l c.
vào máu màng


8

Diffusion và Convection trong
Hemodiafiltration
to waste
Blood In
(from patient)
Dialysate
Solution Replacement
Solution

Blood Out

(to patient)

LOW PRESS HIGH PRESS

LOW CONC HIGH CONC


Ti p c n m ch máu
Arterio-Venous (AV)
• Thu n l i
– Không c n bơm máu
– Không c n tìm b t khí, h th ng ki m soát
đơn gi n
• B tl i
– V n đ catheter đ ng m ch như thi u máu
nuôi, thuyên t c khí, ch y máu và gi phình
m ch (pseudoaneurysm)
– T c đ máu không n đ nh

9

Ti p c n m ch máu
Veno-Venous (VV)
• Thu n l i
– Không b bi n ch ng t chích ĐM
– Bơm máu – cho lưu lư ng máu t t hơn
• B tl i
– Bi n ch ng – c n có bơm máu và h th ng an toàn
• Bu ng b y khí đư ng máu v
• B ph n dò tìm khí, khóa t đ ng đư ng v và
ng ng bơm máu
• Theo dõi áp l c và báo đ ng
– Thuyên t c khí và ch y máu đe d a tính m ng v n có
th x y ra

C u t o c a Hemofilter
blood in
Cross Section
dialysate hollow fiber
out membrane

dialysate Outside the
in Fiber (effluent)
Inside the Fiber
blood out (blood)

10

Hemofilter
Polyurethane

Blood
Flow Polycarbonate

Dialysate


Các phương th c CRRT
Các
Slow continuous ultrafiltration (SCUF)
ltraf
Continuous arteriovenous hemofiltration (CAVH)
rteriov
Continuous venovenous hemofiltration (CVVH)
enov
Continuous arteriovenous hemodialysis (CAVHD)
rteriov emod
Continuous venovenous hemodialysis (CVVHD)
enov emod
Continuous arteriovenous hemodiafiltration
rteriov emodiaf
(CAVHDF)
Continuous venovenous hemodiafiltration
enov emodiaf
(CVVHDF)


11

Đ nh nghĩa
SCUF
Slow Continuous
Ultra-Filtration

• Arterio-venous ho c veno-venous
• Đ i lưu t c đ ch m
• Lưu lư ng d ch th i < 5 ml/min (< 3
l/ngày) Measurin
g device
• Không c n d ch thay th
• Th i gian đi u tr ít hơn 1 ngày
Filtrat
e



12

SCUF
Cách v n hành
Cách hành
Áp d ng áp l c xuyên màng đ i v i hemofilter có
màng
tính th m cao t o ra siêu l c.
tính
Không c n d ch thay th trong SCUF b i vì t c đ
siêu l c tuy t đ i g n sát v i nhu c u l y d ch c a
sát
b nh nhân.
Như v y, SCUF ch dành cho rl y d ch dư
dành BN quá
t i d ch.

Ch đ nh
Quá t i d ch


Đ nh nghĩa
Replace

CAVH -ment
fluid

Continuous-Arterio-Venous
Hemofiltration

• Chu trình Arterio-venous
• Màng l c tính th m cao
• T c đ siêu l c ~ 6 ml/min ( 9-12 Measurin
g device
l/ngày)
• C n MAP > 50 mmHg (Flow = 50-90
ml/min) Filtrate

• C n d ch thay th

13

Đ nh nghĩa
Replace

CVVH -ment
fluid

Continuous-Veno-Venous
Haemofiltration

• Chu trình Veno-venous
• Màng l c có tính th m cao
Measurin
• T c đ siêu l c > 10ml/min ( > 15 g device

l/ngày)
• C n ít nh t 1 bơm máu (Flow > 50
ml/min) Filtrate

• C n d ch thay th


14

CVVH
Cách v n hành
Cách hành
Màng l c có tính th m cao đ l y d ch b ng siêu l c và l y
Màng tính
ch t tan b ng đ i lưu.
lưu.
T c đ siêu l c tuy t đ i (1-3 L/h) l n hơn nhi u so v i nhu
c u l y d ch dư và c n bù l i b ng d ch thay th đ d
phòng
phòng gi m th tích.tích.
Dung d ch thay th có th truy n vào đư ng đ ng m ch
vào đư
(pre-dilution), ho c đư ng tĩnh m ch (post-dilution) ho c
pre-dilution) đư tĩnh post-dilution)
đ ng th i (pre-/post- dilution mode)
(pre-/post-
Ch đ nh
Quá t i d ch
Suy tim huy t
Suy th n c p
H i ch ng vùi l p
vùi
Nhi m khu n huy t

Đ nh nghĩa
CVVHD
Continuous-Veno-Venous
Haemo-Dialysis

Dialysate
• T c đ siêu l c ~ 0
Measuring
• Không c n d ch thay th device

• C n ít nh t 1 bơm máu và
1 bơm d ch th m tách
(Dialysate) 10-30 ml/min Filtrate


15


CVVHD
Cách v n hành
Cách hành
Lưu lư ng máu đi đ i chi u v i dialysate trong
lư máu
hemofilter gi ng như trong hemodialysis, ch t tan
hemodialysis,
di chuy n qua màng theo s khu ch tán.
màng tán.
Ch có t c đ siêu l c t i thi u theo nhu c u l y
d ch c a b nh nhân.
Cũng v y, s l y ch t tan b ng đ i lưu cũng t i
Cũng cũng
thi u và không c n d ch thay th .
Ch đ nh
Suy th n c p
Lactic acidosis


16

Đ nh nghĩa Replac
e- ment

CAVHDF fluid

Continuous Arterio-Venous
Haemo-Dia-Filtration

• Màng l c tính th m cao
• T c đ siêu l c > 6 ml/min Dialysat
e
( 9-12 l/ngày) Measuring
device
• 1 bơm cho d ch th m tách
(dialysate) 10-30 ml/min
• C n d ch thay th Filtrate


Đ nh nghĩa Replace-

CVVHDF ment
fluid

Continuous Veno-Venous
Haemo-Diafiltration

• T c đ siêu l c > 10 ml/min
Dialysate
(14-24 l/ngày) Dialysat

• 1 bơm máu (50 -150 ml/phút)
• Bơm d ch thay th (10-30 ml/ph)
và bơm Dialysate (10-30 ml/ph)
• Bơm d ch th i Filtrate +
Dialysate


17


CVVHDF
Cách v n hành
Cách hành
Th m tách và siêu l c x y ra đ ng th i trong CVVHDF,
tách CVVHDF,
t c đ siêu l c quá m c c n l y d ch dư.
Trong CVVH, c n duy trì th tích máu b nh nhân đ y
CVVH, tích máu
đ b ng cách truy n d ch thay th , b ng phương pháp
cách pháp
sau màng l c (post-dilution mode).
màng (post- mode).
CVVHDF cung c p hi u qu và tăng thanh th i ch t
tan có tr ng lư ng phân t nh và trung bình.
lư bình.
Ch đ nh
Quá t i d ch
Suy tim huy t
Suy th n c p
Nhi m khu n huy t
H i ch ng vùi l p
vùi


18

Thay huy t tương TPE
Therapeutic Plasma Exchange
Cách v n hành
Cách hành
Trong ch đ thay huy t tương, màng l c s tách
tương, màng tách
máu toàn ph n thành huy t tương và thành ph n
máu toàn thành thành
t bào, huy t tương b l y ra và thay th b ng
bào
huy t tương tươi đông l nh ho c dung d ch thay
th huy t tương (albumine)
Ch đ nh
Suy gan
B nh t mi n
Tăng cholesterol máu
máu
c ch mi n d ch
Ng đ c thu c


“Continuous Renal Replacement Therapy”
L i ích c a CRRT
- Dung n p trên lâm sàng r t t t (huy t đ ng h c)
- Kh năng l c máu r t t t trên nhi u kích c phân
t (phân t nh và l n)
- Đi u ch nh r i lo n toan ki m t i ưu (đ m
bicarbonate)
- Phù h p sinh h c r t t t, không ho c rát ít tác
đ ng gây ph n ng viêm (biocompability)


19

L i ích
• L y t t th tích d ch dư và các ch t th i
đ ch i
• Tính hi u qu :
– Các phân t t nh đ n l n
– Th tích d ch
• Linh ho t


BUN (mg/dl)
120
100
80
60 Daily IHD
40 CRRT
20
0
1 2 3 4 5 6 7
Days

20

D ch thay th /Dialysate

D ch thay th
Pha loãng trư c bơm (Pre dilution)
loãng trư
Pha loãng sau bơm (Post dilution)
loãng
Pha loãng trư c và sau bơm (Pre and
loãng trư
post dilution)


21

D ch thay th
• Pha loãng trư c bơm (Predilution)
– Hi u qu b gi m
• Pha loãng sau bơm (Postdilution)
– T c đ siêu l c < 25 L/ngày ho c < 20% t c
đ bơm máu (BFR)



22

D ch thay th t pha t i khoa
Thaønh phaàn Soá löôïng Ion Noàng ñoä *
(ml) (mmol/l)
Nöớc caát 436 Na+ 136- 142
NaCl 17,4% 20.5 K+ 1,9-2,1
KaCl 10% 1,5 Cl- 95-111
Dextro 10% 10
NaHCO3 4,2% 35 HCO3- 28-32
pH 7,6-8
Toång V 500 ml Osmolarity 265 -285
*: soá ño thöïc teá qua nhieåu laàn pha dòch
Ca2+, Mg2+ : pha rieâng baèng dung dòch calcigluconate 10%,
Magnesulfate 15% TTM

Dd thay th chu n Hemosol B0
B0
đư c s n xu t g m 1 túi 5 lít có 2 ngăn:
ngăn A g m: th tích 250 ml có ch a
CaCl2
CaCl2.2H2O 5,145 gam, MgCl2.6H2O MgCl2
2,033 gam và lactic acid 5,4 gam ;
ngăn B g m: th tích 4750 ml có ch a
NaCl 6,45 gam và NaHCO3 1,09 gam.
NaHCO3 1,
Trư c khi s d ng s b đ u n i thông
gi a 2 ngăn cho dung d ch t ngăn A
ch y sang ngăn B và l c đ u trong 5 –
10 phút. dangthanhtuan65@gmail.com

23

Thành ph n các dung d ch thay th
s d ng trong l c máu liên t c
Thành ph n Lactated D ch t pha Hemosol Đơn v
Ringer t i khoa B0
Na+ 131 136-142 140 mmol/L
K+ 5 2-4 0 mmol/L
Ca2+ 2 0 1,75 mmol/L
Mg2+ 0 0 0,5 mmol/L
Cl- 111 95-111 109,5 mmol/L
Lactate 29 0 3 mmol/L
Bicarbonate 0 28-32 32 mmol/L
Osmolarity 287 265-285 280 mosmol/L

Ch n l a ch ng đông

Heparin chu n
Heparin ngoài cơ th (trung hòa = Protamine)
ngoài hòa
Low Molecular Weight Heparin (LMWH)
Citrate (ngoài cơ th )
ngoài
Prostacyclin
Nafomostat mesilate
Đu i b ng nư c mu i (Saline- Flush)
nư (Saline-


24

Đi u mong mu n

V n hành 24 gi /ngày không b đông màng
hành ngày màng
Đ i s ng màng t i đa
màng
Tránh nguy cơ ch y máu
Tránh máu
Gi m thi u tác đ ng ch ng đông
tác
Duy trì di n tích b m t màng
tích màng
V n hành đơn gi n
hành


Heparin chu n
Ch đ thông thư ng trong CRRT :
thư
M i d ch (5000 UI/L)
(5000
Heparin li u ban đ u (Bolus): 5 – 8 UI/kg
Truy n Heparin duy trì: 5 – 12 UI/kg/gi
trì: UI/kg/
ACT sau màng: đi u ch nh t c đ
màng:
heparin duy trì ACT gi a 1.5 - 2.0 l n.
180-
180- 240 giây b ng pp Hemochron


25

Heparin chu n

Thu n l i B tl i
D th c hi n Kh năng duy trì
PP thư ng dùng
thư dùng màng l c
màng
Giá r Đôi khi gây gi m
ti u c u
Nguy cơ xu t huy t
cho b nh nhân


Heparin li u th p
1. M i d ch cho hemofilter/dialyzer v i 0.9%
hemofilter/
NSS 1-2 lít + heparin 2,500-10,000 unit
lít 500-10,
2. Heparin li u t n công1,000-2,000 unit qua
công1 000-
đư ng máu đ ng m ch
máu
3. Duy trì heparin 200-800 ui/gi (3-12 ui/kg)
200- ui/
4. Theo dõi PTT trong đư ng dây máu đ ng
dõi đư máu
m ch và tĩnh m ch m i 6 gi
tĩnh


26

Heparin li u th p
PTT đư ng dây máu ĐM (aPTT) = 40-45 s
máu 40-
PTT đư ng dây máu TM (vPTT) = > 65 s
máu vPTT)
(1.5-2 l n ch ng)
N u aPTT > 45 s gi m heparin 100 unit/gi
unit/
N u vPTT < 65 s và aPTT < 45 s tăng
heparin 100 unit/gi
unit/
N u aPTT < 40 s tăng heparin 200 unit/gi
unit/


Saline flush
1. M i d ch hemofilter/dialyzer
• 0.9% NS 1 lít + heparin 2,500-5,000 unit
lít 500-
• Làm s ch heparin b ng 0.9% NS 1 lít
Làm lít
2. Đu i 0.9% NS 100-200 ml m i 30 phút
100- phút
3. Coi ch ng thuyên t c khí !!


27

CITRATE
Citrate có tác d ng ch ng đông b ng cách
tác cách
g n k t (chelate) v i Calcium .
chelate)
Calcium
Sơ đ :CVVHD Dialysate 1mEq/10 ml
Na 117, K 4 , Mg 1,5 (~ 40 ml/hr )
Cl 122,5 mEq/l
Dextrose 2,5 % Separate
Anticoagulant Predilution Zero alkali Central
4% trisodium citrate Substitution Zero calcium line
(~ 170 ml/hr) Fluid ( 1000 ml/h)

Catheter Catheter
Filter
Access Return
Post dilution
Ultrafiltrate dangthanhtuan65@gmail.com
site

Các cài đ t trong CRRT
Các cài

1/ Suy th n c p + BN không tăng d hóa:
hóa:
CVVH (DF)

T c đ bơm máu: 150 - 250 ml/mn.
máu:
T c đ d ch th m tách: 1000 - 1500 ml/h.
tách:
T c đ d ch thay th : 500 - 1000 ml/h.


28

Các cài
2 ) Suy th n c p + BN tăng d hóa : CVVH (DF)
hóa

T cđ bơm máu : 200 - 300 ml/mn.
máu
T cđ d ch th m tách: 1500 - 3500 ml/h.
tách:
T cđ d ch thay th : 1000 - 3000 ml/h.
T l đ y đ gi a Pre và Post dilution (40/60% )
(40/60%


Các cài
3 ) Nhi m khu n huy t, ARDS v i suy đa
cơ quan: CVVH

T c đ bơm máu : 200 - 400 ml/mn.
máu
T l đ y đ gi a Pre và Post dilution > 40 /
60%
60%


29

Các cài
4) H i ch ng vùi l p: CVVH
vùi

máu
Hi u qu t t do s đ i lưu thanh th i Myoglobin
(MW: 17800 Da )


Các cài
5) Suy tim huy t (quá t i d ch ho c phù): SCUF
phù):
ho c CVVH

máu
D ch th i ho c t c đ d ch thay th : 100 - 2000 ml/h
(ph thu c m c đ suy tim và m c đ phù).
phù).


30

Các cài
T t c cài đ t trên có th đi u ch nh tùy tình
cài tùy tình
tr ng b nh nhân.
V i màng Aquamax 1.2 không bao gi cài t c
màng cài
đ bơm máu dư i 150 ml /phút ngo i tr trong
máu dư phút
SCUF.
V i Aquamax 2.0: 200 ml /phút (mini).
phút (mini).

V i Pre-Dilution : cài đ t t c đ d ch thay th
Pre- cài
1500 ml/phút ( mini ).
ml/phút


31

Internet dieu tri thay the than crrt-vn

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Andere mochten auch

Andere mochten auch (8)

Ähnlich wie Internet dieu tri thay the than crrt-vn

Ähnlich wie Internet dieu tri thay the than crrt-vn (20)

Mehr von Dang Thanh Tuan

Mehr von Dang Thanh Tuan (20)

Internet dieu tri thay the than crrt-vn