Este documento presenta un caso clínico de enfermedad de Gaucher en un paciente de 15 años que acude a resonancia magnética para control tras tratamiento enzimático. Incluye información sobre la epidemiología, fisiopatología, diagnóstico, hallazgos imagenológicos característicos y protocolo de estudio por RM utilizado. Finalmente, muestra imágenes del estudio que correlacionan con la literatura sobre los cambios óseos y de médula ósea típicos de esta enfermedad.
1. Facultad de Medicina Universidad de Chile
Escuela de Tecnología Médica
Mn Radiología y Física Médica
Técnica Radiológica Aplicada
Presentación de Casos Clínicos 2012
ENFERMEDAD DE GAUCHER
Resonancia Magnética
C. Diego Villavicencio Moscoso
4to año Tecnología Médica Mn Radiología y Física Médica
2. Enfermedad de Gaucher
TÓPICOS
1. Epidemiología y Fisiopatología.
2. Diagnóstico.
2. Correlación Imaginológica de la literatura.
3. Caso clínico.
4. Protocolo utilizado.
5. Imágenes: Anatomía patológica y los principios de la técnica de estudio
utilizada.
6. Revisión bibliográfica.
7. Conclusión y discusión.
3. Enfermedad de Gaucher
HISTORIA Y EPIDEMIOLOGÍA
• Fue descrita por primera vez, en 1882, por un dermatólogo francés Phillipe
Charles Gaucher.
• En 1965, Brady demostró su origen fisiopatológico.
• Ya en 1948 Groen fue el primero en describir la transmisión genética de la
enfermedad.
• Enfermedad más común dentro de las Enfermedades por depósito lisosomal.
• Enfermedad sin agregación étnica.
• 1:40.000 a 1:60.000 nacidos vivos*
* MINISTERIO DE SALUD CHILE. Guía Clínica Enfermedad de Gaucher. Diagnóstico,
seguimiento y tratamiento. Santiago: Minsal, 2008
4. Enfermedad de Gaucher
DESCRIPCIÓN Y GENÉTICA
¿Qué es la Enfermedad de Gaucher?
- Desorden metabólico, causado por la
acumulación de Glucocerebrósidos a nivel
lisosomal.
- Deficiencia enzimática:
Glucocerebrosidasa.
- Herencia autosómica recesiva. Afecta gen
de la enzima en cromosoma 1.
- Enzima deficiente, acumulándose entre
otros productos tóxicos.
- Afectando señalización celular como segundos mensajeros especialmente en el control de la
Apoptósis.
- NO ha sido posible establecer relaciones Fenotipo/genotipo certeras.
5. Enfermedad de Gaucher
FISIOPATOLOGÍA
- Enzima deficiente, con acumulo de
glicoceramida y otros esfingolipidos.
- Importantes en la señalización
celular, apoptosis.
- Sustancias tóxicas.
- Sigue un curso crónico y progresivo
caracterizado por
hepatoesplacnomegalia, anemia, trombocit
openia, erosión del endostio de los huesos
largos, entre otros.
6. Enfermedad de Gaucher
FISIOPATOLOGÍA
Cada 20 ó 30 días, los hematíes y leucocitos son destruidos y los elementos químicos de
sus membranas son liberados.
La mayor parte de los elementos son eliminados o reutilizados.
Si el paciente no puede sintetizar suficiente enzima la glucosilceramida es embebida
por las células del sistema retículo endotelial (bazo, hígado, y médula ósea) y
almacenado en los lisosomas como estructuras microtubulares completamente
distintas.
Como estos túbulos interfieren con la destrucción celular programada, confieren a la
célula un relativo grado de inmortalidad con lo que el bazo y el hígado aumentan de
tamaño y los elementos normales de la médula ósea son sustituidos por las inmortales
y características células de Gaucher
7. Enfermedad de Gaucher
TIPOS
Tipo 1: Esplacnohepatomegalia,
anemia, trombocitopenia y afectación
ósea. Crisis óseas de dolor agudo.
Deformidad en matraz Erlenmeyer,
necrosis avascular, etc.
Tipo 2: Neuropática. Pérdida de
habilidades adquiridas, aumento del
tono muscular, rigidez,
desaceleración, estrabismo, etc.
Fallecen al Segundo Año.
Tipo 3: Forma de afectación visceral, hematológica y neurológica, menos grave que la tipo 2
y de comienzo más tardío (demencia, ataxia, epilepsias, etc.)
8. Enfermedad de Gaucher
DIAGNÓSTICO
Se debe sospechar la existencia de la enfermedad de Gaucher, cuando:
- Síntomas de compromiso hematológico
- Síntomas de compromiso visceral
- Síntomas de compromiso óseo.
En estos pacientes los siguientes hallazgos apoyan fuertemente el diagnóstico:
- Anemia
- Hepatoesplecnomegalia.
- Identificación de células Gaucher.
- Deformidad de frasco de Erlenmeyer, osteoporosis, infiltración medular, etc.
9. Enfermedad de Gaucher
DIAGNÓSTICO
Para confirmación diagnóstica:
- Hematología (recuento de plaquetas, pruebas de coagulación)
- Bioquímica (perfil lipídico, triglicéridos,)
- Examen de DNA
- RX simple (caderas, fémur, columna Lumbar)
- RM coronal en T1 y T2
- Volumetría visceral.
17. Enfermedad de Gaucher
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino 15 años de edad. Refiere un dolor
en ambas extremidades inferiores a nivel del fémur especialmente al caminar,
desde los 10 años de edad que duran una semana aproximadamente y tienen una
recurrencia relativa durante el transcurso de meses. Por lo que se le solicitó RX
fémur y exámenes de laboratorio (no disponibles)
Se confirma Diagnóstico de Enfermedad de Gaucher. Acude al servicio de Radiología
a Resonancia Magnética a realizarse control tras su tratamiento enzimático.
19. Enfermedad de Gaucher
PROTOCOLO
Se basa en la utilización de secuencias potenciadas en T1 y T2 en estudio de
columna lumbosacra , pelvis y fémur proximal y distal.
Adicionalmente se realiza estudio de hemiabdomen superior para volumetría
visceral y secuencias dentro y fuera de fase para estimar infiltración de
médula ósea en cuerpos vertebrales.
- No utiliza Contraste
- TSE T1 coronal pelvis ósea y Fémur Incluyendo fémur proximal.
- TSE T2 coronal pelvis ósea y Fémur.
- STIR coronal pelvis ósea y Fémur
- TSE T2 sagital columna Lumbosacra.
- STIR sagital columna lumbosacra.
- TSE T1 sagital columna lumbosacra.
- Sagital columna Dentro y Fuera de Fase.
- Axial TSE T1 abdomen superior.
84. Enfermedad de Gaucher
“Gaucher Disease: Assessment with RMI”
Lanir A. PhD, et al.
OBJETIVO: Caracterizar y describir los cambios detectados por resonancia magnética en el
sistema esquelético, hígado y bazo en pacientes con Enfermedad de Gaucher.
MATERIALES Y MÉTODOS: 5 pacientes entre 10-31 años (1 adulto y 4 niños) con
diagnóstico de enfermedad de Gaucher por identificación celular en médula y bazo.
Los niños con inicio de síntomas y adulto en forma crónica.
Se obtuvieron secuencias SE potenciadas en T1 y T2 con resonadores superconductores de
0,5T.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES: RX sólo en cambios óseos. Como
osteopenia, osteoesclerosis, destrucción ósea, fracturas, necrosis isquémica, etc.
RM ofrece un mayor detalle y presenta disminución de señal por infiltración de células
Gaucher. Entregan información en dos planos. Detección temprana de procesos.
86. Enfermedad de Gaucher
“Cuantificación del compromiso óseo en la
Enfermedad de Guacher: Puntuación BMB de la
médula ósea en imágenes por RM como alternativa al
método de Dixon QSCI” Maas M. MD et al.
OBJETIVO: Desarrollar un estudio semi cuantitativo por RM para el estudio por puntaje de
carga ósea BMB en médula ósea periférica (femoral) y axial (columna lumbar) en pacientes
con enfermedad de Gaucher como alternativa al método de Dixon QCSI.
La RM es la técnica de elección para evaluar médula ósea.
Método Dixon QCSI
Fracción de Grasa en médula ósea cuerpos vertebrales lumbares.
QCSI mejor método, poco distribuido. Otros sistemas.
Sistemas de inspección visual limitados a nivel periférico.
Sistema óptimo debe incluir evaluación de esqueleto axial y ser reproducible y
sensible a tratamiento.
Método de puntuación BMB.
87. Enfermedad de Gaucher
“Cuantificación del compromiso óseo en la
Enfermedad de Guacher: Puntuación BMB de la
médula ósea en imágenes por RM como alternativa al
método de Dixon QSCI” Maas M. MD et al.
MATERIALES Y MÉTODOS: 30 pacientes con Enf. Gaucher tipo 1 confirmada previo a
tratamiento enzimático reclutados entre 93’ y 99’. Se sometieron al análisis de Díxon QCSI
de columna lumbar para determinar la fracción de grasa inicial.
Se utilizó una modificación de BMB incorporando puntaje a la afectación femoral y axial. Las
imágenes fueron revisadas por 2 radiólogos musculoesqueléticos con experiencia en
imágenes de RM pero sin experiencia en diagnóstico de Enf. De Gaucher.
Puntuación BMB:
Modificación
Cambios de intensidad de señal/Lugar (T1 y T2 Gaucher hipointenso – Hiperintenso T2
infarto) incorpora interpretación visual / geografía. Puntos arbitrarios.
Metáfisis Epífisis
89. Patrón mixto: con áreas de intensidad muy altas y muy bajas especialmente en imágenes
potenciadas en T2. Las áreas de baja intensidad de la señal se cree que es debido a la
infiltración de células Gaucher, mientras que las áreas de alta intensidad reflejan
complicaciones agudas como infarto o crisis dolorosas de hueso.
90. T1 Disco intervertebral
T2 Grasa Pre Sacra
Grasa vena basivertebrales.
91. Enfermedad de Gaucher
“Cuantificación del compromiso óseo en la
Enfermedad de Guacher: Puntuación BMB de la
médula ósea en imágenes por RM como alternativa al
método de Dixon QSCI” Maas M. MD et al.
Evaluación: 2 radiólogos.
Variabilidad interobservador. (10)
BMB seguimiento (40 meses) mezclaron.
Buena respuesta: incremento 3 veces la medición inicial (9 puntos)
División de BMB separadas.
Fracción de grasa: Porcentaje de volumen total, va de 0 (sin grasa)
a 1 (sólo grasa)
Ff promedio 0,37.
92. Enfermedad de Gaucher
“Cuantificación del compromiso óseo en la
Enfermedad de Guacher: Puntuación BMB de la
médula ósea en imágenes por RM como alternativa al
método de Dixon QSCI” Maas M. MD et al.
RESULTADOS: Se vio una correlación importante entre ambos observadores y entre la
fracción de grasa y la puntuación BMB.
30 pacientes (16M y 14F) promedio 39 años (12 a 71 años) Ff 0,20.
Correlación significativa entre observadores.
Correlación signifcativa entre Ff y puntuación BMB.
Seguimiento en 12 pacientes: Ff 0,17.
BMB disminuye en 3 puntos.
1 paciente no llega a criterios de Ff y no responden a BMB.
4/11 cumplian Ff pero no BMB. 8 pacientes.
BMB columna lumbar por separado. 7 correlacional / 5 disimiles. (8-4 en fémur)
93.
94. Enfermedad de Gaucher
“Cuantificación del compromiso óseo en la
Enfermedad de Guacher: Puntuación BMB de la
médula ósea en imágenes por RM como alternativa al
método de Dixon QSCI” Maas M. MD et al.
Dixon QCSI cuantifica médula ósea axial, siendo la mejor técnica.
Sistemas que incluyen sólo extremidades no consideran
afecciones irreversibles.
BMB buena correlación QCSI
Buena variabilidad.
95. Dixon detectó respuesta 11/12 (92%)
BMB detectó respuesta en 9/12 (75%)
8/12 pacientes tenían correlación QCSI/BMB (pequeña muestra)
7 pacientes respondedores BMB fémur (58%) y 9 en total BMB. Mas respuesta en
combinación.
96. Enfermedad de Gaucher
CONCLUSIONES
El diagnóstico por imágenes tiene su asentamiento en variadas técnicas.. Sin
embargo, la RM es la técnica Gold estándar para poder evaluar procesos primarios
dentro de la patología.
La radiología simple es un buen método para la detección o seguimiento de
compromiso óseo secundario o generado como secuela de forma cualitativa..
El protocolo de enfermedad de Gaucher se ajusta a la fisiopatología , grados y
lugares de afección.
Son secuencias rápidas que buscan básicamente determinar el grado de infiltración
en la médula ósea. La existencia de grasa a nivel óseo permite visualizar esta
diferencia.
Existen métodos cuantitativos, cualitativos y semicuantitativos para determinar el
grado de daño de la médula ósea.
El método con mayor sensibilidad es el QCSI. Pero es poco distribuido.
Se generan métodos de inspección visual semicuantitativos muy buenos para la
determinación
97. Maas M., Pool L.W., Terk. M.R., “Imaging and quantifying skeletal involvement in Guaucher Disease” The british Journal of Radiology, 75
(Suppl. 1), 2002.
Maas M., Van Kujik C., Stoker J., Hollak C.E.M., Akkerman. E., Aerts J., Den Heeten G. J., “Quantification of bone Involvement in Gaucher
Disease: MR imaging bone Marrow Burden score as an alternative to dixton quantitative Chemical Shift MR Imaging – Initial Experience”
Radiology Volume 229 Number 2, 2002.
Llorca I.L., Noguera O.V.. Enfermedad de Gaucher: a propósito de un caso. Rev Diagn Biol [revista en la Internet]. 2002 Sep
[citado 2012 Jun 10] ; 51(3): 100-104.
Dixon WT. Simple proton spectroscopic imaging. Radiology 1984;153:189–94.
Hill S. C., Damaska B. M., Ling. A., Patterson K., Di Bisceglie A. M., Brady R. O., Barton N. W., “Gaucher Disease: Abdominal MR Imaging
findings in 46 patients” Radiology; 184: 567-566, 1992.
Johnson LA, Hoppel BE, Gerard EL, Miller SP, Doppelt SH, Zirzow GC, et al. Quantitative chemical shift imaging of vertebral bone marrow
in patients with Gaucher disease. Radiology 1992; 182:451–5.
Robertson P. L., Maas M., Goldblatt J., “Semiquantitative Assessment of skeletal Response to Enzyme replacement Therapy for Gucher’s
Disease using the Bone Marrow Burden Score” AJR 188: 1521-1528, 2007
Mass M., Hollak C. E. M., Akkerman E. M., Aerts J. M.F.G., Stoker J., Den Heeten G. J., “Quantification of skeletal Involvement in adults
with Type 1 Gaucher’s Disease: Fat fraction measured by Dixon Quantitative Chemical Shift Imaging as a Valid parameter” AJR 179: 961-
965, 2002.
González E., Aguilar M.J., Alvarez J., García P.A., “Enfermedad de Gaucher y su manejo clínico en el paciente pediátrico”, Rev Clinica
Médica Fam 3(2): 114-120, España, 2010.
Johnson L., Hippel., Gerard E., Miller S., Doppelt S., Zirzow G., Rosenthal D., et al., “Quantitative Chemical shift imaging of vertebral bone
marrow in patients with Gaucher disease”, Radiology 182: 451-455, 1992.
Campos C., Calabuig J.R., Aguilar R., Estelles A., “Manifestaciones óseas de la enfermedad de Gaucher. A propósito de un caso” An Med
Interna (Madrid), Vol 21 N 4 pp. 179-182, 2004.
MINISTERIO DE SALUD CHILE. Guía Clínica Enfermedad de Gaucher. Diagnóstico, seguimiento y tratamiento. Santiago: Minsal, 2008
98. Preguntas de Selección Múltiple
1.- ¿El estudio por RM de la Enfermedad De Gaucher se basa
fisiopatológicamente en?
a) La Capacidad de los macrófagos de degradar el hueso, generando edema,
visibles en secuencias T2.
b) La infiltración de la médula ósea por parte de las Células de Gaucher, lo que
genera señales hipointensas en secuencias T1 y T2 debido al remplazo del
contenido graso.
c) Aumento de enzimas lisosomales a nivel del SNC que generan muerte
neuronal, las que pueden evaluarse mediante secuencias Gradiente.
d) La migración hacia las epífisis de los huesos, iniciando reacciones
degenerativas especialmente en el fémur, que producen caída de señal en
secuencias T1 y T2.
e) Aumento de infartos óseos, visualizados siempre mucho mejor y por protocolo
en cortes axiales de pelvis ósea.
99. Preguntas de Selección Múltiple
2.- ¿La mejor técnica cuantitativa para el análisis de compromiso óseo post
tratamiento enzimático es…?
a) Nixon mediante espectroscopía
b) Puntajes por BMB.
c) Medición de daño óseo mediante Radiografía simple y scaner, asignándole
valores que dependen del sitio de la afectación.
d) Dixon Chemical Shift Cuantitativo (Nixon QCSI)
e) Método de Düsseldorf por puntaje de daño óseo
100. Preguntas de Selección Múltiple
3.- Un protocolo de Enfermedad de Gaucher por RM siempre debe incluir.
a) Secuencias potenciadas en T1 y T2* en cortes coronales y sagitales de columna
lumbosacra, pelvis, fémur y abdomen.
b) Secuencias STIR y FLAIR en cortes axiales de columna lumbosacra y fémur. T2
Fat Sat importante en volumetría visceral.
c) Secuencias potenciadas en T1 y T2 en cortes coronales de fémur y pelvis.
Incluyendo STIR. Además de cortes sagitales de columna lumbosacra dentro y
fuera de fase. T1 para volumetría visceral.
d) Secuencias potenciadas en T1, T2 y DP en estudios de fémur axial y coronal. T1
con gadolinio para estudio de abdomen.
e) Potenciaciones en T1 y T2 en cortes coronales con FAT SAT. Dentro y fuera de
fase para cuantificación de infiltración a nivel de fémur proximal.
