Coledocolitiasis, colangitis, fístulas biliares e ìleo biliar

06/01/2015
ESTUDIANTES:
Katherin Samaniego
Karen Sinche
Cyndi Torres
César Torres
ÁREA DE LA SALUD
HUMANA
CARRERA DE MEDICINA
MÓDULO VII
PARALELO B4
Loja-Ecuador
DOCENTE:
Dr. Washington Orellana

Pueden ser pequeños o grandes,
únicos o múltiples
Aparecen en la mayoría de los casos como
resultado del paso de estos desde la
vesícula biliar, a través del cístico, hacia el
colédoco.

La mortalidad asociada se
encuentra entre un 2 a un 4%
en mayores de 60 años.

Causas de estasis:
Estenosis biliar
Estenosis papilar
Tumores u otros cálculos
(secundarios).
CLASIFICACIÓN:

Manifestaciones clínicas:
Dolor abdominal en cuadrante superior derecho o en
epigastrio que puede:
•Ser intermitente
•Ser agudo, tipo cólico
•Irradiarse a la espalda o por debajo del omóplato derecho
•Empeorar después de consumir comidas grasosas
•Ocurrir en cuestión de minutos después de una comida

DIAGNÓSTICO:
Se debe solicitar algunos exámenes de
laboratorio que permitan confirmar el
diagnóstico

• Hemograma:
• Sedimento de orina:
• Pruebas de función
hepática:
• Pruebas de función
pancreática:
• Bilirrubina directa
• AST
• ALT
• FA
• Amilasemia
• Amilasuria
• Lipasemia.
• Urobilinógeno
• leucocitosis

Estudios por imagen:
ECOGRAFÍA

Colangiografía por resonancia magnética

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
• Mejora la precisión diagnóstica frente a la ECO.
• Puede identificar y diferenciar los tumores de cabeza de páncreas y de la vía
biliar distal.
• Identifica cálculos intrahepáticos.

Colangiografía endoscópica
Estándar ideal
para el
diagnóstico
de cálculos en
el colédoco

Colangiografía transhepática percutánea

• Los cálculos impactados en la ampolla dificultan la eliminación
ductal endoscópica y la exploración del colédoco (abierta o
laparoscópica).
• En estos casos el colédoco está muy dilatado (casi 2 cm de
diámetro). Es posible que la mejor opción en tales
circunstancias sea una coledocoduodenostomía o
coledocoyeyunostomía.

Los cálculos retenidos o recurrentes después de una colecistectomía se
tratan mejor mediante endoscopia..
Si los cálculos se dejaron de manera deliberada en su sitio
durante la operación o se diagnosticaron poco después de la
colecistectomía, se clasifican como retenidos; los que se
diagnostican meses o años después se catalogan como
recurrentes

Los estudios que comparan el tratamiento quirúrgico con
el endoscópico documentaron menor morbilidad y
mortalidad para el tratamiento endoscópico en este grupo
de pacientes.

Colangitis Aguda
Almanaza , J (2009) Colangitis aguda . Recuperada de:
http://www.sacd.org.ar, IV- 444:1-5

Factores de Riesgo
Hallazgos
Fiebre
Hipotensión
Taquicardia
Leucocitosis > 20 000
Trombocitopenia
Alteración de la coagulación ,
función renal.
Enfermedad maligna de base
Abscesos hepáticos
Heredia, A (2011) Colangitis Aguda. Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N°1-2

Etiología
Actualidad
Obstrucción-
migración prótesis
endocoledocal

Los gérmenes mas frecuentes encontrados en cultivos son:
Escherichia coli : 25-50%
Klebsiella pneumoniae : 15 - 20%
Enterobacter: 5- 10%
Enterococcus 10- 20%
Gérmenes anaerobios:
Bacteroides y
Clostridium
Gérmenes
intrahospitalarios como
SAMR, ERV y
Pseudomona aeruginosa

Fisiopatología
Cálculos – 80%
Tumores de las vías
biliares, del páncreas
y periampulares
Obstrucción biliar
Infección de la bilis
Mecanismos ascendentes
desde el duodeno
“Colangitis ascendente”
Normalmente no refluyen
bacterias desde el duodeno, si
el m. esfinteriano está intacto
Aumento de la presión en la
vía biliar- infección- reflujo
hacia el sistema linfático y
venoso suprahepático
Por vecindad en casos de
infección vesicular, posible pero
no siempre existente o por vía
vascular portal , vía de llegada de
los gérmenes a la bilis

Cuadro Clínico
Correlacionan con el > de la
presión intraductal - Mayor
carga bacteriana sistémica y
sepsis
Shock séptico refractario
Muerte

Cuadro atípico
Ausencia de
fiebre o dolor
Anamnesis
Antecedentes
de litiasis
Enfermedades
inmunológicas-
instrumentalización
previa

Diagnóstico
Aumento de transaminasas,
fosfatasa alcalina, leucocitosis,
hiperbilirrubinemia y alteración
de la vía biliar
GGT > 90 U/L
Para decidir el manejo a seguir se ha desarrollado una clasificación de riesgo alto,
moderado o bajo de presentar colangitis:

Criterios diagnósticos basados en 4
puntos:
a) historia de enfermedad biliar
b) manifestaciones clínicas
compatibles
c) alteraciones de laboratorio con
signos inflamatorios y de obstrucción
de la vía biliar
d) técnicas de imagen indicativas de la
presencia de obstrucción biliar o que
muestren una etiología capaz de
causar colangitis
Tomado de: Almirante Benito, Pigrau Carlos.
Colangitis aguda. Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica. 2010; 28(Suplemento 2):18-
24.
Leer más:

Imagenología
Los objetivos
Determinar la presencia/ausencia de
obstrucción de VB, el nivel de la
obstrucción y la causa de ésta.
Sensibilidad baja para patología de VB
-entre 25 y 60%
Especificidad 99-100%
Primer examen de apoyo
imagenológico recomendado
Hallazgos - dilatación de VB y la presencia de
colelitiasis

La TAC se recomienda-
cuando se sospecha de una
causa no litiásica de CA,
neoplasia de páncreas.
En algunos casos con obstrucción
aguda y poco tiempo de evolución,
la VB puede no estar dilatada, lo
que no descarta una CA.
TC multicorte presenta una sensibilidad de 85-
97% y especificidad de 88-96% para detectar
cálculos en vía biliar.

Tratamiento
La descompresión de la vía biliar o la
terapia definitiva de la litiasis biliar
puede demorarse hasta 48-72 h en
los pacientes con buena respuesta al
tratamiento médico inicial
(aproximadamente el 80% del total).
Criterios de gravedad o con
enfermedad progresiva se
requiere la práctica de un
drenaje
Soto, P (2014) Colangitis aguda. Medicina Legal de Costa Rica. Vol. 31 (1), ISSN 1409-0015
Diagnóstico rápido- terapéutica
Asociado con la terapia
médica

Duración del tratamiento - 5 a 7 días
Pacientes con hemocultivos
positivos - 10 a 14 días.
TERAPIA ANTIBIÓTICA
Los esquemas antibióticos recomendados
incluyen como primera opción:
Ampicilina/Sulbactam,
Piperacilina/Tazobactam, Cefalosporinas de
tercera o cuarta generación, Quinolonas,
Carbapenémicos.
Agregar - anaerobios en
los esquemas que incluyen
cefalosporinas o
quinolonas, en los
pacientes con CA grave y
en grupos de riesgo
Tratar la sepsis y no esterilizar la bilis
Ajustar según el resultado de cultivos

DESCOMPRESIÓN
BILIAR
El aumento de la presión - Gravedad de la colangitis aguda. –
drenaje de la vía biliar
Consistía en la colocación de un
grueso tubo de
Kehr en la vía biliar dejando la
resolución definitiva litos o
tumores para un segundo
tiempo dado la gravedad de
estos pacientes.
En algunos casos menos graves - la
descompresión con la extracción -
cálculos.
Tasa muy alta de morbilidad de hasta
un 50% y de mortalidad entre un 20 y
40%.
En la actualidad el drenaje
transpapilar endoscópico y el
método de drenaje percutáneo
son los métodos de elección para
el drenaje biliar.

El drenaje transpapilar endoscópico con
catéter nasobiliar o stent, con o sin
esfinterotomía es de elección para los casos de
obstrucción distal por cálculo o neoplasia.

Drenaje percutáneo
Falta de respuesta al tratamiento médico
luego de 48 a 72 horas de tratamiento, la
existencia de fallas multiorgánicas y en los
casos de obstrucción maligna con colangitis.
Drenaje Biliar

Indicación precisa en los pacientes con
colangitis litiásica y en las obstrucciones
distales de las vías biliares.
DRENAJE BILIAR ENDOSCÓPICO
Se ha demostrado que el drenaje biliar
endoscópico es eficaz en más del 90% de los
casos con un bajo índice de mortalidad y que
con el mismo se puede resolver en forma
definitiva la patología en más del 50% de los
casos con el primer procedimiento.

VÍA PERCUTÁNEA TRANSPARIETAL
Es una alternativa válida para efectuar el
drenaje de la vía biliar infectada que no
responden al tratamiento médico inicial
cuando no se puede efectuar
Dos contraindicaciones formales para realizar
este método diátesis hemorrágica y ascitis.
Tratamiento endoscópico
Casos de obstrucción neoplásicas altas de las
vías biliares o de anastomosis bilioentéricas
obstruidas.

Las complicaciones más frecuentes del método, no exento de
mortalidad son la bacteriemia y la sepsis.
La mortalidad del método ha sido variable, entre el 2 % y el
20% según la patología, nivel y causa de obstrucción.

DEFINICIÓ
N
DEFINICIÓ
N
 fístulas biliobiliares
 fístulas biliares internas
 fístulas biliares externas).
 fístulas biliobiliares
 fístulas biliares internas
 fístulas biliares externas).
De acuerdo CAUSA
Espontáneas
Iatrogénicas
Post Operatorias
Post
Traumáticas
Consecuencia de evolución de procesos inflamatorios
asociados a litiasis en etapas avanzadas de la
enfermedad. Por tanto + frecuentes en ancianos

Según el sitio de salida
Interna
Bilioentéric
as
Biliobiliar
Broncobilia
r
Pleurobiliar
Biliovascula
r
Externa

incidencia 1 al 5 %
FÍSTULAS BILIARES INTERNAS
Indirecto,
abscesos intermedios
pericolecistitis.
Directo,
contacto necrosis erosión
pared biliar adyacente con
adherido episodios
reiterados de inflamación
Su mecanismo de
formación
Colecistoduodenales 69 %; colecistocolónicas 14 %;
colecistogástricas 6 %; coledocoduodenales 4 %;
biliobiliares 2 %, y "raras" 6 %.

La comunicación infundíbulo VB + COLÉDOCO
culminación Inflamatorio impactación de un cálculo - cístico
Termina necrosis de la pared vesicular y de la vía biliar
Permite la migración cálculos al colédoco
Fístulas biliobiliares (síndrome de Mirizzi)

Clasificación
 McSherry, en 1982, lo clasificó:
 tipo I cuando era compresión extrínseca de la vía biliar
 tipo II cuando se asociaba con fístula colecistocoledociana
 McSherry, en 1982, lo clasificó:
 tipo I cuando era compresión extrínseca de la vía biliar
 tipo II cuando se asociaba con fístula colecistocoledociana
IA, conducto cístico largo que corre
paralelo a la vía biliar -obstruido por
cálculos
IB cuando el cístico es corto,
obliterado por los cálculos no fístula.

tipo I es del 0,05 % y la del tipo II del 0,1 % al 1,1 %.
TIPO I TIPO II

Clasificación
 Csendez, en 1989, lo dividió en cuatro tipos: tipo I, compresión sin fístula; tipo II,
con fístula colecistocoledociana que compromete menos del 33% de la pared del
árbol biliar extrahepático; tipo III, con compromiso del 33 al 66%, y tipo IV, con
compromiso de más del 66% de la pared del árbol biliar extrahepático
 Csendez, en 1989, lo dividió en cuatro tipos: tipo I, compresión sin fístula; tipo II,
con fístula colecistocoledociana que compromete menos del 33% de la pared del
árbol biliar extrahepático; tipo III, con compromiso del 33 al 66%, y tipo IV, con
compromiso de más del 66% de la pared del árbol biliar extrahepático

1. Vesícula con pared gruesa
2. Litiasis coledociana.
3. Estenosis de la vía biliar excéntrica
4. Dilatación de la vía biliar proximal.
colangiografía retrógrada
endoscópica o por punción
transparietohepática
Estudio ecográfico
Diagnóstico

El abordaje laparoscópico,, no es recomendable.
Tratamiento

Tratamiento Síndrome de
Mirizzi tipo I

Tratamiento Síndrome de
Mirizzi tipo II
con necrosis de gran parte de la vía biliar
principal, el tratamiento debe ser una
anastomosis biliodigestiva

FISIOPATOLOGÍA DE LA FÍSTULA BILIOENTÉRICA: Formación del
cálculo en VB Inflamación aguda + adherencias de vísceras
adyacentes (duodeno)
Episodios repetidos de inflamación, gangrena, erosión
Presión mecánica directa del cálculo sobre la pared del
órgano que lo contiene. Erosión y necrosis fístula
FISTULA BILIOENTÉRICA
Cálculos
Ulceras
Sd. Bouveret
Cáncer
Enfermedad
Crohn
Absceso
paraduodenal

Fístulas colecistoduodenales
pericolecistitis pacientes litiásicos
hallazgo quirúrgico, >son asintomáticos;
hemorragia digestiva
La zona de esfacelo suele
ser el cuerpo vesicular y la
horadación se produce en
el duodeno.
(síndrome de Bouveret)

Signo inconstante
pero
patognomónico
presencia de aire
en la vía biliar (30 %
de los casos).
Tratamiento cierre del orificio duodenal; cuando se opera al
paciente, por la complicación de la migración del cálculo, el
cierre de la fístula se realiza sólo cuando las condiciones locales
son adecuadas.
distintas
alturas del
intestino
delgado
íleo biliar

Fístulas colecistocolónicas
• No origina obstrucción intestinal.
• diarrea (por bilis en el colon) con coloración verdínica de la materia
fecal.
• Son hallazgos quirúrgicos, pero en los pocos casos sospechados
• En un colon por enema puede opacificar la vesícula biliar,
habitualmente adherida al ángulo hepático del colon.

Fístulas colecistogástricas
Generalmente se producen en el antro
gástrico o en la región prepilórica.
La sintomatología gástrica puede
confundirse con un síndrome ulceroso.
La endoscopia permite efectuar el
diagnóstico. Fístulas mixtas
Las asociaciones de fístulas
biliodigestivas más frecuentes
colecistogastrocolónica
colecistoduodenocolónica.

FISTULA BILIAR INTERNA SÍNTOMAS Y
SÍGNOS
50%
Sensación de plenitud
17% colangitis( 60% en colecistocólicas y
40 % en colecistogástrica).
13-30% Íleo biliar.
Diarrea intensa en fístulas colecistocólicas

43-53% antes de la operación.
RADIOGRAFÍA: Aire en el árbol biliar (13%),
reflujo de bario hacia el árbol biliar en
estudios gastrointestinales con contraste.
ECOGRAFÍA: Es sensible para detectar aire
en la vía biliar.
PCRE: Puede mostrar la fístula y los cálculos
DIAGNÓSTICO

•Evaluar si hay cálculos residuales,
obstrucción y la anatomía de la vía biliar.
•Colecistectomía + reparación de la fístula
•Colecistectomía + tubo kehr + reparación
primaria de la fístula, Colecistectomía +
hepatoyeyunostomía.
Coledocoduodenostomía. Duodenostomía
Enterotomía
TRATAMIENTO:

Fístula Broncobiliar y Pleurobiliar
•Tratamiento: tratar el absceso, o la
obstrucción biliar.
Dx. La radiografía de tórax siempre es
anormal. Bilioptisis, disnea, neumonía,
síntomas crónicos, bronquiectasias.
•abscesos equinocócicos y amebianos son
la causa más frecuente.
•Si hay proceso inflamatorio del
pulmón(80%): fistula broncobiliar, de lo
contrario pleurobiliar.

•Síntomas: dolor en HCD. Ictericia
fluctuante, Hemorragia digestiva.
•Tratamiento: drenaje de absceso,
quirúrgico de comunicaciones
grandes, embolización,
segmentectomía o lobectomía
FÍSTULA BILIOVASCULAR:

Espontáneas
FÍSTULAS BILIARES
EXTERNAS
Secundarias
•Complicación quirúrgica son
más frecuentes.
•Representan el 0,1 a 0,2 % del
total de las colecistectomías
•Mayor parte de la
consecuencia de una lesión
de la vía biliar.

ÍLEO BILIAR
OBSTRUCCIÓN MECÁNICA DEL INTESTINO
DELGADO O DEL COLON COMO
CONSECUENCIA DEL PASAJE DE UNO O MÁS
LÍTOS A TRAVÉS DE UNA FÍSTULA
BILIODIGESTIVA.

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA ES DE 0,4 - 0,6 % DE TODOS LOS
PACIENTES CON LITIASIS BILIAR.
65 y 75 años
1,5 AL 15 % DE TODAS LAS
OCLUSIONES INTESTINALES
MECÁNICAS.

PRESENTACIÓN CLINICA
TUMBLING" EL LITO CONTINUAMENTE
MIGRA, LIBERANDO PARCIALMENTE LA LUZ
INTESTINAL PARA POSTERIORMENTE
IMPACTARSE DISTALMENTE Y OBSTRUIR
NUEVAMENTE EL INTESTINO

LABORATORIO
 Leucocitosis leve
 Signos de deshidratación
 Pruebas de función hepática
 Desequilibrio hidroelectrolítico (pérdida de agua, sodio, potasio, cloro, hidrogeniones
(agravada por los vómitos)
 Hipocloremia, hipopotasemia y alcalosis metabólica.

TRATAMIENTO
 Colocación de una vía central que permitirá controlar los requerimientos de líquidos y
electrolitos (solución salina isotónica)
 Muestras analíticas necesarias para el control seriado
 Colocación de una sonda vesical para el control de la diuresis horaria
 Uso de antibióticos de amplio espectro
 Sonda gastrointestinal (nasogástrica o nasoenterica) y la aspiración continua.
La extracción del cálculo se realiza a través de una enterotomía transversal
inmediatamente por debajo de la obstrucción.

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