Casos clínicos y repaso de los conceptos.

1. REPASANDO
DR. JOSÉ LEONIS
MEDICINA INTERNA Y HEMATOLOGÍA

3. VCM
< 80 >100

4. fL
fentolitros
Diferencias entre los VCM
de los Hematíes:
Anisocitosis
ANISOCITOSIS.
RDW---ADE (>15 )
HETEROGENICIDAD
ANISOCITOSIS:
ALTERACION EN EL TAMAÑO
POIQUILOCITOSIS:
Alteración en la forma.

5. ANEMIA FALCIFORME

6. Caso Clínico
Femenina de 40 años de edad con antecedente de Ca folicular de tiroides tratada con
tiroidectomía y yodo radiactivo. Gesta 0, sangrados menstruales abundantes. Ha recibido
transfusión previa. Presenta síndrome anémico caracterizado por palidez de mucosas, atrofia de
papilas linguales, uñas quebradizas, astenia, adinamia.
1) Consideración diagnóstica.
2) Pruebas dx.
3) Tratamiento.
4) Referiría.?

7. Masculino de 50 años de edad sin antecedentes médicos previos, consulta por disnea a
moderados esfuerzos y cambió en los hábitos intestinales. Al examen físico solamente palidez de
tegumentos.
1) Consideración diagnóstica.
2) Pruebas dx.
3) Tratamiento.
4) Referiría.?
1- Algo más en el interrogatorio.?

8. Un varón de unos 70 kg
de peso tiene 3-4 g de
hierro corporal total, una
mujer de unos 60 kg
tiene alrededor de 2,3 g.
La gran mayoría de este
hierro está dentro de las
células.
Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia

9. 1 ml de sangre contiene 0.5 mg de hierro.
2 ml de sangre contiene 1 mg de hierro.
1 Unidad de GRE transfundida contiene alrededor de
125 mg de hierro.
1 Unidad de GRE transfundida aumenta 1 g la
hemoglobina.

10. La mayoría del hierro no hemínico o
inorgánico de la dieta está en forma férrica
(Fe+++)
La absorción del hierro se realiza en la mucosa
del duodeno y yeyuno proximal, pero para ello
necesita estar en forma reducida (Fe++).
Penetra en el enterocito, a través de una
proteína transportadora llamada DMT-1
(divalent metal transporter 1), encargada
también del transporte de otros metales como
el cobre y el zinc).
Para esta maniobra se necesitan protones,
que aporta el ácido del estómago. Es por ello
que los antiácidos interfieren en la absorción
del hierro.
Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia

11. Tratamiento
Hierro oral: primera elección. 375 mg de 1 cápsula de FeSO4 tienen 66 mg de Fe.
Se necesitan 150 - 200 mg de Fe elemental al día.
Hierro parenteral: indicado en ciertas circunstancias: incompetencia TGI,
intolerancia al tx oral
Respuesta reticulocitaria al día 5
Continuar tratamiento hasta repletar depósitos de Fe (Incluso hasta 6 meses)

12. La respuesta óptima implica una elevación de los reticulocitos (5 día) y de 1 g de
hemoglobina usualmente en dos semanas. El tratamiento debe proseguir hasta
normalizar la concentración de hemoglobina y de los depósitos (ferritina), lo cual
puede tomar incluso hasta 6 meses.
Es preciso avisar al paciente de que el tratamiento con hierro colorea de negro
las heces.

14. Mujer de 65 años de edad con debilidad, mareos, palidez importante, e
historia de hormigueos en miembros inferiores. Exploración física ligero
edema de miembros inferiores.
Biometría hemática: Hb 8.5 g/dl
VCM 115
Hct: 25 %
RDW: 18%
Ret: 1.9%
Plaquetas: 110 000
Leucocitos: 3, 500/mm3 IR: 0.5
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
T. De maduración.
45 %-------- 1 día
35% -------- 1.5 días
25% -------- 2 días
15% -------- 2.5 días
IR: (Ret%X Htc/45)/T. de maduración
LDH: 950 UI/L
BT: 3.5mg/dl
BI 2.5 mg/dl
FSP: neutrófilos
hipersegmentados.

15. Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia

16. Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia

17. Anemias Macrocíticas (VCM>100)
Megaloblásticas:
Déficit de ácido fólico
Déficit de Vitamina B12
No Megaloblásticas:
Hipotiroidismo
Anemia aplásica
Alcoholismo
Síndromes Mielodisplásicos
Anemias Hemolíticas (POR LOS RETICULOCITOS AUMENTADOS)

19. Hallazgos de Laboratorio y Patología
Anisocitosis
Macro ovalocitos
Cuerpos de Howell Jolly
Neutrófilos hipersegmentados
Plaquetas gigantes
Hipercelularidad
Retraso de maduración
Predominio de precursores tempranos
Megaloblastosis

21. Causas de Déficit de Acido Fólico
Ingesta inadecuada.
Aumento de las demandas.
Malabsorción
Alteración del metabolismo

24. Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia

25. Diagnóstico
Niveles de Ácido Fólico:
 Rango normal: 3-17 ng/ml
Niveles de B12:
 Rango normal: 200-900 pg/ml

26. Tratamiento
 Déficit de ácido fólico: ácido fólico (1 a 5 mg / día PO) de
uno a cuatro meses, o hasta la recuperación hematológica
completa.
 Déficit de cobalamina:
- Cianocobalamina IM 1000 ug (1mg) c/d x 1 semana, luego
1mg cada semana x 4 semana y 1mg/mes el resto de la vida.

27. Tratamiento
Monitoreo: reticulocitosis en 3-4 días, alcanzando un máximo de 6-7
días, con aumento de la Hb y una caída del VCM. La Hb aumenta a los 10
días y es normal a las 8 semanas.
Neutrófilos polisegmentados desaparecen en 10 a 14 días.
Anormalidades neurológicas, mejoran a lo largo de seis meses, y es
inversamente proporcional a la magnitud y la duración de la
enfermedad.

28. 1. Consideraciones diagnósticas.?

30. MO NORMAL ANEMIA APLASICA
Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia

32. Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia

33. Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia

34. Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia

35. Paciente, mujer de 50 años de edad, previamente diagnosticada de Lupus Eritematoso Sistémico. Acude por
presentar astenia progresiva y disnea de moderados esfuerzos. La exploración demuestra ictericia conjuntival
y esplenomegalia a 4 cm del reborde costal. En analítica destaca: valor Hematocrito: 24%, Hemoglobina:
8gr/dl, Reticulocitos así como el índice de producción reticulocitario aumentados y en el frotis se observa
policromatofilia, y esferocitosis. Elevación de la bilirrubina de predominio indirecto, elevación de la LDH y
haptoglobina muy disminuida. ¿Qué prueba analítica solicitaría para orientar y completar el diagnóstico de la
anemia de esta paciente?:
1) Punción y biopsia de médula ósea.
2) Prueba de Coombs Directo.
3) Ferritina
4) Dosificación de Vitamina B12 y ácido Fólico en suero.
5) Estudio electroforético de la hemoglobina.

36. 36
Caso clínico
Femenina de 27 años, acude para control de salud. Se encuentra asintomática. Desde la adolescencia la
han tratado por hemoglobina bajo con hierro oral, y siempre mantiene el mismo valor de hemoglobina,
alrededor de 10.5 g/dl. No hepato-espleno.
Hemograma
– GB 5900
– RAN 2000
– Hb 10,8; Hto 33,9%; VCM 59,3; ADE: 13 %. Plaquetas: 350,000
– Ferritina NORMAL
– Reticulocitos: 3%; IPR: 1,5%
– DHL. 200 ; bilirrubinas normales
– Coombs directo (-)
Extendido de sangre periférica
– anisocitosis, dianocitos, punteados basófilos.

37. ¿Diagnóstico?
Beta talasemia menor
Hb A: 90.6% (VR 96.8-97.8%)
Hb F: 4.8% (VR 1-2%)
Hb A2: 4.6% (VR 2.2-3.2%)

38. Hombre de 18 años de edad con antecedente de anemia falciforme, consulta por crisis dolorosa
predominantemente en miembros inferiores (7/10), sumado a sensación de cansancio fácil, aumento
de su ictericia basal y de coluria. Presentó cuadro diarreico hace 1 semana. (Actualmente sin
diarrea)
Última hospitalización hace 5 años, por neumonía y crisis dolorosa.
No presenta inestabilidad hemodinámica. TA:120/60 mm/Hg; FC: 90 x; Fr: 20x
Laboratorios:
L: 8,900
Hb: 8 g/dl
Hcto: 24%
VCM: 88 fl
ADE: 16%
Reticulocitos: 14%
Plaquetas: 180,000
LDH: 550 UI/L
BT: 5 mg/dl
BI: 4 mg/dl
FSP: policromatofilia, normoblastos, drepanocitos.
¿Desencadenante del cuadro clínico.?
MANEJO:
1) Hidratación con soluciones hipotónicas. Ejemplo:
D/SSN, alternada con D/A 5%, a infusión alta.
2) Adecuado control del dolor:( AINES, tramadol,
acetaminofén con codeína, morfina.), dependiendo
de la intensidad del dolor.
3) Investigar siempre por causas infecciosas
4) Si crisis hemolítica---- se evaluará la intensidad de
la misma, para determinar si se requiere
transfundir GRE.
IR: 3.5 %

39. Marco diagnóstico
Hemolisis
Anemia
Reticulocitosis
Hiperbilirrubinemia indirecta
Incremento de LDH
Haptoglobina disminuida

40. Sitios de Hemólisis
Médula Ósea:
Maduración: eritropoyesis ineficaz (hemolisis intramedular)
Sangre Periférica:
Hemólisis intravascular
Hemólisis extravascular (Bazo)

41. Hemólisis Intravascular vs Extravascular
HEMATOLOGICO
FSP Policromatofilia Policromatofilia
Reticulocitos Altos Muy Altos
Examen de Medula Hiperplasia Eritroide Hiperplasia Eritroide
PLASMA
Bilirrubina Aumentada Bind Aumentada Bind
Haptoglobina Disminuída, ausente Ausente
LDH Aumentada (variable) Muy Aumentada
ORINA
Bilirrubina 0 0
Hemoglobina 0 +
Extravascular Intravascular

42. Clasificación
Defectos Intracelulares:
Anormalidades de Membrana
Anormalidades Enzimáticas
Hemoglobinopatías
Defectos Extracelulares:
Anemias Hemolíticas Autoinmunes
Microangiopática
Hemólisis debida a agentes químicos o físicos

43. Consecuencias Clínico Patológicas de la Hemólisis
Síndrome Anémico
Ictericia
Visceromegalia

44. Hallazgos del Hemograma
Anemia
Leucocitosis
Reticulocitosis
VCM alto
RDW alto

64. Marcada hipercelularidad con una relación mieloide:eritroide= 20:1. Fórmula
diferencial:
 Mieloblastos 4%
 Promielocitos 6%
 Mielocitos 13%
 Bandas 15%
 Segmentados 30%
 Eosinófilos 2%
 Basófilos 2%
 y eritroblastos 10%.
 Megacariocitos levemente aumentados y de aspecto normal.
Fosfatasa alcalina de los neutrófilos: 10 (VN: 20-40)
Gen BCR/ABL: Positivo (por RT-PCR)
Cariotipo. Presencia de cromosoma philadelphia: t(9;22)(q34;q11)

69. Señales Normales Bcr/Abl
PP P
ADP P
P
PP P
ATP
SIGNALING
Bcr-Abl
Substrato
Efector
ADP = adenosine diphosphate; ATP = adenosine triphosphate;
P = phosphate.
Savage and Antman. N Engl J Med. 2002;346:683
Scheijen and Griffin. Oncogene. 2002;21:3314.

70. Imatinib Mesilato: Mecanismo de Acción
P
PP P
ATP
SIGNALING
Imatinib
mesylate
Bcr-Abl
Savage and Antman. N Engl J Med. 2002;346:683.

71. Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia

72. Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia

73. Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia

74. Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia

75. Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia

78. Síndromes Mieloproliferativos Crónicos
Trombocitosis Esencial: ► Plaquetas
Mielofibrosis: ► Fibrosis
Policitemia Vera: ► Glóbulos rojos
Leucemia Mieloide Crónica:
► Granulocitos/Eosinófilos/Basófilos

79. Mutación Jak2/Stat
95-97% de los casos de PV
50%-60% de los casos de TE
50-60 % de los casos de MF

80. Trombocitosis esencial
Trastorno mieloproliferativo más común
2.5 casos nuevo/100,000
Edad media: 60 años
Un poco más común en mujeres
Clínicamente cursan con trombosis o hemorragia

81. Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia

82. Hallazgos clínicos
Muchos pacientes asintomáticos
Trombosis: arterial o venosa
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Síntomas neurológicos
Eritromelalgia.

83. Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia

84. Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia

85. Laboratorio
Trombocitosis (+/- leucocitosis)
Frotis de sangre: plaquetas gigantes
Fosfatasa alcalina leucocitaria elevada

86. Patología
Médula ósea Hipercelular
Hiperplasia megacariocítica: hiperlobuladas
Cariotipo normal en 95% de los casos

87. Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia

88. Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia

95. Leucemia Linfocítica Crónica
Es un trastorno clonal de los linfocitos B.
Es una enfermedad de ancianos
Es la leucemia más común en occidente (2-6 casos/100,000)
Se considera como la fase leucémica del linfoma linfocítico de células pequeñas
Es una enfermedad indolente pero incurable
Involucra médula, sangre, ganglios, hígado y bazo

96. Hallazgos Clínicos
Síntomas B: fiebre, sudoración y pérdida de peso
Algunos pacientes asintomáticos
Adenopatías
Hepato-esplenomegalia
Tendencia a las infecciones

97. Sospecha diagnóstica
Leucocitosis (linfocitosis) +/- trombocitopenia, anemia
Paciente de mayor edad
Síntomas B, ganglios, visceromegalia
Linfocitos maduros, “smudge cell” en el frotis

98. Leucocitosis + Linfocitosis
Anemia
Trombocitopenia
Anemia hemolítica Coombs (+)
En algunos casos gamapatía monoclonal
Hallazgos de Laboratorio

100. Criterios Diagnósticos
Linfocitosis absoluta mayor de 5,000/mm3
Demostración de clonalidad (sangre periférica y/o tejidos como hueso, ganglio):
► Citometría de flujo: (CD5+,CD23+, CD20 DEBIL, IGS DEBIL)
► FISH: del 17

102. Estadio de Rai
Grupo de Riesgo, estadio Características Sobrevida media (meses)
Bajo riesgo
Estadio 0 Linfocitosis >120 meses
Riesgo intermedio
Estadio I Linfocitosis, adenopatías 108
Estadio II Linfocitosis, esplenomegalia
o hepatomegalia +/- adenopatía 94
Riesgo Alto
Estadio III Linfocitosis y anemia (Hb<11) 60
Estadio IV Linfocitosis y trombocitopenia 60

103. Estadio Binet
Estadio Características Sobrevida media (meses)
A Linfocitosis; <3 areas de >120
adenopatías
B Linfocitosis, 3 o más areas 84
C Igual que B, más anemia o 60
trombocitopenia

104. GRACIAS POR SU ATENCION