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Curso Experto
Universitario en Linfomas
LINFOMA DE BURKITT TRATADO CON R-DA-EPOCH
Dr. José Leonis
Hematólogo. Servicio de hematología del Hospital Dr. AAM-CSS. Panamá.
Resumen
El linfoma de Burkitt es un linfoma no Hodgkin de células B maduras agresivo. Se asocia casi de manera
uniforme con translocaciones que involucran el gen MYC en el cromosoma 8. Hay tres variantes:
endémico, esporádico y asociado al VIH.
Se presenta el caso clínico de un paciente varón de 36 años, con antecedente de VIH, al cual se le realiza
el diagnóstico de Linfoma de Burkitt estadio IIIA en noviembre de 2016. Se le inicia tratamiento de
quimioterapia con R-DA-EPOCH, alcanzando respuesta completa tras 6 ciclos. Actualmente se
encuentra en remisión.
Palabras claves: Linfoma de Burkitt, R-DA-EPOCH, VIH.
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INTRODUCCION
El linfoma de Burkitt es un linfoma no Hodgkin de células B maduras altamente agresivo que
corresponde a menos del 2% de los linfomas, con una incidencia en adultos de 2,5 casos por
millón de habitantes por año1
. La Organización Mundial de la Salud clasifica y describe tres
variantes clínicas de LB: endémico, esporádico, y asociado a inmunodeficiencia2
. El LB
asociado a la inmunodeficiencia se observa en pacientes con VIH y en menor grado, en
receptores de trasplantes. Representa del 30 al 40% de los linfomas en VIH, pudiendo ser el
primer signo de inmunosupresión subyacente. Por lo general los pacientes que padecen esta
condición presentan un recuento de células T CD4 superior a 200 por μL3
.
El crecimiento tumoral es rápido, con un tiempo de duplicación de 25 horas. Dado el tiempo de
duplicación de este linfoma, los pacientes suelen presentar masas que crecen rápidamente,
concentraciones séricas altas de LDH, con alto riego de lisis tumoral. El LB asociado a
inmunodeficiencia afecta principalmente a los ganglios linfáticos, la médula ósea y el SNC, pero
también puede presentarse con afectación de la sangre periférica4
. Se caracteriza
histológicamente por una apariencia de cielo estrellado con un aumento de baja potencia, un
fenómeno que es causado por el aumento de la mitosis y la presencia de macrófagos dentro
del tejido tumoral. La tasa de proliferación evaluada por ki67 es > 95%. El fenotipo muestra
Módulo III Datos alumna/o Fecha entrega
Describir un caso de
Linfoma de Hodgkin
Apellidos: Leonis
5/9/20
Nombre: José
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positividad para CD19, CD20, CD22, CD79a, BCL6 y CD10, mientras que CD5 y BCL2 es
habitualmente negativo, así como TdT. Se asocia casi de manera uniforme con translocaciones
que involucran el gen MYC en el cromosoma ocho 5
.
Entre los factores de mal pronóstico tenemos: la edad (menores de 20 años supervivencia a 5
años del 90 %, 60 o más años la probabilidad de supervivencia a los 5 años es de alrededor
del 30 %). Otros factores que influyen en el pronóstico son la presencia de una masa
voluminosa al diagnóstico, la elevación de la LDH sérica, el estadio Ann Arbor avanzado y la
infiltración de la médula ósea o del SNC6
.
Se sabe que con inmunoquimioterapia intensiva la posibilidad de curación es muy alta, entre
los esquemas más utilizados tenemos: hyperCVAD, CODOX, Burkimab y cada vez más
utilizado el R-DA-EPOCH.
Presentamos el primer caso de Linfoma de Burkitt, en el cual utilizamos el esquema R-DA-
EPOCH, en nuestro hospital.
CASO CLÍNICO: Paciente masculino de 36 años, médico, que consulta en noviembre de 2016
por aumento de volumen en la región inguinal izquierda de rápido crecimiento, no asociada a
síntomas B, de 1 meses de evolución. Con antecedente médico personal de VIH (CD4+ 250,
carga viral indetectable) en tratamiento con atripla desde el 2015. Antecedente familiar de
cáncer de colon (abuela). Negaba consumo de drogas, etilismo o tabaco. Al examen físico: en
buen estado general, presión arterial: 110/70, frecuencia cardiaca: 90/minutos, frecuencia
respiratoria: 16/minuto, temperatura 36.2 ºC. Presentaba una gran tumoración a nivel inguinal
izquierdo de 10 cm, no dolorosa, de consistencia cauchosa. Corazón: ruidos cardiacos rítmicos
sin soplo ni galope. Pulmones: ruidos respiratorios normales. Abdomen: blando, depresible, no
doloroso, sin hepatomegalia o esplenomegalia. El resto del examen físico básicamente normal.
Laboratorios: L: 8,92x103
/mL, Hb: 15.4 g/dL, Plaquetas: 209,8 x103
/mL. Diferencial normal,
LDH: 450U/L, electroforesis proteína: no pico monoclonal, B2 microglobulina: 1.27, Hepatitis B:
negativo, Hepatitis C: Negativo, HIV positivo, Creatinina: 0.9 mg/dL, ácido úrico: 8 mg/dL,
electrolitos: normales. PFH normales, Albumina 3.9 g/dL, BT y fx normal. Rx. de tórax: normal.
EKG: ritmo sinusal. Ecocardiograma: FE: 80%. Normal.
Cat. Cervical, tórax, abdomino, pélvico: adenopatías cadenas yugulares (I, II, II) con eje corto
de 1.0 cm. Ganglio axilar derecho (de 2.0 cm). Hay ganglios de 1.0 cm paraórticos. En la
cadena ilíaca externa izquierda de observa una imagen hipodensa de 5.3x6.46x6.09 cm. En la
región inguinal izquierda, se identifica imagen hipodensa que mide 8.7x6.09x9.39 cm, con
adenopatías de 2.7x1.4cm.
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Dentro de las consideraciones diagnosticas estaban las malignidades: hematológicas
(Linfomas) o no hematológicas.
Fue evaluado por cirugía que le realizó, el 14/11/2016, biopsia de adenopatía inguinal. (En la
descripción morfológica se reporta borramiento de la arquitectura a expensas de una
proliferación difuso de células atípicas medianas y pequeñas, con escaso citoplasma y
cromatina en grumos y núcleos inconspicuos. Se describe patrón de cielo estrellado)
Biopsia de médula ósea se informa negativa por infiltración maligna. Cytospin negativo por
infiltración al SNC. No contábamos con PET-CT al diagnóstico.
Se confirma el diagnóstico de: Linfoma de Burkitt IIIA.
Evolución: inició tratamiento con R-DA-EPOCH y profilaxis al SNC el 24/11/16. Durante en
primer ciclo no presenta complicaciones (no síndrome de lisis tumoral, ni neutropenia febril).
Hasta este momento en nuestra institución se utilizaba de manera general el esquema de R-
HCVAD, para estos casos. Al tercer ciclo de quimioterapia (Por cat, no teníamos PET-CT) ya
sin tumoración. Se completan 6 ciclos de quimioterapia con R-DA-EPOCH (último el 17/3/17).
Durante todo el tratamiento, requirió una hospitalización fuera de los días de quimioterapia,
por neutropenia febril no complicada.
El estudio de PET-CT al final del tratamiento de reporta sin actividad metabólica,Deauville 1.
Actualmente se mantiene en remisión completa.
Inmunohistoquímica: CD20+. CD10+, Bcl-6 +, c-myc +, Ki 67 positivo en cerca
del 99% de los núcleos tumorales. TdT negativo, bcl-2 negativo, C5 -, CD3 -,
CD23 -, CD30 -, EBV negativo, hibridación in situ EBER: negativo.
Figura 1. CAT
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Discusión: El Linfoma de Burkitt en términos generales es concebido como una malignidad
hematológica potencialmente curable con tratamientos de quimioterapia intensivos. Una de las
limitantes importantes en cuanto al tratamiento está relacionadas a la toxicidad, sobre todo para
las personas con edad avanzada y con comorbilidades.
Los pacientes más jóvenes son menos susceptibles a las toxicidades agudas, pero no están
exentos de complicaciones. El régimen de infusión de etopósido, prednisolona, vincristina,
ciclofosfamida, doxorrubicina y rituximab (R-DA-EPOCH) con dosis ajustadas es menos tóxico
que otros regímenes, pero mantiene altas tasas de curación en una amplia gama de pacientes,
incluidos aquellos con enfermedad diseminada, edad avanzada e infección por VIH. Aún así,
los pacientes con afectación del SNC siguen teniendo un alto riesgo de muerte prematura y la
prevención mediante profilaxis al SNC de las recaídas, sigue siendo una prioridad 7
.
Dunleavy y sus colegas estudiaron el régimen de infusión de EPOCH con dosis ajustada más
rituximab (R-DA-EPOCH) y profilaxis al SNC con MTX intratecal. Los pacientes con VIH
recibieron 1 ciclo después de la remisión completa (3-6 ciclos). Todos los demás pacientes
recibieron 2 ciclos después de la remisión completa (6-8 ciclos). Se trató a 30 pacientes,
incluidos 11 con VIH. Con una mediana de seguimiento de 6 años, los pacientes con R-DA-
EPOCH lograron ausencia de progresión del 95% y SG del 100%. Las tasas de neutropenia
febril fueron bajas y no se produjeron muertes relacionadas con el tratamiento. Aunque los
resultados del régimen R-DA-EPOCH son excelentes, la limitante es que la mayoría no eran de
alto riego. La mediana de edad de los pacientes VIH negativos fue de 25 años. En general, el
53% de los pacientes tenían una LDH elevada al inicio del estudio, incluido solo el 37% de los
pacientes VIH negativos, y solo 1 paciente tenía enfermedad del SNC 8
.
Los resultados del estudio de fase III en curso que comparan CODOX-M / IVAC-R y R- DA-
EPOCH (EudraCT 2013-004394-27) en pacientes de alto riesgo con linfoma de Burkitt, nos
podrán ayudar a tener más confianza de utilizar R-DA-EPOCH no solamente en casos de bajo
riesgo sino también en los de alto riesgo9
.
Conclusión: el LB se puede curar con un diagnóstico rápido y la administración oportuna de
quimioterapia de dosis intensiva y cuidados de apoyo. Aunque la intensidad de la dosis es
fundamental para la curación de los adultos con LB, parece igualmente posible curar a los
pacientes con regímenes como R- DA-EPOCH, que mantienen altas tasas de curación con
menos toxicidad. Este perfil permite a los pacientes mayores completar la terapia y puede
ahorrar a los pacientes más jóvenes toxicidad. Dada la propensión del LB a diseminarse a sitios
extraganglionares, incluido el SNC, la estadificación debe incluir la evaluación del LCR.
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Bibliografía
1) Dunleavy K Little, RF Wilson WH. Update on Burkitt lymphoma. Hematol Oncol Clin North
Am. 2016; 30: 1333-1343.
2) Noy A. Controversies in the treatment of Burkitt lymphoma in AIDS. Curr Opin Oncol.
2010;22(5):443-8
3) Coral Torres, Josefina Santana. Burkitt lymphoma associated with Human
Immunodeficiency Virus. Rev. Clin. Periodoncia Implantol. Rehabil. Oral Vol. 12(3); 148-
150, 2019.
4) Caron Jacobson, Ann LaCasce. How I treat Burkitt lymphoma in adults. Blood. 2014; vol
124 (19):2913-2920).
5) Haralambieva mi, Banham AH, Bastardo C, et al. Detección mediante la técnica de
hibridación fluorescente in situ de translocaciones de MYC en muestras de biopsia de
linfoma incluidas en parafina., Br J Haematol, 2003, vol. 121 1(pág. 49-56)
6) Magrath I. Epidemiology: clues to the pathogenesis of Burkitt lymphoma. Br J Haematol.
2012; 156: 744.
7) Jaime Piercey Gastwirt, Mark Roschewski. Management of Adults With Burkitt
Lymphoma. Clinical Advances in Hematology & Oncology. 2018. Vol. 16, Issue 12.
8) Dunleavy K, Pittaluga S, Shovlin M, et al. Low-intensity therapy in adults with Burkitt’s
lymphoma. N Engl J Med, 2013, vol. 369 20 (pg. 1915-1925)
9) Juan Pablo Alderuccio, Izidore S. Lossos. J Oncol Pract. 2018 Nov;14(11):676-678. doi:
10.1200/JOP.18.00624.
