1. DENGUE
Dra. A. DZURYK
SERVICIO DE INFECTOLOGÍA
H.E.E.P

2. DENGUE
Esta causada por un virus
transmitido por la picadura
de un mosquito Aedes
aegypti.
Virus del dengue pertenece a
la flia. Flaviviridae con
cuatro serotipos 1, 2, 3 y 4.
La inmunidad es serotipoespecífica por lo que la infección
con un serotipo determinado
confiere inmunidad permanente
contra el mismo (I. homóloga), y
por unos meses contra el resto
de los serotipos (I. heteróloga).

3. DISTRIBUCIÓN
NOA:
3 de los 4
serotipos
DEN 1, 2,3
Cuyo y
Centro:
DEN 1
NEA:
serotipos
DEN 1 y 3

4. FEBRIL:
Duración variable. Alta
posibilidad de
transmisión.
Algias y
artralgias, cefalea, astenia,
exantema, prurito,
Dolor abdominal, diarrea.
Leucopenia, linfocitosis
relativa, trombocitopenia, 
TGO y TGP.
Hemorragias
leves, epistaxis, gingivorrag
ias, petequias, púrpuras o
equimosis.
CRITICA:
ETAPAS
Dism. de T°, hasta 48
hs después, pueden
presentar extravasación
de plasma intensa y
conducir al shock.
Hematocrito  sube.
Shock, distrés
resp., hemorragias, falla
multiorg. y CID.
Sin diagnóstico y tto,
alcanza mortalidad de el 30
al 50%.
La disminución de las
plaquetas, sirve como
marcador de progresión.
Si comienzan a elevarse,
indican que el paciente ha
iniciado su mejoría.
RECUPERACIÓN:
Evidente mejoría.
En ocasiones, hay
sobrecarga de
volumen, e infección
bacteriana.
Controlar en pac con I.
renal crónica, I.
cardíaca, y ancianos
Exantema tardío (6º, 9º,
15º día ) afecta palmas
de manos y plantas de
pies, asociado a prurito.

5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Días
T°
Clínica
Laboratorio
Serología
Etapas

6. LOS SIGNOS DE ALARMA SON:
Dolor abdominal intenso .
Vómitos persistentes.
Derrame seroso (clínica, laboratorio)
Hipoalbuminemia , eco abdomen o Rx de tórax.
Sangrado de mucosas.
Alteración estado mental.
Hepatomegalia.
Incremento del Hto con disminución de plaquetas.

7. Identificar los
signos de
alarma
permite:
Inicio precoz
reposición de
líquidos por VE , y
prevenir el shock.
Es importante:
• Darle al pac. los
signos alarma
• Capacitar el equipo
de salud para que
evalúe la presencia
de estos signos ante
sospecha de dengue

8. CLASIFICACIÓN DEL DENGUE
OMS
DENCO

10. DENCO- CRITERIOS DE DENGUE GRAVE
Extravasación grave
de plasma :
Shock
hipovolémico:
Hemorragias graves.
Afectación de
órganos:
Hepatitis grave
(transaminasas >
a 1000 u.)
Encefalitis
y/o por dificultad
respiratoria por
exceso de
líquidos.
Miocarditis.
Afectación grave
de otros órg.

11. CUANDO SOSPECHAR DENGUE
 Pac.
presenta F°, < 7 días de duración, sin afección
de VAS sin etiología definida, acompañada de 2 o más
signos:
 Cefalea y/o dolor retroocular,
 Malestar general, mioartralgias,
 Diarrea, vómitos
 Anorexia y náuseas,
 Erupciones cutáneas,
 Petequias o prueba del torniquete positiva,
 Leucopenia, plaquetopenia, (solo si está disponible).
Diagnostico presuntivo !

12. DENGUE –CASO SOSPECHOSO- CLASIFICACIÓN
D. sin signos
de alarma, sin
comorbilidad:
D. sin signos
alarma, con
comorbilidad:
D. con signos
de alarma:
Dengue
grave.
tto
ambulatorio
Evaluar
ingreso
hospitalario
ingreso hosp.
ingreso hosp.

13. CONFIRMACIÓN
Caso Confirmado: pac. sospechoso que tenga
diagnóstico confirmatorio de dengue por
laboratorio, o por nexo epidemiológico, según
situación epidemiológica.
Antes de 5 días
evolución
Ag MS1: (+) =
D. Probable.
Se debe
realizar RTPCR o Acs
Si el resultado
es constante =
caso anterior
A partir 5 días:
IgM: Si es (-)
se descarta
diag.
Si es (+) caso
probable. 2da
muestra
En área sin circulación viral
Si es (+) = caso
confirmado
Si es (-) se
descarta.

14. ÁREA CON CIRCULACIÓN VIRAL
En esta situación epidemiológica, toda persona con
clínica compatible con dengue y nexo epidemiológico
constituirá un caso de dengue a los fines de su
tratamiento.
El diag. de laboratorio, se realiza para vigilancia.
Pero… Se realiza diag. etiológico a los casos con
presentación atípica, graves y/o mortales.
Antes de 5 días:
NS1 o RT-PCR de
suero o tejidos
IgM Después 5 confirmado deneutralización en
Durante el brotedías:
D, se consideran casos de
dengue con la clinica y el nexo par serológico
epidemiológico; con o sin
resultados (+) de laboratorio

15. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN EL DENGUE
Coagulograma,
prot. totales,
El hematocrito y
albúmina,
el recuento de
ionograma,
plaquetas.
Indispensables gasometría, urea,
creatinina
transaminasas.
Ecocardio:
evalúa, derrame
pericárdico y
contractilidad
miocárdica y
fracción de
eyección del VI.
Rx tórax, eco:
evalúan la
presencia de líq.
libre en abdomen
o
pericardio, pleura,
antes de que
sean
clínicamente
evidentes.

16. TRATAMIENTO
Categoría clasificación
Lugar tratamiento
D. Sin signos alarma, ni
comorbilidades
Ambulatorio
D: con comorbilidades
Seguimiento estricto ambulatorio o
internación en sala general
D. Con signos alarma
Internación Sala general
Dengue grave
Internación en UCI

17. DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA, SIN COMORBILIDAD
Reposo relativo, con aislamiento de mosquitos
 Ingesta líquidos adecuadas
 Paracetamol 500mg c/6hs
 NO: AAS, AINES, CTC, No vía IM

Seguimiento: control diario
 Evaluar signos alarma en cada consulta hasta 48hs de cese
F°
 Evaluar signos y síntomas de mejoría clinica


18. DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA, CON COMORBILIDAD
Hidratación VO, de acuerdo a condición preexist.
 Si no tolera VO, iniciar EV con cristaloides.
 Aislamiento de mosquitos
 Control de condiciones asociadas.
 Tratamiento sintomático igual a casos ambulatorios
 Dar información a la flia sobre prevención.

Seguimiento:
 Control signos vitales con balance hidrícos
 Buscar signos alarmas, hasta 48hs luego cese F°
 Hemograma diario!!

19. DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA, SIN CRITERIOS DE
GRAVEDAD
Antes inicio tto, tomar muestras sangre. (hto)
 S. fisiológica o Ringer L. 10ml/kg/h en 1 hora
 Repetir Hto luego de cada carga de hidratación
 Si persisten signos alarma repetir procedimiento (1-2)
 Si hay mejoría y baja Hto, reducir goteo a 5-6ml/kg/h
 Reevaluar, si mejoría reducir goteo a 2-3ml (por 24-48hs )
 Si continua mejorando iniciar hidratación vo.
 Si empeora manejar como dengue grave.
 Si hay descenso brusco del Hto considerar hemorragias.
 Control de SV cada 1 a 4hs.
 Hto cada 12hs y hasta 24-48hs inicio de la VO.
 Lab: glucemia, Ez hepaticas, proteínas totales, albúmina.


20. DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA, CON CRITERIOS
DENGUE GRAVE
Obtener Hto, antes de expandir al pac.
 S. fisiológica o Ringer L. 20ml/kg/h en 15-30min. EVALUAR
 Si hay mejoría seguir con SF o RL a 10ml. Si mejora y baja
Hto, reducir goteo
 Si no mejoría y Hto alto repetir expansión, 20ml/kg/h en 1530min. Reevaluar
 Si mejora seguir con cristaloides a 10ml/kg en 1h. como caso
ant.
 Si no mejora y Hto alto iniciar coloides 10 a 20ml/k en 1h.
Reevaluar:
 Si no mejora considerar drogas vasoactivas y si Hto baja
indica sangrado y necesidad transfusión de GR


23. Dra. Dzuryk
Servicio
Infectologia
FIEBRE AMARILLA
H.E.E.P
23

24. UN POCO DE HISTORIA …
Las epidemias
de fiebre
Amarilla en BA.
tuvieron lugar
en 1852, 1858,
1870, 1871
24

25. UN POCO DE HISTORIA….

El 27 de enero de 1871 se conocieron tres casos de fiebre amarilla en Buenos Aires, ocurridos en el barrio de
San Telmo. A partir de esa fecha se registraron cada vez más casos. La Comisión Municipal, desoyó las
advertencias de los doctores Tamini, Larrosa y Montes de Oca sobre la presencia de un brote epidémico, y no
dio a publicidad los casos ya que la Municipalidad trabajaba en los festejos oficiales del carnaval.

El mes de febrero terminó con un registro de 300 casos en total, y el mes de marzo comenzó con más de 40
muertes diarias, llegando a 100 el día 6, todas consecuencia de la fiebre. Y sin embargo aún se estaba lejos de
lo peor.

A mediados de mes los muertos eran más de 150 por día, y llegaron a 200 el 20 de marzo. El 4/4/71 mueren 400
enfermos.
El 9, 10, y 11 de abril se registraron mas de 500 defunciones diarias, siendo el día 10 el del pico máximo de la
epidemia, con 583 muertes, cuando el promedio diario normal de muertes antes de la epidemia era de apenas
veinte individuos. La cifra comenzó entonces a descender, ayudada además por los primeros fríos del
invierno, hasta llegar a 89, pero a fin de mes se produjo un nuevo pico de 161, probablemente provocado por el
regreso de algunos de los autoevacuados, lo cual condujo a su vez a una nueva huida. El mes terminó con un
saldo de 8.000 muertos.


Los decesos disminuyeron en mayo, a mediados de ese mes la ciudad recuperó su actividad normal, y el día 20
la comisión dio por finalizada su misión. El 2 de junio ya no se registró ningún caso.
(1er censo 177.787 personas - año 1969)
25

26. FIEBRE AMARILLA
Distribución
Geográfica
del Mosquito
Aedes A.
26

27. FIEBRE AMARILLA
Es una infección viral caracterizada por injuria hepática,
renal, miocárdica y hemorragias.
 Transmitida por el Aedes Haemagogus spp. en sudamérica,
y Aedes spp. en Africa.
 Virus ARN, de cadena simple, con un serotipo único
antigenicamente conservado.


Es de declaración mundial obligatoria, cuya vacunación se
exige antes de viajar a numerosos países.
27

28. FIEBRE AMARILLA
28

29. FIEBRE AMARILLA - FISIOPATOLOGÍA

Aprox 100.000 partículas virales son inoculadas a nivel
intradérmico, durante la alimentación del A.A.

La replica viral comienza en el lugar de la inoculación y se
distribuye a los ganglios linfáticos.

Las monocitos, macrófagos y los histiocitos parecen ser los
lugares de replicación primaria.

El virus llega a distintos órganos por V. linfática y de estos
pasan a la circulación sanguínea.
29

30. FIEBRE AMARILLA

Se caracteriza por disfunción hepática, coagulopatia y shock.

Daño hepático: En los casos fatales el 80 % de los
hepatocitos, tienen necrosis coagulativa. La región que rodea
a la vena central y tractos portales son los mas afectados por
la injuria viral.

Daño renal: degeneración eosinofilia y cambios grasos en
epitelio tubular, sin inflamación.
31

31. FIEBRE AMARILLA

D. Miocárdico: se caracteriza por degeneración celular y
cambios grasos, como resultado de la replicación viral.

Diátesis hemorrágica: se debe al decremento de la síntesis de
los factores Vit K dependientes; disfunción plaquetaria y
coagulación vascular diseminada.

Shock circulatorio: probablemente debida a desregulación de
las citokinas (IL6, IL1R antag, TNF-alfa elevadas).
32

32. FIEBRE AMARILLA
33

33. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Enfermedad grave, fiebre,
ictericia, falla renal y
hemorragia.
Enfermedad febril
inespecífica, sin ictericia.
Infección subclínica;
abortiva
Comienzo súbito, 3 a 6 días luego de picadura por
34
la AA infectada

34. ENFERMEDAD CLÁSICA:
P. DE
INFECCIÓN:
3-4 días, F°, malestar,
gonalgias, mialgias,
nauseas, anorexia,
vómitos, irritabilidad,
mareos, fotofobia.
Ex. F.: muy enfermo,
congestión conjuntivas,
encías y cara; dolor
epigástrico y hepático.
Lengua roja en bordes con
una región central blanca,
Tº: 39-41ºC .
Signo de Faget (+).
Lab: leucopenia
(neutropenia rel.). 
transaminasas preceden a
la ictericia. (48-72hs).
3 ESTADIOS
P. DE REMISIÓN:
P. DE
INTOXICACIÓN
Disminuyen los
síntomas y la
fiebre.
Comienza entre el 3er
y el 6to día. Vuelven
los primeros síntomas
y agregan oliguria y
diátesis hemorrágica.
(termina la viremia y
aparecen Acs).
Hasta 48hs.
Algunos abortan la
infección en este
estadio, pero un 15
% entraran en la
3era etapa.
Comienza la
disfunción hepática,
renal y CV.

35. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
36

36. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Daño Miocárdico:
 Bradicardia, sin defectos en la conducción. Anormalidades en
el ST-T (ondas T altas), extrasístoles.
 La miocarditis y la bradicardia contribuyen a la hipotensión,
reducción de la perfusión y acidosis Met. en casos severos.
 Las arritmias se han sugerido como la causa de muerte en la
convalescencia.
SNC:
 delirio, agitación, convulsiones, estupor y coma.
 LCR: de prot, y cels N.
 Encefalitis es muy rara.
37

37. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
RESOLUCIÓN:
 2da semana luego del comienzo de los síntomas; en la cual el
paciente muere o se recupera rápidamente.

Los
signos
de
mal
pronostico:
anuria, shock, hipotermia, agitación, delirio, convulsiones, hipo
glucemia, hiper K+, acidosis metabólica, respiración CheyneStokes, estupor y coma.

Convalecencia: dura varias semanas en las cuales pueden
persistir la ictericia y la transaminasas elevadas.
38

38. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Complicaciones :

Superinfecciones, neumonía, parotiditis, y sepsis asociada a la
recuperación de necrosis tubular R.

Muertes en la convalescencia se atribuyen a las miocarditis ,
arritmias o falla cardíaca.
39

39. ANTE CASO SOSPECHOSO
Signos de alarma:
Sangrado, Ictericia,
Oliguria
No
Si
Hemograma TGOTGP BT-Función
renal
Inicio sínt.: <5 días:
aislamiento viral.
Sínt: >5 días IgG 2da
muestra a 14 días.
Alterado:
Sospecha
FA grave
Normal: TTO sintomático.
Control ambulatorio 24-48hs.
Pautas alarma
Internación
40

40. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Enf.
Agente
Incuba
ción
CC
Ictericia
DENGUE
H.
A. aegypti
3-14
días
Fº, cefalea,
artralgias,
mialgias
Hepatomeg.
Dolor
abdominal
Ausente
FHA
V. Junin
7 -16
días
Excretas
roedores
Inicio gradual
Fº, malestar,
cefalea,
mialgias gral.
Nauseas, V.
edema
palpebral.
Hantavirus 12-16 días Inicio abrupto,
Excretas
Fº , escalofríos,
roedores
mialgias,
cefalea.
TGO/ TGP
leve 
Ausente
Transami
nasas
normales.
Ausente
Transami
nasas
normales
Sangrado
LAB
Petequias,
Hemocon_
epistaxis,
centración,
gingivorragia plaquetas ,
equimosis ,
hiponatremia
hematemesis,
melena.
Petequias en Leucopenia,
axilas, tórax, plaquetas 
epistaxis,
hemoconcen
hematemesis,
tración.
melena.
Azoemia,
proteinuria.
Hematemesis
Oliguria,
melena,
proteinuria, Cr.
hemoptisis,
,41
petequias
leucocitosis.

41. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Forma
Diagnóstico diferencial
Observaciones
- Enf. infecciosas del tracto
Aumento discreto de las
Leve
respiratorio, digestivo e
transaminasas refuerza la
A moderada
urinario.
sospecha de fiebre
- Hepatitis subaguda.
Grave (formas ícterodigestiva, ícterohemorrágica e ícterohemorrágica-renal).
- Leptospirosis
- Malaria
- Hepatitis viral
- Septicemia con ictericia
- Fiebre hemorrágicas viral
amarilla.
Las posibles hipótesis
diagnósticas deben ser
corroboradas por datos
epidemiológicos, clínicos y
42
exámenes específicos.

42. DIAGNÓSTICO
Caso sospechoso:
 Paciente con cuadro febril agudo de inicio súbito hasta 7
días, residente o que estuvo en área con circulación viral
(ocurrencia de casos humanos, epizootias o aislamiento viral en mosquitos), en
los últimos 15 días, sin antecedentes de vacunación
antiamarílica o con situación vaccinal desconocida.

En situación epidemiológica de país con transmisión como
Brasil, se considera: individuo con cuadro febril agudo de
inicio súbito, seguido de ictericia y/o manifestaciones
hemorrágicas independiente de la situación vaccinal para la
FA.
43

43. DIAGNÓSTICO
Caso confirmado:
Caso sospechoso confirmado por:
 Laboratorio:
 Presencia de IgM específica.
 cuádruple de IgG sérica en muestras pareadas de
suero (fase aguda y convalescencia).
 Detección del Ag. específico en los tejidos por
inmunohistoquímica.
 Detección de secuencias genómicas del virus (PCR) en
sangre / órganos.
44
 Aislamiento viral

44. DIAGNÓSTICO
Por criterio clínico - epidemiológico
 Caso sospechoso que evolucionó a la muerte en menos de 10
días desde el inicio de los síntomas, sin confirmación de
laboratorio, en el curso de un brote en que otros casos fueron
confirmados por laboratorio.

En situación epidemiológica con transmisión, se considera
también a toda persona asintomática u oligosintomática
detectada en búsqueda activa que no haya sido vacunada y
que presente serología (MAC-ELISA) positiva para Fiebre
Amarilla.
45

45. Tipo de
muestra
Nº y volumen
de muestra
Momento de
recolección
Sangre:
Serología
2 muestras
de suero de
5 ml. cada
una
Fase aguda,
a partir del 6º
día.
Fase
convale. 1020 días del
inicio de los
síntomas
Sangre:
Aislamiento
Viral
Una muestra Fase ag.
de suero de hasta el 5o
5 ml.
día del inicio
de los
síntomas
Recipiente
Conserva
ción
Transporte
Tubo plástico Congelar a
cerrado
- 20o C
hermético y
rotulado.
No anticoa_
gulantes
Caja térmica
c/
refrigerante
Tubo plástico
cerrado
hermético y
rotulado.
No anticoa_
gulantes
Caja térmica
c/ hielo seco
o
Termo para
Nitrógeno
líquido
Congelar
- 70o C
o
Nitrógeno
líquido
46

46. Tipo de
muestra
Nº y
Momento de Recipiente
volumen de recolección
muestra
Conserva
ción
Transporte
Fragmentos
Hasta 8
horas postmortem
Tubo de
plástico
cerrado
hermético y
rotulado
Congelar a
- 70o C
o
Nitrógeno
líquido
Caja térmica
c/ hielo seco
o
Termo para
Nitrógeno
líquido
Órganos o Fragmentos
tejidos:
Inmunohistoq
uímica
Hasta 8
horas postmortem
Tubo de
vidrio c/
solución de
formol al
10%
Órganos o
tejidos:
Aislamiento
Viral
Temperatura Temperatura
ambiente
ambiente
47

47. Sintomático.
TRATAMIENTO
Nutrición adecuada
Heparina con extremo
cuidado en el CID.
prevenir
hipoglucemia.
ATB, si infecciones
secundarias.
Succión nasogastrica
para distención
gástrica, aspiración.
Diálisis en falla
renal.
Administrar fluidos y
drogas vasoactivas.
TTO sangrado con
plasma fresco
congelado.
Administración de
O2.
Corrección de la acidosis
metabólica.
48

48. VACUNA ANTIAMARÍLLICA
STAMARIL: jga.prell. x 0.5 ml - Inmunización activa. Sanofi
Pasteur.
Produce altos niveles de protección. (seroconversión >
95%).
Contraindicada en: embarazadas, lactancia, < 9 meses,
inmunodeprimidos, alergia al huevo.
49

49. REGIÓN DONDE SE RECOMIENDA LA VACUNACIÓN
50

50. REGIÓN DONDE SE RECOMIENDA LA VACUNACIÓN
51

51. VACUNA ANTIAMARÍLLICA REACCIONES ADVERSAS:
Leves:
• fiebre, cefalea, mialgias,
malestar.
Graves:
• YEL-AND. Enf. Neurotrópica
asoc. a VAC
• YEL – AVD. Enf. viscerotrópica
asoc. a VAC
ESAVI

52. REPELENTES.
23.8 % de DEET
proporciona 5 hs de
protección.
CDC
Los repelentes más
efectivos contienen
DEET (N, N-dietil-mtoluamida) o permetrina.
20% de DEET casi 4 hs de
protección.
DEET se puede usar
directamente sobre piel
o ropa.
6.65 % de DEET casi 2 hs
de protección.
Permetrina solo sobre
ropa, no directamente
sobre la piel.
4.75 % de DEET y 2% de
aceite de soja
proporcionaron aprox. 53
90´
de protección.

53. 54

54. Y PARA TERMINAR…
un poco
de
humor…
Fontanarrosa
Muchas
Gracias!
55