1. MORDEDURAS DE OFIDIOS Dra. Silvia Carbajo Azabal Médico de Urgencias Hospital de Cruces

2. INTRODUCCIÓN - Pocas serpientes son realmente peligrosas para el hombre - Número de accidentes por mordedura en Europa es escaso - Frecuentes en áreas tropicales y subtropicales (infrarregistrado) - 1000 victimas/a ingresan por picadura en España y se producen de 3-5 muertes/a - Mortalidad Europa y EEUU 2% - España la víbora es la serpiente venenosa mas frecuente - 90% Abril a Octubre (máximo Julio y Agosto) - Efectos mas graves en niños y ancianos y con patología cardiovascular - Mayoría de las mordeduras son accidentales

3. CLASIFICACIÓN DE OFIDIOS Familias de serpientes venenosas : - ELAPIDAE - VIPERIDAE - COLUMBRIDAE - HYDROPHIIDAE - CROTALIDAE

4. CLASIFICACIÓN DE OFIDIOS FAMILIA VIPERIDAE (VÍBORAS): . subfamilia de víboras o áspides (continente europeo, Asia y África) . subfamilia de crotálidos: crótalos o serpientes de cascabel (continente americano) Características: - grandes > 1m y hasta 3,5m - cabeza triangular y ancha - ojos con pupila vertical - mezcla de colores rojos, marrones y negros

5. CLASIFICACIÓN DE OFIDIOS Características: - muy agresivos, aunque solo atacan para defenderse - fosas termosensibles (receptores de calor entre ojos y fosas nasales) - colmillos largos y capaces de replegarse en el paladar cuando la boca está cerrada; canal comunicado con la glándula productora del veneno - veneno hemolítico: hematóxico y citolítico

6. CLASIFICACIÓN DE OFIDIOS FAMILIA COLUBRIDAE (CULEBRAS): culebra bastarda culebra de escalera culebra de agua europea culebra arborícola del Cabo Características: - > 1500 especies (mayoría de las serpientes vivientes) - mayoría inofensivas - hasta 2m, muy estilizadas - marrones, negras o verdes

7. CLASIFICACIÓN DE OFIDIOS Características: - algunas moderadamente venenosas - dientes acanalados conectados a glándulas venenosas localizados en el fondo de la mandíbula que solo muerden cuando se tragan a su presas - veneno hematotóxico

8. CLASIFICACIÓN DE OFIDIOS FAMILIA ELAPIDAE: cobras mambas serpientes de coral serpientes marinas Características: - 30 cm a un metro de longitud - cuerpo estilizado, largo y fino, cabeza y ojos pequeños con pupila redonda - decoradas con franjas de colores ; amarillo , rojo y negro (serpientes de coral)

9. CLASIFICACIÓN DE OFIDIOS Características: - arborícolas (mambas), ágiles y rápidas - poco agresivas pero muy venenosas y potencialmente mortales - colmillos delanteros cortos y no retráctiles; algunas lanzan el veneno a distancia - veneno neurotóxico muy potente que produce parálisis

10. CLASIFICACIÓN DE OFIDIOS

11. OFIDIOS VENENOSOS EN ESPAÑA FAMILIA VIPERIDAE: VÍBORAS o ÁSPIDES (5 especies): víbora áspid (aspis) víbora europea o berus(seoanei) víbora hocicuda (latastei) FAMILIA COLUBRIDAE: CULEBRAS (10 especies): serpiente de Montpellier o bastarda serpiente coagulla culebra de agua

12. OFIDIOS VENENOSOS EN ESPAÑA VIPERA ASPIS VIPERA LATASTEI VIPERA SEOANEI

13. OFIDIOS VENENOSOS EN ESPAÑA CULEBRA BASTARDA o DE MONTPELLIER toda la península ibérica (excepto región Cantábrica) y norte África CULEBRA COGULLA sur de península ibérica

14. VENENO DE OFIDIOS VIPERIDAE: EFECTOS HEMOTÓXICOS Y CITOTÓXICOS - enzimas proteolíticas,, colagenasa e hialuronidasas : disgregan el tejido conectivo fosfolipasas y fosfodiesterasas: hemolisis ribonucleasas, nucleotidasas y desoxirribunucleotidasa: dañan ácidos nucleícos - libera mediadores inflamatorios: cininas - activa el complemento - aumenta la permeabilidad capilar

15. VENENO DE OFIDIOS ELAPIDAE: EFECTOS NEUROTÓXICOS neurotoxinas: producen bloqueo pre y postpsináptico en la placa neuromuscular: PARALISIS FLACCIDA miotoxinas y cardiotoxinas: despolarizan la fibra muscular esquelética, cardiaca y lisa; disminuye la actividad cardiaca, parálisis: SHOCK

16. VENENO DE OFIDIOS EFECTOS: citotóxicos e inflamatorios hemolíticos trombolíticos y hemostáticos cardiotóxicos miotóxicos nefrotóxicos neurotóxicos anafilaxia

17. VENENO DE OFIDIOS

18. CLINICA Las manifestaciones clínicas vienen determinadas por el tipo de proteína enzimática del veneno: - veneno neurotóxico (cobras) - veneno hematotóxico (víboras) Hasta un 25% de las mordeduras son “secas”: no se observa efecto del veneno

19. CLINICA GRAVEDAD: - especie y tamaño de la víbora - edad y tamaño de la víctima - tiempo transcurrido desde la mordedura - localización de la mordedura - profundidad - número de mordeduras - cantidad de veneno inyectado - sensibilidad del individuo al veneno

20. CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO - 1 ó más marcas de colmillo (víbora) - dolor localizado, inmediato e intenso - edema progresivo a partir de la mordedura la rapidez de extensión del edema directamente proporcional a la gravedad del envenenamiento puede extenderse por toda la extremidad y puede dar síndrome compartimental y necrosis - síntomas generales: náuseas, vómitos, debilidad, dolor abdominal

21. CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO

22. CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO SIN ENVENENAMIENTO no signos locales ni sistémicos ENVENENAMIENTO MINIMO inflamación local sin reacción sistémica ENVENENAMIENTO MODERADO inflamación progresiva, sintomatología sistémica y alteraciones hematológicas ENVENENAMIENTO GRAVE reacción local intensa, síndromes sistémicos graves y alteraciones hematológicas

23. CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO 1- No envenenamiento o picadura seca: Hasta en un 20% del total de casos. Dolor y edema escasos después de 4 horas de la mordedura presencia de dos heridas punzantes simétricas (separadas 1 cm aproximadamente), en ocasiones es única. Cuanto más distal la localización de la herida (pulpejo de los dedos) más probable que se trate de una lesión leve. Puede ser dado de alta con curas tópicas antisépticas.

24. CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO 2- Envenenamiento leve: Dolor, inflamación y edemas locales, con necrosis hemorrágica alrededor de la puerta de entrada. Asocia adenitis regional. No hay signos sistémicos ni alteración analítica. Además de los antisépticos locales, está indicada la observación durante 24 horas.

25. CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO

26. CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO 2- Envenenamiento moderado: La lesión local descrita progresa en 8-12 horas El edema puede extenderse a toda la extremidad y aparecer equimosis y vesículas hemorrágicas. Pueden aparecer náuseas y vómitos, parestesias orales, un característico sabor de boca metálico. Hipertensión, taquicardia, taquipnea, fasciculaciones periorbitarias Alteraciones discretas de las pruebas de coagulación (trombopenia y aumento del tiempo de protrombina, sin signos de sangrado). Dependiendo de la severidad de las alteraciones clínicas o analíticas está indicada la administración del antiveneno.

27. CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO

28. CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO 3- Envenenamiento severo: La lesión local progresa hasta afectar o sobrepasar la totalidad de la extremidad. La afectación sistémica es intensa, alterándose el nivel de conciencia, con compromiso hemodinámico y respiratorio, fallo renal, coagulopatía de consumo, convulsiones y shock. Existe importante alteración de las pruebas de coagulación (trombopenia, hipofibrinogenemia, aumento de PDF, etc.), y signos de rabdomiólisis (elevación de la CPK, proteinuria, hematuria, etc.). Además del tratamiento de soporte vital, está indicada la administración del antiveneno.

29. CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO

30. CLINICA. VENENO NEUROTÓXICO - mordedura poco dolorosa - no edema o mínimo - inicio síntomas de parálisis entre 2-4h tras mordedura - visión borrosa por diplopía, ptosis, disartria, sialorrea, diaforesis, bradicardia, parálisis difusa en 1-2h y parálisis bulbar en 4-7h - signos y síntomas evolucionan rápidamente y pueden producir parada respiratoria

31. CLINICA. VENENO NEUROTÓXICO - neurotoxinas: actúan en la articulación neuromuscular y producen parálisis - miolisinas: producen dolor muscular, debilidad, IR e hipercaliemia - toxinas procoagulantes: consumo de fibrinógeno y coagulopatía

32. CLINICA. CULEBRAS VENENOSAS - lugar de la mordedura: múltiples trazos puntiformes y sangrantes - dolor de poco importante a pinchazos o quemazón - edema moderado - curación sin secuelas

33. TRATAMIENTO TRATAMIENTO EN EL LUGAR DE LA MORDEDURA Encaminadas a disminuir la expansión del veneno INDICACIONES CONTROVERTIDAS TRATAMIENTO HOSPITALARIO Tratar signos y síntomas Prevenir problemas mayores Evitar complicaciones

34. TRATAMIENTO TRATAMIENTO EN EL LUGAR DE LA MORDEDURA - asegurar que la víctima no sea nuevamente mordida, lugar seguro - mantener la calma y tranquilizar a la víctima - reposo: evitar movimientos o esfuerzos, posición horizontal; actividad muscular aumenta la difusión del veneno y acción tóxica. - inmovilizar la zona afectada en posición funcional

35. TRATAMIENTO - colocar zona afectada por debajo del nivel del corazón - eliminar objetos que puedan constreñir la zona afectada (anillos, ropa…) - limpieza con agua y jabón y desinfección de la herida con antiséptico transparente, cubrir con gasa estéril sin pomadas ni cremas - marcar la zona de la mordedura - si dolor: analgésico tipo paracetamol

36. TRATAMIENTO INDICACIONES CONTROVERTIDAS TORNIQUETE Y BANDAS DE CONSTRICCION FRIO LOCAL INCISION SUCCION

37. TRATAMIENTO TORNIQUETE contraindicados puede ocasionar obstrucción del flujo arterial, isquemia y si es prolongada gangrena agravan la clínica local

38. TRATAMIENTO BANDAS DE CONSTRICCIÓN cierta utilidad sobre todo en mordedura por elápidos, su veneno neurotóxico no afecta a los tejidos, menor riesgo de necrosis vendaje elástico, cuerda, trozo de tela circunferencial y proximal a la mordedura y tensión que restrinja el flujo venoso y linfático superficial sin afectar al llenado arterial y venoso profundo ajustada aunque suficientemente holgada retrasa la absorción del veneno, reduce gravedad de efectos sistémicos

39. TRATAMIENTO FRIO LOCAL antiálgico eficaz la mayoría de las toxinas de los venenos son péptidos que no se inactivan con el frío frío excesivo agrava la lesión al acelerar el proceso de isquemia y necrosis frío local moderado se colocarán bolsas de agua fría separadas de la piel por toallas o compresas

40. TRATAMIENTO INCISIONES contraindicadas pueden facilitar la penetración del veneno aumentan el riesgo de infección, sangrado o daño de tejidos (nervios, tendones y arterias)

41. TRATAMIENTO SUCCION DE LA HERIDA peligroso para el ejecutante eficacia dudosa “extractor de Sawyer” - pistón con resorte que se ajusta a cámaras cilíndricas de vacio creando una atm de P negativa - útil en los primeros 5 min - succión continua de 30 a 60 min

42. TRATAMIENTO TRATAMIENTO HOSPITALARIO - mantener la estabilidad respiratoria y hemodinámica - monitorización: TA, FC, FR, sat O2, Tª, estado neurológico - canalización 2 vías - realizar analítica: HRF, bioquímica (función renal y hepática), coagulación, pruebas cruzadas - lavado de la herida con agua y jabón, desinfección, inmovilización por debajo del nivel del corazón

43. TRATAMIENTO - analgesia en función del dolor - profilaxis antitetánica +/- GGAT - profilaxis antibiótica: cocos Gram + y bacilos Gram – (no está indicada de forma sistemática) - ¿antihistamínicos? ¿corticoides sistémicos? - tratamiento del shock si se produce: expansores del plasma, plasma fresco, drogas vasopresoras, etc.

44. TRATAMIENTO - SUERO ANTIOFIDIO: Indicaciones: 1- Envenenamientos moderados-graves: criterios de laboratorio de severidad: leucocitosis > 15.000/mm3, plaquetopenia < 150.000/mm3, fibrinemia < 200 mg/dl, índice de protrombina < 60%. 2- Riesgo especial: niños pequeños (por su mayor relación veneno/peso corporal), enfermos crónicos (diabetes, hemofilia, cardiópatas), embarazadas (el veneno tiene especial actividad sobre el feto) mordeduras en cara y cuello.

45. TRATAMIENTO - SUERO ANTIOFIDIO Suero antiofídico Pasteur IpserEurope® - obtenido por hiperinmunización de caballos con veneno especies de víboras más frecuentes. - altamente purificados - neutraliza el veneno, no invierte el daño ya hecho - máxima indicación 4 primeras horas post mordedura envenenamientos moderados y graves - transcurrido más de 6 horas, efecto se limita a prevenir los efectos sistémicos del veneno - pasadas 24 horas sólo está indicado en alteraciones graves de la hemostasia (capaz de normalizarlas)

46. TRATAMIENTO - SUERO ANTIOFIDIO Suero antiofídico Pasteur IpserEurope® Estricto uso hospitalario PRESENTACION Ampollas 5 ml de suero polivalente purificado anti venenos de víboras europeas.

47. TRATAMIENTO - SUERO ANTIOFIDIO Suero antiofídico Pasteur IpserEurope® DOSIFICACIÓN: para prevenir anafilaxia y shock anafiláctico: PRUEBA DE SENSIBILIDAD 0,1 ml suero vía sc esperar 15 min 0,25ml suero vía sc esperar 15 min

48. TRATAMIENTO - SUERO ANTIOFIDIO Suero antiofídico Pasteur IpserEurope® DOSIFICACIÓN: 1- no reacción: 5ml en 500 SF perfusión lenta en 4h casos graves: pueden repetirse otros 5 mL a las 8 horas 2- reacción local: (eritema y/o edema >10 mm) premedicar: vía IV metilprednisolona 1 mg/kg, difenhidramina 1 mg/kg cimetidina 5 mg/kg, adrenalina si se desarrolla una reacción alérgica

49. TRATAMIENTO - SUERO ANTIOFIDIO Suero antiofídico Pasteur IpserEurope® EFECTOS SECUNDARIOS 1- shock anafiláctico inmediato 2- enfermedad del suero por hipersensibilidad tardía, ya que contiene fragmentos Fc que son anticomplemento.

50. TRATAMIENTO

51. BIBLIOGRAFIA 1- S. García de Castro, X. Vela Fernández. El manejo de las mordeduras de serpiente en Sudamérica. Emergencias 2005; 17: 267-273 2- Principles of snake bite managementworldwide. UpToDate. Mayo 2011