1. Estudio de anemias Verónica Gutiérrez Yáñez MIR-4 MFyC

3. Hb < 12 g/l en mujer adulta

5. Diagnóstico

6. Formulas para la obtención de los índices eritrocitarios.

8. Función renal y hepática

9. Función tiroidea

11. Anemias microcíticas

12. Anemia ferropénica La más frecuente de todas las anemias (50%) Prevalencia ferropenia 5,6% (4,4-6,9) Prevalencia anemia ferropénica (0,1% hombre; 2,9% mujer) Requerimientos diarios de Fe: 8 mg niños < 6 años 12 mg niños 8-12 años 10 mg en varones 14 mg en mujeres 16 mg en embarazadas Contenido de dieta estándar es 5-7 mg/1000 calorías Sequedad de piel, caída de cabello, fragilidad ungueal, queilitis, glositis, Casos graves: pica Mayor susceptibilidad a intoxicación con metales pesados

14. Anemia por deficiencia de hierro

16. Tránsito intestinal

17. Detección de H. pyloriEstudio de anemia ferropénica Anemia ferropénica Ferropenia aislada Encuesta dietética Historia digestiva familiar y personal Historia ginecológica Fármacos gastrolesivos Varones < 40 años Mujeres edad fértil sin hemorragia ginecológica aumentada Varones > 40 años Mujeres postmenopáusicas Mujeres edad fértil con hemorragia ginecológica aumentada Individualizar decisión: Historia digestiva familiar y personal Pruebas de sangre oculta en heces Estudio ginecológico Historia digestiva familiar y personal. Prueba de sangre oculta en heces Estudio digestivo: Fibrogastroscopia Colonoscopia total Cribado digestivo negativo: No precisa estudio digestivo Cribado digestivo: algún dato positivo: estudio digestivo Alguno positivo: Estudio digestivo Todos negativos: No precisa estudio digestivo Control evolutivo Control evolutivo

18. Tratamiento Tratar causa desencadenante Sales ferrosas (sulfato, fumarato, gluconato) Duración habitual 4-6 meses Dosis adultos 60-120 mg/día Fe elemental Dosis preventiva 60 mg/día Dosis infantil 3 mg/kg/día (60 mg > 6 años) Dosis preventiva 1-2 mg/kg/día (no > 60 mg) Control de respuesta al tratamiento  hemograma al mes Nuevo hemograma y ferritina a los 4-6 meses de iniciado el tratamiento

19. Anemias normocíticas

20. Anemias normocíticas Anemia ferropénica Anemia por enfermedad crónica Insuficiencia renal crónica Sangrado agudo Anemias hemolíticas Anemia carencial mixta Aplasia medular Invasión medular Síndromes mielodisplásicos Estudio: Ferrocinética Reticulocitos Bioquimica general (función renal y hepática) Hormonas tiroideas Reactantes de fase aguda (VSG,PCR) Vitamina B12 y ácido fólico

21. Anemia por enfermedades crónicas La más frecuente tras la anemia ferropénica Etiopatogenia multifactorial: Inflamación, destrucción tisular, activación inmunitaria Inhibición de la eritropoyesis (citocinas, déficit relativo de EPO, bloqueo Fe), hemólisis, otros (sangrado, tratamientos, etc.) Intensidad moderada (Hb 8-10 g/dl) Elevación de reactantes de fase aguda (VSG, PCR, ferritina, hepcidina, etc.) Diagnóstico diferencial con ferropenias (ferritina < 30 µg/l)

22. Anemias por enfermedades crónicas

23. Estudios de anemias normocíticas Parámetros ferrocinéticos Sin ferropenia Ferropenia Anemia ferropénica Anemia de enfermedad crónica con ferropenia asociada Reticulocitos RET RET N / Hemorragia aguda Enfermedad crónica Bicitopenia/pancitopenia Anemia megaloblástica Invasion medular SMD Aplasia medular Anemia hemolítica Clínica inflamatoria Insuficiencia renal Endocrinopatía

24. Diferenciación entre ferropenia y anemia por enfermedad crónica en las anemias normocíticas Ferritina Baja (confirma ferropenia) Normal /elevada Ferritina >100 mcg/l IST<16% IST: 16-20% Ferritina <30 mcg/l IST bajo (>16%) Ferritina 30-100 mcg/l Anemia ferropenica Anemia por enfermedad crónica asociada a ferropenia RsT RsT N Anemia por enfermedad crónica asociada a ferropenia Anemia por enfermedad crónica

25. Tratamiento De la enfermedad de base Tratamiento adicional con sales ferrosas  AEC con ferritina < 30 mcg/l. Transfusiones mala tolerancia intervenciones quirúrgicas anemias graves (Hb<8 g/dl) sangrado agravante situación de riesgo vital (Hb < 6.5 g/dl EPO: anemias moderadas o graves (Hb < 10 g/dl)

27. Contraindicado con Hb > 9 g/dlFe oral 120-240 mg/día/15 días tras sangrado, luego dosis normal

28. Anemia hemolítica Destrucción precoz del hematíe (< 120 días): Defectos del hematíe o de la Hb, agresión física, química, infecciosa o inmunológica Hemólisis extravascular (SMF) o intravascular Congénitas o adquiridas Clínica desde larvada hasta crisis hemolítica aguda Anemia normocítica o macrocítica: Reticulocitos > 120 × 109/l Anomalías morfológicas en frotis de sangre periférica  Bi,  LDH,  haptoglobina, prueba de Coombs + (autoinmunes) Tratamiento especializado

29. Anemias macrocíticas

30. Consideraciones generales Como grupo morfológico es el de menor frecuencia en la práctica clínica El hallazgo de una macrocitosis aislada requiere el mismo estudio que el de una anemia macrocítica Son más frecuentes en pacientes de > 65 años En Atención Primaria las anemias macrocíticas más frecuentes son las secundarias a una enfermedad de base (alcohol, hepatopatía, hipotiroidismo, EPOC/tabaquismo) Las anemias megaloblásticas son las más representativas del grupo (aunque no las más frecuentes) La anemia megalobástica más frecuente es la debida a deficiencia de ácido fólico, seguida de la anemia perniciosa (deficiencia de vitamina B12)

32. Anemia megaloblástica

35. Es la causa más frecuente de macrocitosis aislada/anemia macrocítica

36. Ocasiona:

37. Macrocitosis aislada

38. Anemia macrocítica

39. Leucopenia

40. Trombopenia

41. Hemólisis

42. Diagnóstico: elevación de los marcadores de consumo excesivo de alcohol (VCM, γ-GT, AST)

43. En abstinencia:

44. γ-GT y AST se normalizan en 2-4 semanas

48. Anemia megaloblástica Encuesta dietética Fármacos Patología gastrointestinal o sdmalabsortivo Deficiencia de ácido fólico Deficiencia de vitamina B12 Ac. Anti FI (+) Ac. Anti FI (-) Investigar causa: patología digestiva/malabsortiva, fármacos Derivación a hematología: test de Schilling Anemia perniciosa Positivo Negativo Anemia perniciosa Otras causas: malabsorción, dietéticas, fármacos

49. Anemia perniciosa Gastritis crónica atrófica tipo A (no se afecta antro) Causa autoinmune: presencia de anticuerpos anticélulas parietales y anticuerpos anti-FI; se asocia a otras enfermedades autoinmunes (tiroiditis, vitíligo, etc.) Diagnóstico: Megaloblastosis Deficiencia de vitamina B12 Positividad de anticuerpo anti-FI (junto con los otros dos criterios se obvia Test de Schilling). Test de Schilling (a realizar en casos de negatividad de anticuerpos anti-FI o en casos dudosos) Se normaliza la excreción urinaria de vitamina B12 marcada, tras la administración oral de FI-vitamina B12 Tratamiento con hidroxicobalamina parenteral de por vida (1-3 meses) Control periódico endoscópico gástrico (1-2 años)

50. Criterios de derivación Hematología: Sospecha de anemia hemolítica, talasemia, síndromes mielodisplásicos u otras anemias de origen central Anemia microcítica no ferropénica no asociada a ningún proceso crónico. Anemia normocítica de etiología no filiada ni asociada a patología crónica-inflamatoria. Anemia acompañada de otras citopenias en sangre periférica. Digestivo Anemia ferropénica en varón o mujer postmenopáusica Anemia perniciosa Hepatopatía Síndromes de malaabsorción A otros servicios según sospecha etiológica

51. Bibliografía CasalsFransi, J, Matamoros Iraola, J,SeguraViscaíno, E. Anemias. AMF 2006; 2(3): 125-139 López Alvarez, X, Pérez Lorenzo, N. Estudio de una anemia. Guías clínicas Fisterra Hernández Nieto L, Hernández García MT, JuncáPiera J, Vives-Corrons JL, Martín-Vega C. Enfermedades del sistema eritrocitario: anemias. En: Farreras Valentí P, Rozman C. (Dir.). Medicina Interna. Barcelona: Elsevier; 2004. p. 1644-1669 Ohn R, Baumgarder, D. Normocytic anemia. American Family Physician. Nov 15, 2000 Kaferle, O, Strzoda,C. Evaluation of macrocytosis. American family Physician. February 9, 2009