1. NEFROLOGIA
Junio 2011
DOCUMENTOS CONSENSO MANEJO ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA.
HOSPITAL Dr. JOSE MOLINA OROSA LANZAROTE.
1. La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la disminución de la función renal,
expresada por un filtrado glomerular (FG) <60 ml/min/1.73m 2 o como la presencia de daño
renal (albuminuria, hematuria, alteraciones histológicas o de prueba de imagen) de forma
persistente durante al menos tres meses. Se clasifican en los siguientes estadios:
1 ≥ 90 Daño renal con FG normal.
2 60-89 Ligero descenso del filtrado glomerular.
3 30-59 Descenso moderado del filtrado glomerular.
4 15-29 Descenso grave del filtrado glomerular.
5 < 15 o diálisis Prediálisis/diálisis.
.
Los estadios 3-5 constituyen lo que se conoce habitualmente como insuficiencia renal.
2. La determinación de Creatinina sérica (Crpl) no debe ser a utilizada como el único
parámetro para evaluar la función renal. La estimación del filtrado glomerular mediante
ecuaciones es el mejor parámetro disponible en la práctica clínica para evaluar la función
renal. La medida de aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 horas no
mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimación del filtrado glomerular obtenido
a partir de las ecuaciones (MDRD-Cockcroft-Gault).
3. Las ecuaciones no son adecuadas en las siguientes circunstancias, y en estos casos, sí habrá
que pedir orina de 24 horas para calcular el aclaramiento de creatinina convencional. En los
restantes, usar creatinina plasmática y aplicar las fórmulas para el cálculo del filtrado
glomerular.
• Peso corporal extremo (índice de masa corporal < 19/kg/m2 o >35.)
• Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, parálisis, pérdida de
masa muscular).
• Insuficiencia renal aguda.
• Embarazo.
• Hepatopatía grave.
4. La excreción urinaria de proteínas debe valorarse como el cociente albúmina/creatinina
en una muestra aislada de orina, preferiblemente en la primera orina de la mañana. Este
cociente representa una buena estimación de la proteinuria y evita utilizar la recogida de
orina de 24 horas.
• Cociente albúmina/creatinina < 30 mg/g se considera normal.
• Cociente albúmina/creatinina 30- 300 mg/g se considera microalbuminuria.
• Cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g se considera proteinuria.
Al recoger la muestra se debe descartar procesos agudos que alteren el resultado (fiebre,
infección urinaria, insuficiencia cardiaca, neumonías…)y además se debe confirmar en
dos determinaciones.
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5. La enfermedad renal crónica representa un factor de riesgo vascular independiente y
aditivo. El riesgo de morbimortalidad cardiovascular aumenta con el estadio evolutivo de la
enfermedad renal crónica y es muy superior al riesgo de progresión a insuficiencia renal
avanzada. Por lo tanto es recomendable su detección y control en el contexto de la
valoración y manejo global del riesgo cardiovascular.
6. Los grupos de pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica y a los que se
debe realizar cribados son:
• Mayores de 60 años, Hipertensos , Diabéticos, Pacientes con enfermedad
cardiovascular o con antecedentes familiares de enfermedad renal.
El cribado consiste en evaluar del filtrado glomerular con fórmulas, sedimento y cociente
albúmina/creatinina en orina aislada al menos una vez al año.
7. La de derivación al Servicio de Nefrología se hará teniendo en cuenta el estadio de la
enfermedad renal crónica, la edad del paciente o la aparición de signos de alarma (deterioro
progresivo de función renal, indice albumina/creatinina ≥ 500 mg/g, sedimento patológico).
En líneas generales:
• Edad mayor de 70 años, enfermedad renal crónica estadio 1-3 (filtrado glomerular
> de 30 ml/min) e indice albúmina/cr < 500 mg/g: Se deberán seguir en Atención
Primaria sin necesidad de derivar, siempre que se mantenga adecuado control de la
presión arterial y del resto de factores de riesgo cardiovascular, y no aparezcan signos
de alarmas. No olvidar que a partir de 70 años de forma fisiológica, por el
envejecimiento, se produce un descenso de filtrado glomerular de 1 ml/año de forma
que tendremos muchos pacientes con ERC estadio 3 ( FG 59 a 30 ml/min).
• Edad menor de 70 años, enfermedad renal crónica estadio 1-2 (filtrado glomerular
≥ 60ml/min) e indice albúmina/cr < 500 mg/g: Seguir en Atención Primaria, siempre
que se mantenga adecuado control de la presión arterial y del resto de factores de riesgo
cardiovascular, y no aparezcan signos de alarmas.
• Edad menor de 70 años, enfermedad renal crónica estadio 3 ( filtrado glomerular
59-30 ml/min) independiente de indice albumina/cr: remitir al Servicio de Nefrología
para valoración. Tras valoración inicial por Nefrología, los pacientes con ERC 3A
( filtrado glomerular > 45 ml/min) sin signos de mal pronóstico renal ( función renal
estable e indice albúmina/creatinina < 500mg/g) y tras lograrse control de FRCV, se
darán alta de Nefrología para control por Atención Primaria.Los pacientes con ERC 3B
( FG ≤ 45 ml/min ) se seguirán en consulta de Nefrología conjuntamente con el médico
de Atención Primaria.
• Estadio 4-5: remitir al Servicio de Nefrología en todos los casos.
Se adjunta algoritmo de actuación detallado.
8. En el abordaje global de los pacientes con enfermedad renal crónica debe ponerse especial
atención en el control de los factores de riesgos clásicos y los objetivos terapéuticos a lograr
son los deseados para la enfermedad cardiovascular establecida:
• Presión arterial 130-135/80-85 mmHg (si cociente albúmina/creatinina > 1000
mg/g, PA < 130/80 e intentar presión arterial ≤ 125/75 mmHg si lo tolera, nunca D
< 60).
• Reducción de la proteinuria (con el objetivo de cociente albúmina/creatinina < 500
mg/g) con IECAS o ARAII. No usar doble bloqueo del eje renina-angiotensina-
aldosterona, sobre todo en mayores de 70.
• Control de dislipemia: LDLc < 100 mg/dl, HDLc > 40 mg/dl.( Si DM tipo 2 o tipo 1
con microalbuminuria o ECV previo, LDL < 70 mg/dl)
• Control de diabetes mellitus: Hgl < 7%.
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• Además, en estadios 3-5 (FG < 60 ml/min ) debe ponerse especial atención en
evitar la yatrogenia:
 Ajustar los fármaco al filtrado glomerular,especialmente en ancianos.
 Evitar, en la medida de lo posible, la utilización de antiinflamatorios no
esteroideos (AINES). Si dolor paracetamol o tromadol.
 Evitar uso de contrastes iodados iv, si precisará es necesario profilaxis de
nefrotoxicidad previa.
 Usar con precaución la Metformina y los antidiabético orales de
eliminación renal (la mayoría) , evitando su introducción con filtrado
glomerular < 45 ml/. Si ya los toma, puede seguir con ellos hasta que FG <
30 ml/min que hay que suspenderlos. Se puede usar Repaglidina preingesta
en ERC 4-5 l.
 Evitar la asociación no controlada de fármacos que retienen potasio:
IECAS, ARA II, Aliskiren, diuréticos ahorradores de K, AINES,
Betabloqueantes.
9. Con esto se quiere dar una serie de recomendaciones para el screning y seguimiento de los
pacientes con enfermedad renal crónica en el Área de Salud de Lanzarote, generalizándose
en nuestro laboratorio el cálculo automático por fórmulas, del filtrado glomerular y una
serie de recomendaciones según el resultado obtenido.
Las ecuaciones predictivas aconsejan dar el resultado numérico sólo si el filtrado glomerular
es menor de 60 ml/min, en el resto se dará el filtrado glomerular como ≥ 60 ml/min.
Así la forma de actuar según los resultados del filtrado glomerular obtenido mediante
fórmulas en el laboratorio, y siempre refiriéndose a pacientes estables (no ingresado con
procesos agudos, ni con procesos intercurrentes agudos ambulantes etc.):
• Filtrado glomerular ≥ 60 ml/min: filtrado glomerular estimado normal o compatible
con enfermedad renal crónica estadio 1 o 2. En pacientes de riesgo ( mayor de 60
años, hipertensión arterial, diabetes mellitus, antecedentes familiares de enfermedad
renal, enfermera cardiovascular establecida) solicitar sedimento y cociente
albúmina/creatinina en orina aislada. En el resto no hace falta y se asume que no
existe enfermedad renal.
• Filtrado glomerular < 60 ml/min aparecerán como dato numérico y actuar según
algoritmo que se adjunta.
Ver el algoritmo de actuación.
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