1. NEFROLOGIA
Junio 2011
DOCUMENTOS CONSENSO MANEJO ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA.
HOSPITAL Dr. JOSE MOLINA OROSA LANZAROTE.
1. La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la disminución de la función
renal, expresada por un filtrado glomerular (FG) <60 ml/min/1.73m2 o como la
presencia de daño renal (albuminuria, hematuria, alteraciones histológicas o de
prueba de imagen) de forma persistente durante al menos tres meses. Se clasifican
en los siguientes estadios:
1 ≥ 90 Daño renal con FG normal.
2 60-89 Ligero descenso del filtrado glomerular.
3 30-59 Descenso moderado del filtrado glomerular.
4 15-29 Descenso grave del filtrado glomerular.
5 < 15 o diálisis Prediálisis/diálisis.
.
Los estadios 3-5 constituyen lo que se conoce habitualmente como insuficiencia
renal.
2. La determinación de Creatinina sérica (Crpl) no debe ser a utilizada como el único
parámetro para evaluar la función renal. La estimación del filtrado glomerular
mediante ecuaciones es el mejor parámetro disponible en la práctica clínica para
evaluar la función renal. La medida de aclaramiento de creatinina mediante la
recogida de orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la
estimación del filtrado glomerular obtenido a partir de las ecuaciones (MDRD-
Cockcroft-Gault).
3. Las ecuaciones no son adecuadas en las siguientes circunstancias, y en estos casos,
sí habrá que pedir orina de 24 horas para calcular el aclaramiento de creatinina
convencional. En los restantes, usar creatinina plasmática y aplicar las fórmulas para
el cálculo del filtrado glomerular.
• Peso corporal extremo (índice de masa corporal < 19/kg/m2 o >35.)
• Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, parálisis,
pérdida de masa muscular).
• Insuficiencia renal aguda.
• Embarazo.
• Hepatopatía grave.
4. La excreción urinaria de proteínas debe valorarse como el cociente
albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina, preferiblemente en la
primera orina de la mañana. Este cociente representa una buena estimación de la
proteinuria y evita utilizar la recogida de orina de 24 horas.
• Cociente albúmina/creatinina < 30 mg/g se considera normal.
• Cociente albúmina/creatinina 30- 300 mg/g se considera microalbuminuria.
• Cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g se considera proteinuria.
Al recoger la muestra se debe descartar procesos agudos que alteren el resultado
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(fiebre, infección urinaria, insuficiencia cardiaca, neumonías…)y además se
debe confirmar en dos determinaciones.
5. La enfermedad renal crónica representa un factor de riesgo vascular
independiente y aditivo. El riesgo de morbimortalidad cardiovascular aumenta con
el estadio evolutivo de la enfermedad renal crónica y es muy superior al riesgo de
progresión a insuficiencia renal avanzada. Por lo tanto es recomendable su detección
y control en el contexto de la valoración y manejo global del riesgo cardiovascular.
6. Los grupos de pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica y a los
que se debe realizar cribados son:
• Mayores de 60 años, Hipertensos , Diabéticos, Pacientes con enfermedad
cardiovascular o con antecedentes familiares de enfermedad renal.
El cribado consiste en evaluar del filtrado glomerular con fórmulas, sedimento y
cociente albúmina/creatinina en orina aislada al menos una vez al año.
7. La de derivación al Servicio de Nefrología se hará teniendo en cuenta el estadio de
la enfermedad renal crónica, la edad del paciente o la aparición de signos de alarma
(deterioro progresivo de función renal, indice albumina/creatinina ≥ 500 mg/g,
sedimento patológico). En líneas generales:
• Edad mayor de 70 años, enfermedad renal crónica estadio 1-3 (filtrado
glomerular > de 30 ml/min) e indice albúmina/cr < 500 mg/g: Se deberán
seguir en Atención Primaria sin necesidad de derivar, siempre que se mantenga
adecuado control de la presión arterial y del resto de factores de riesgo
cardiovascular, y no aparezcan signos de alarmas. No olvidar que a partir de 70
años de forma fisiológica, por el envejecimiento, se produce un descenso de
filtrado glomerular de 1 ml/año de forma que tendremos muchos pacientes con
ERC estadio 3 ( FG 59 a 30 ml/min).
• Edad menor de 70 años, enfermedad renal crónica estadio 1-2 (filtrado
glomerular ≥ 60ml/min) e indice albúmina/cr < 500 mg/g: Seguir en Atención
Primaria, siempre que se mantenga adecuado control de la presión arterial y del
resto de factores de riesgo cardiovascular, y no aparezcan signos de alarmas.
• Edad menor de 70 años, enfermedad renal crónica estadio 3 ( filtrado
glomerular 59-30 ml/min) independiente de indice albumina/cr: remitir al
Servicio de Nefrología para valoración. Tras valoración inicial por Nefrología,
los pacientes con ERC 3A ( filtrado glomerular > 45 ml/min) sin signos de mal
pronóstico renal ( función renal estable e indice albúmina/creatinina < 500mg/g)
y tras lograrse control de FRCV, se darán alta de Nefrología para control por
Atención Primaria.Los pacientes con ERC 3B ( FG ≤ 45 ml/min ) se seguirán en
consulta de Nefrología conjuntamente con el médico de Atención Primaria.
• Estadio 4-5: remitir al Servicio de Nefrología en todos los casos.
Se adjunta algoritmo de actuación detallado.
8. En el abordaje global de los pacientes con enfermedad renal crónica debe ponerse
especial atención en el control de los factores de riesgos clásicos y los objetivos
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terapéuticos a lograr son los deseados para la enfermedad cardiovascular
establecida:
• Presión arterial ≤ 130/80 mmHg (si cociente albúmina/creatinina > 1000 mg/
g intentar presión arterial ≤ 125/75 mmHg si lo tolera, nunca D < 60).
• Reducción de la proteinuria (con el objetivo de cociente albúmina/creatinina
< 500 mg/g) con IECAS o ARAII. No usar doble bloqueo del eje renina-
angiotensina-aldosterona, sobre todo en mayores de 70.
• Control de dislipemia: LDLc < 100 mg/dl, HDLc > 40 mg/dl.
• Control de diabetes mellitas: Hgl < 7%.
• Además, en estadios 3-5 (FG < 60 ml/min ) debe ponerse especial atención
en evitar la yatrogenia:
 Ajustar los fármaco al filtrado glomerular,especialmente en ancianos.
 Evitar, en la medida de lo posible, la utilización de antiinflamatorios
no esteroideos (AINES). Si dolor paracetamol o tromadol.
 Usar con precaución la Metformina y los antidiabético orales de
eliminación renal (la mayoría) , evitando su introducción con filtrado
glomerular < 45 ml/. Si ya los toma, puede seguir con ellos hasta que
FG < 30 ml/min que hay que suspenderlos. Se puede usar
Repaglidina preingesta en ERC 4-5 l.
 Evitar la asociación no controlada de fármacos que retienen potasio:
IECAS, ARA II, Aliskiren, diuréticos ahorradores de K, AINES,
Betabloqueantes.
9. Con esto se quiere dar una serie de recomendaciones para el screning y seguimiento
de los pacientes con enfermedad renal crónica en el Área de Salud de Lanzarote,
generalizándose en nuestro laboratorio el cálculo automático por fórmulas, del
filtrado glomerular y una serie de recomendaciones según el resultado obtenido.
Las ecuaciones predictivas aconsejan dar el resultado numérico sólo si el filtrado
glomerular es menor de 60 ml/min, en el resto se dará el filtrado glomerular como ≥
60 ml/min.
Así la forma de actuar según los resultados del filtrado glomerular obtenido
mediante fórmulas en el laboratorio, y siempre refiriéndose a pacientes estables (no
ingresado con procesos agudos, ni con procesos intercurrentes agudos ambulantes
etc.):
• Filtrado glomerular ≥ 60 ml/min: filtrado glomerular estimado normal o
compatible con enfermedad renal crónica estadio 1 o 2. En pacientes de
riesgo ( mayor de 60 años, hipertensión arterial, diabetes mellitus,
antecedentes familiares de enfermedad renal, enfermera cardiovascular
establecida) solicitar sedimento y cociente albúmina/creatinina en orina
aislada. En el resto no hace falta y se asume que no existe enfermedad renal.
• Filtrado glomerular < 60 ml/min aparecerán como dato numérico y actuar
según algoritmo que se adjunta.
Ver el algoritmo de actuación.
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