2. Recordemos…
En las mujeres en edad reproductiva, los
estrógenos actúan sobre las células epiteliales de la
mucosa vaginal, estimulando la producción de
glucógeno. Este carbohidrato es metabolizado por
las bacterias que normalmente colonizan la vagina,
predominantemente los Lactobacillus, a ácido
láctico y otros ácidos orgánicos de cadena corta,
generando un medio ácido, con un pH que fluctúa
entre 3,8 y 4,5, que inhibe el crecimiento y la
adherencia a las paredes vaginales de bacterias y
protozoarios potencialmente patógenos.
3. Concepto
La vulvovaginitis supone la alteración del
equilibrio bacteriológico definiéndose como un
proceso inflamatorio de la vulva y/o vagina que
por lo general se acompaña de un aumento de
la secreción vaginal.
Procesos frecuentes en mujeres jóvenes
suponiendo el motivo más frecuente de consulta
ginecológica en Atención Primaria.
4. Etiología
Vaginitis infecciosas
Vaginosis bacteriana
Candidiasis
Tricomoniasis
Otras infecciosas (estreptococo grupo A, estafilococo aureus, etc.)
Vaginitis no infecciosas
Atrófica
Cuerpo extraño e irritantes
Alérgicas, dermatitis de contacto
Traumática
Liquen plano
Inflamatorias descamativas (respuesta a esteroides)
Enfermedades del colágeno, síndrome de Behçet, pénfigo
Idiopática
5. o La alteración del pH vaginal lleva a una disminución del
lactobacillus (aerobios) y a un sobrecrecimiento de
microorganismos normalmente presentes en la vagina
(anaerobios), como Gardnerella Vaginalis y otras bacterias
como Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Escherichia coli,
Estreptococos del grupo B, especies de Peptostreptococcus
(disbalance en el equilibrio de la flora vaginal normal)
o No es una infección de transmisión sexual (ITS)
o Causa más frecuente de flujo vaginal o mal olor.
o Factores de riesgo:
• Nuevos o múltiples compañeros sexuales
• Una pareja mujer
• Edad temprana de las relaciones sexuales
• Uso de dispositivo intrauterino
• Duchas vaginales
6. o Producida por distintas especies del género cándida: Albicans
(80-90%), Glabatra y Tropicalis (10%)
o El 75% de las mujeres sufre al menos un episodio a lo largo de
su vida y un 40-50% de estas un episodio de recidiva
o Un 5% presentará vulvovaginitis candidiásica recurrente (VVCR)
≥4 episodios documentados microbiológicamente en 12
meses
o No se considera una ITS
o Factores predisponentes:
o Tratamiento reciente con ATB de amplio espectro
o Situaciones de inmunosupresión
o Diabetes Mellitus con mal control
o Incremento de las concentraciones de estrógenos (embarazo, ACO,
fase lútea del ciclo menstrual) ¿?
7. o Trichomonas vaginalis (protozoo
anaeróbico flagelado)
o Se considera una ITS
o Realizar cribado de otras ITS en el
paciente y sus contactos
o Vive y se multiplica hasta en un 80% de los
hombres, pero raramente causa síntomas
o Predispone:
o Cambio de parejas
o Haber tenido 3 o más parejas en el último mes
o Coexistencia de otras ITS
9. Anamnesis
Sintomatología y momento de inicio:
características del flujo vaginal, olor, prurito,
dispareunia y disuria, ubicación de los
síntomas (vulva, vagina y/o ano), duración,
respuesta a tratamientos previos.
Antecedentes personales
Factores predisponentes
Historia sexual
Episodios previos
11. Criterios de Amsel (3 de 4):
Secreción homogénea
aumentada en volumen de
aspecto blanco-grisácea y
adherente.
pH>4,5.
Olor a aminas con la instilación
de KOH.
Células clave, al menos un 20%
en el frotis.
Criterios de Nugent:
Puntuación que se deriva de
estimar las proporciones relativas
de los distintos tipos bacterianos
(Lactobacillus, Gardnerella,
Mobiluncus y bacteroides)
medido en una escala entre 0 y
10. Una puntuación mayor de 6
se considera diagnóstico de VB.
17. Citología cervicovaginal
No tiene indicación como prueba diagnóstica
de vulvovaginitis
Si en citología solicitada para cribado de
cáncer de cérvix se visualiza Gardnerella o
Cándida en mujer asintomática no procede el
tratamiento; si presenta síntomas se puede
prescribir tratamiento sin realizar exudado
para confirmación
Si el hallazgo es de Trichomonas, siempre
debe realizarse tratamiento y cribado de ITS.
18. Tratamiento
Vaginosis Bacteriana
oIndicado realizar tratamiento en mujeres sintomáticas, en las que se
vayan a someter a un proceso diagnóstico o quirúrgico sobre
genitales internos, y en las que tienen incrementado el riesgo de
infección por VIH u otras ITS.
oEnsayos clínicos indican que la respuesta a la terapia y la
probabilidad de recaída o recurrencia no están afectadas por el
tratamiento de la pareja(s), por lo tanto la rutina de tratamiento de las
parejas sexuales no está recomendada.
oEn el embarazo la VB se ha asociada a aborto involuntario, parto
prematuro, rotura prematura de membranas y endometritis postparto.
No está indicado el screening en el embarazo, recomendándose el
tratamiento en:
o Embarazadas sintomáticas
o Asintomáticas infectadas con antecedentes de las patologías descritas
19. Tratamiento
Vaginosis Bacteriana
•Metronidazol oral: 500 mg cada 12 horas durante 7 días
o
•Metronidazol gel 0, 75% una aplicación (5g) intravaginal
/24horas 5 días (/12h)
o
•Clindamicina crema 2% una aplicación (5g) intravaginal
antes de acostarse durante 7 días*
*La crema de Clindamicina, a base de aceite, podría debilitar los preservativos de látex
y diafragmas hasta 5 días después de su uso.
20. Tratamiento
Alternativas:
Tinidazol 2 g v.o. una vez al día durante 3 días
•
o
Tinidazol 1 g v.o. una vez al día durante 5 días
•
o
Clindamicina 300 mg v.o. dos veces al día durante 7 días
•
o
Clindamicina óvulos 100 mg vía intravaginal / 24h durante 3 días
•
Recurrencias (3 episodios en 12 meses):
Metronidazol gel 0, 75% una aplicación (5g) intravaginal 2 veces por semana durante 4-6 meses
•
Alergia o intolerancia:
Clindamicina crema 2% una aplicación (5g) intravaginal antes de acostarse durante 7 días
•
Embarazo:
Metronidazol v.o. 500mg/12 horas durante 7 días
•
o
Metronidazol v.o. 250 mg/ 8 horas 7 días
•
o
Clindamicina 300mg oral cada 12 horas/ 7 días o vaginal (solo en el 1º trimestre)
•
VIH: mismo régimen de tratamiento que pacientes VIH negativo
21. Tratamiento
Vaginitis Candidiásica
oSe recomienda tratamiento en mujeres sintomáticas.
oLa identificación de cándida por cultivo en ausencia de síntomas o
signos no es una indicación de tratamiento
oEn las formas no compliacadas no existen diferencias en cuanto a la
efectividad de los distintos antimicrobianos administrados por vía
intravaginal u oral.
oEn las formas complicadas se recomiendan tratamientos más
prolongados porque consiguen tasas mas elevadas de curación
clínica y micológica.
oNo se han encontrado diferencias en la tasa de recurrencias tras
tratar a la pareja, por lo que la actitud es tratarla sólo si presenta
sintomatología: en parejas sexuales masculinas balanitis
(tratamiento con agentes antifúngicos tópicos)
oLos tratamientos tópicos y óvulos pueden interferir en los
preservativos de látex y diafragmas.
22. Tratamiento
Vaginitis candidiásica no complicada
•Clotrimazol tópico 1% 5g vía intravaginal /24h durante 7-14 días
o
•Clotrimazol tópico 2% 5g vía intravaginal /24h durante 3 días
o
•Miconazol tópico 2% 5g vía intravaginal /24h durante 7 días
o
•Clotrimazol óvulos 100mg/24h durante 7días
o
•Clotrimazol óvulos 200mg/24h durante 3 días
o
•Clotrimazol óvulo 500mg DU
o
•Nistatina 100.000 U 1 óvulo /24h durante 14 días
o
•Fluconazol 150mg vía oral DU
23. Tratamiento
VVCR De remisión:
•7-14 días de tratamiento
•≥4 episodios documentados
microbiológicamente o tópico
sintomáticos en 12 meses o
•Su patogénesis es poco •Fluconazol 100mg, 150mg, o
conocida y la mayoría de las 200mg vía oral cada tercer
mujeres que la padecen día durante un total de 3
presentan factores dosis (días 1, 4, y 7) para
predisponentes intentar remisión micológica
•Un 30-50 % tendrán una antes iniciar un régimen de
recurrencia a pesar del mantenimiento antifúngico
tratamiento. De mantenimiento:
•Fluconazol 100mg, 150mg, o
200mg vía oral 1vez a la
semana durante 6 meses
24. Tratamiento
Vaginitis Candidiásica no Albicans
Clotrimazol óvulo 500mg vía intravaginal 1/24h durante
7-14 días
o
Fluconazol 150 mg v.o DU en dos dosis secuenciales
(2ª dosis 72h después de la inicial)
Si recurrencia: 600mg de Ácido Bórico en una cápsula
de gelatina vía intravaginal /24h durante 2 semanas
25. Tratamiento
Embarazo:
Clotrimazol óvulos 100mg/24h durante 7días
VIH:
La terapia en mujeres infectadas por el VIH no debe
diferir de la mujeres seronegativas
Aunque el tratamiento profiláctico a largo plazo con
fluconazol (1 dosis semanal de 200mg)ha sido eficaz
en la reducción de la colonización por C. albicans,
este régimen no se recomienda de forma rutinaria en
la profilaxis de mujeres infectadas por VIH en
ausencia de recurrencias.
26. Tratamiento
Vaginitis por Tricomonas
Objetivo: el alivio de los síntomas, la resolución
de la infección microbiológica y la reducción de
la transmisión sexual, es necesario tratar de
manera individual a las mujeres y asegurar que
sus parejas también reciban tratamiento
Se cree que la recurrencia se debe
principalmente a la reinfección por la pareja o al
incumplimiento del tratamiento
Se recomienda el tratamiento oral frente al
tópico.
27. Tratamiento
Vaginitis por Debe evitarse el
Tricomonas consumo de alcohol
durante el tratamiento y
Metronidazol 2 g por vía
continuar durante las
oral en una sola dosis
24 horas (Metronidazol)
o o 72 horas (Tinidazol)
Tinidazol 2 g por vía oral siguientes.
en una sola dosis Abstención de
relaciones sexuales
Alternativa: mientras no finalice el
Metronidazol 500 mg vía
tratamiento y la pareja
no esté asintomática
oral/12h durante 7 días.
28. Tratamiento
Fracaso del tratamiento:
Metronidazol 500 mg vía oral/12h
durante 7 días
Alergias o intolerancias:
Los pacientes deben ser derivados
a consulta del especialista para
terapia de sensibilización
VIH:
Un reciente ensayo clínico
aleatorizado con mujeres
coinfectadas por el VIH y la
tricomoniasis ha demostrado que
una dosis única de metronidazol por
vía oral 2 g no fue tan eficaz como
500 mg dos veces al día durante 7
días. Por lo tanto, este último
régimen puede ser considerado en
mujeres infectadas por el VIH.
29. Tratamiento
Embarazo:
La infección por tricomoniasis vaginal ha sido asociada ruptura prematura de
membranas, parto prematuro y bajo peso al nacer
El tratamiento con metronidazol no ha demostrado reducir la morbilidad perinatal.
Algunos estudios sugieren la posibilidad que la prematuridad o el bajo peso al nacer
aumenta después del tratamiento con metronidazol (estudios limitados/evitar conclusiones
definitivas).
El tratamiento puede aliviar los síntomas de flujo vaginal y prevenir la posible transmisión
al recién nacido.
Los médicos debemos aconsejar a las pacientes sobre los riesgos y beneficios
y comunicar la opción de aplazar el tratamiento en embarazadas
asintomáticas hasta después de las 37 semanas de gestación.
En todas embarazadas sintomáticas debe considerarse el tratamiento con
independencia del momento del embarazo.
Las mujeres pueden ser tratadas con metronidazol 2 g en una sola dosis en cualquier etapa
del embarazo.
Múltiples estudios y meta-análisis no han demostrado una asociación entre el metronidazol
utilizado durante el embarazo y efectos teratogénicos o mutagénicos en lactantes.
La seguridad de Tinidazol en el embarazo no ha sido bien evaluada.
30. Seguimiento
No es necesario
seguimiento si la
paciente está
asintomática, ni repetir
el exudado a menos
que se sospeche el
fracaso del tratamiento
Se debe realizar
derivación a atención
especializada si tras
estudio microbiológico
y tratamiento correcto
en dosis y tiempo no
desaparecen los
síntomas
31. Cómo prevenirlas
Ropa interior de algodón, permite una mejor transpiración
Después de la ducha secar bien toda la zona
No usar duchas vaginales
No utilizar jabones demasiados agresivos para la vulva o con
un pH básico
Evitar el uso continuo de protectores diarios porque retienen
la secreción de la vagina e impide que esta traspire
El uso de ropa holgada combinado con una buena higiene en
la zona genital
Enseñar a las niñas la manera adecuada de limpiar la zona
genital al bañarse o ducharse, igualmente el uso correcto con
el papel higiénico.
32. En las mujeres posmenopáusicas, más del 40% de las vaginitis
son por atrofia vaginal secundaria a un déficit estrogénico.
Síntomas y signos: dispareunia y sequedad vaginal
Hallazgos de la exploración: Atrofia del epitelio de las paredes
con mucosa rosa pálido
Suero salino: pérdida de La c to ba c illus , incremento de coniformes
y células parabasales
La terapia hormonal sustitutiva es el tratamiento de elección, y se
considera que la vía vaginal es la más eficaz y la que permite el
control de los síntomas con dosis más bajas,
independientemente del tipo de preparación farmacológica.
Se recomienda una aplicación al día 2-4 semanas, seguida de
una o dos aplicaciones a la semana.
Alternativas:
Estrógenos orales, con progestágenos si la paciente tiene útero (A)
Tibolona (B)
Cremas hidratantes vaginales (B)
33. Bibliografía
1. Centres for Desease Control and Prevention (CDC), “Diseases
Characterized by Vaginal Discharge”. In: Sexually Transmitted
Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep
2010,Dec 17; 59(RR-12)
2. AMF, Los principales problemas de salud: Vulvovaginitis,
2007;3(5):249-258
3. Fnac, Infecciones de transmisión sexual,2009.
4. Guía clínica de Vulvovaginitis de Fisterra (actualizada en 2008)
5. Guía clínica de Vaginosis Bacteriana de Fisterra (actualizada en
2009)
6. Guía clínica de Vaginitis por Tricomonas de Fisterra (actualizada
en 2008)
7. Guía clínica de Vaginitis por Cándida de Fisterra (actualizada en
2009)
8. Recomendaciones prácticas para el Medico de Familia, Sociedad
Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria, 2005
Vaginitis infecciosas: las más frecuentes Aproximadamente el 85-90% de las vulvovaginitis son de naturaleza infecciosa y el 10-15% restante son de etiología no infecciosa Vaginosis bacteriana (40-50%) Candidiasis (20-25%) Tricomoniasis (15-20%)
Estas últimas más resistentes al tratamiento VVR: se produce por una alteración de la inmunidad local con una respuesta desmedida frente a pequeñas cantidades de antígenos de Candida mediada por IgE. En estos casos Albicans tb es el germen más frecuente ATB: ampicilina, tetraciclinas y cefalosporinas Inmunosupresión: tto con corticoides, VIH ACO: no se ha encontrado evidencia de esta relación, son menos reconocidos o más discutibles Factores predisponentes: en los episodios esporádicos no se suelen identificar factores predisponentes
La posibilidad de que las infecciones del tracto reproductivo (ulcerosas o no) aumenten la frecuencia de transmisión del VIH hace que sea importante realizar el tratamiento correcto.
debemos tener presente que el flujo vaginal no es especifico de vulvovaginitis y que la leucorrea es un síntoma que acompaña a otros procesos, como la cervicitis, siendo los agentes patógenos más frecuentes en esta localización la Chlamydia trachomatis y la Neisseria gonorrhoea, u otras infecciones genitales como herpes simple, etc
SyS: olor a pescado mayor poscoital por el depósito de líquido seminal alcalino EF: examen de los genitales externos y las secreciones intralabiales + toma de exudado cervical KOH: Hidróxido potásico al 10%, liberación de aminas, consigue la dilución de las células y detritus del epitelio vaginal respetando las levaduras pH: la presencia de mucosidad cervical, sangre o semen puede elevar el pH En general no es necesario recurrir al cultivo de forma rutinaria, aunque es útil en casos recurrentes o dudoso
Los criterios propuestos por Amsel y colaboradores para el diagnóstico clínico de VB son actualmente aceptados Nugent: se cuantifican los morfotipos correspondientes a bacilos Gram positivos grandes, bacilos Gram negativos pequeños y bacilos Gram variables curvos. La elevada especificidad y sensibilidad que ha mostrado la técnica de Nugent con respecto al criterio clínico, ha llevado a sugerirla como de elección en la detección de vaginosis Células clave (células del epitelio vaginal que aparecen recubiertas de bacterias, lo que les da un aspecto granular, como rebozadas). Deben existir al menos un 20% de células clave en el frotis.
EF: examen de los genitales externos y las secreciones intralabiales + toma de exudado cervical la pareja puede presentar balanitis candidiasica en general de carácter leve KOH: Hidróxido potásico al 10%, consigue la dilución de las células y detritus del epitelio vaginal respetando las levaduras, pudiendo visualizarse las pseudohifas KOH: esporas y micelios Suero salino: pseudohifas y esporas pH: la presencia de mucosidad cervical, sangre o semen puede elevar el pH En general no es necesario recurrir al cultivo de forma rutinaria, aunque es útil en casos recurrentes o dudoso La vulvovaginitis por Candida se diagnostica, además de por las características clínica descritas, por un pH ácido <4,5 y por la presencia de esporas y micelos en el examen directo con suero salino o con KOH al 10%, que digiere las células epiteliales
Aspecto de la cándida observada al microscopio óptico
Sintomatología grave forma severa: eritema vulvar extenso, edema, excoriación o fisuras
EF: examen de los genitales externos y las secreciones intralabiales + toma de exudado cervical En las parejas varones la infección suele ser asintomática salvo en algunos casos en los que presentan uretritis por tricomonas La preparación en suero fisiológico permite visualizar tricomonas móviles KOH: Hidróxido potásico al 10%, aumenta la sensibilidad diagnóstica al conseguir la dilución de las células y detritus del epitelio vaginal respetando las levaduras pH: la presencia de mucosidad cervical, sangre o semen puede elevar el pH En general no es necesario recurrir al cultivo de forma rutinaria, aunque es útil en casos recurrentes o dudoso La evaluación microscópica de la secreción vaginal es la principal herramienta para el diagnóstico La infección por Trichomonas vaginalis se diagnostica por la visualización directa de Trichomonas y de leucocitos . El cultivo es el método más sensible y específico de diagnóstico, que se realiza en medio específico de Diamond
Hemorragias puntiformes en vagina y cérvix (aspecto en frambuesa-fresa)
Mucha controversia!! Las embarazadas asíntomáticas sin antecedentes en principio no se tratan, y entre las que tienen antecedentes el cribado no esta del todo claro
Un 10-20% de mujeres pueden tener Cándidas y otras levaduras en la vagina Vaginitis candidiásica: no ITS Balanitis: se caracteriza por áreas eritematosas en el glande del pene junto con prurito e irritación
CDC: Crema Butoconazol 2% 5 g por vía intravaginal durante 3 días Crema de miconazol 4% 5 g por vía intravaginal durante 3 días Miconazol 100 mg supositorio vaginal, un supositorio para 7 días Miconazol 200 mg supositorio vaginal, un supositorio para 3 días Miconazol supositorio vaginal 1.200 mg, un supositorio por 1 día Ungüento Tioconazol 6,5% 5 g por vía intravaginal en una sola aplicación Prescripción Agentes intravaginales: Butoconazol 2% de crema (producto dosis bioadhesiva individual), 5 g intravaginal durante 1 día Crema terconazol 0,4% 5 g por vía intravaginal durante 7 días Crema terconazol 0,8% 5 g por vía intravaginal durante 3 días Terconazol 80 mg supositorio vaginal, un supositorio para 3 días
VVCR: Afecta a menos del 5% de las mujeres Mantenimiento: Clotrimazol 2 óvulos de 100 mg 2 veces/semana durante 6meses (grado de recomendación A) Ketoconazol 400 mg oral/día durante 5 días después de la menstruación durante 6 meses (grado de recomendación A) Fluconazol 150 mg oral/semana/6 meses (grado de recomendación A) 150 mg oral/1 vez al mes/6 meses (grado de recomendación A) Itraconazol 200-400 mg oral una vez al mes/6 meses (grado de recomendación A) Ácido bórico 600 mg/día vaginal 2 veces/semana/6 meses (grado de recomendación B) 600 mg/día durante la menstruación (5 días) vía vaginal/6 meses
Se considera una ITS Vía tópica: no alcanza niveles terapéuticos en la uretra o glándulas perivaginales El tratamiento local con Metronidazol gel es menos eficaz (<50%) que la vía oral
El disulfiram (antabús) es un disuasivo alcohólico. Este agente altera profundamente el metabolismo del etanol. Su mecanismo de acción: inhibidor enzimático que provoca un bloqueo en la biotransformación del etanol. Cuando se ingiere etanol al pasar por el hígado sufre oxidación por la enzima alcohol deshidrogenasa y se produce acetaldehído. Este metabolito es inmediatamente oxidado por la enzima aldehído deshidrogenasa a ácido acético que se elimina sin inconvenientes del organismo. Cuando se administra disulfiram, éste inhibe la enzima aldehído deshidrogenasa y se acumula acetaldehído en sangre, llegando a niveles tóxicos capaces de producir los siguientes síntomas y signos conocidos como efecto ANTABUS: si el paciente recibe disulfiram y luego ingiere alcohol, a los 5-10 minutos comienza a sentir rubor y calor en la cara y extremidades y una intensa cefalea pulsátil, vasodilatación general, luego aparecen dificultades respiratorias, temblor, nauseas, vómitos intensos, dolor precordial, vértigo, debilidad, intensa hipotensión arterial que puede llegar al shock. Estos efectos pueden durar 30 minutos hasta varias horas, luego de las cuales el paciente queda ex hausto varias horas hasta volver a la normalidad. A veces la prueba puede ser muy grave, pudiendo ocurrir arritmias cardíacas, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva aguda o incluso la muerte.
CDC (Centers for Deases Control) artículo: Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 Diciembre Tb Fisterra
La vaginitis atrófica destaca entre las de carácter no infeccioso Tibolona: derivado hormomal con débil acción estrogénica, progestagénica y androgénica. Uso clinico menos recomendado que otros estrógenos Cremas hidratantes: síntomas leves