Revista cuidarte ano 7 nº12 novembro 2014

1. CUID’ARTE 2014 - Centro Hospitalar de Setúbal, EPE A Revista de Enfermagem do Centro Hospitalar de Setúbal, é uma publicação editada pela área de enfermagem do Centro Hospitalar de Setúbal, EPE. Tem por missão dar a conhecer as práticas de cuidados de enfermagem e ser um veiculo para a publicação de arti- gos inéditos que contribuam para o conhecimento e desenvolvimento da profissão. Direção Enfermeira Diretora: Olga Ferreira Núcleo Redatorial: Enfermeira Especialista Ana Botas Enfermeira Especialista Cláudia Estevão Enfermeira Especialista Isabel Martins Enfermeiro Flávio Faria Enfermeiro Chefe Francisco Vaz Enfermeiro Chefe João Gomes Enfermeira Especialista Susana Ribeiro Secretariado Ana Pádua (Assistente Técnico) Edição - Cuid’arte Propriedade Centro Hospitalar de Setúbal, EPE Administração e Redação Serviço de Gestão da Formação do CHS Rua Camilo Castelo Branco, 2910-446 SETÚBAL Telefone: 265 549 000 - Fax: 265 532 020 E-Mail: cuidarte.setubal@gmail.com Edição Gráfica Pedro Pedroso (Técnico de Pós-Produção Audiovisual) Distribuição e periodicidade http://cuidartesetubal.blogspot.com Suporte Digital - (Adobe Acrobate Reader - PDF) Semestral (Maio/Novembro) Depósito Legal Nº 258630/07 ISSN - 1646-7175 anotada na ERC SumárioAno 7 | nº 12 | novembro 2014 Editorial 5 Enfermeira Diretora Olga Ferreira Artigo de Investigação 7 ANÁLISE DA PERCEÇÃO DO CUIDADOR INFORMAL DO DOENTE DEPENDENTE POR ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL José Almeida Artigo de Revisão 15 COMPETÊNCIAS DO SUPERVISOR CLÍNICO Ana Arranja; Ana Teixeira; Sónia Ramos 23 NUTRIÇÃO E HIDRATAÇÃO DA PESSOA INTERNADA: O PAPEL DO ENFERMEIRO Daniela Magalhães Relato de Experiência 31 ACOLHIMENTO NA UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS: UM RELATO PROFISSIONAL Carla Silva; Vanessa Costa Destaque 37 PROGRAMA HOSPITAL NA COMUNIDADE 40 DIA MUNDIAL DA DIABETES Posters Científicos 6 Poster Cuidados Limpos: Cuidados Seguros 30 Treino de Deambulação 36 Hospital na Comunidade 39 O que Registamos quando Cuidamos

2. O Observatório Nacional da Violência Contra os Profissionais de Saúde no Local de Trabalho foi criado na Direcção-Geral e disponibiliza um sistema de notificação on-line dos episódios de violência contra Profissionais de Saúde no Local de Trabalho, a nível nacional. Violência contraViolência contra Profissionais de SaúdeProfissionais de Saúde Fonte: http://www.dgs.pt/areas-em-destaque/violencia/registo-on-line.aspx

3. Editorial Hoje é o dia. O dia em que se fala da crise, das urgências, das noites, da espera dos doentes, dos atenta- dos, da violência, da pobreza….O dia de todos os dias. Repetitivo, cansativo. O dia igual a todos os outros, ouvindo as mesmas notícias, os mesmos queixumes. Pressentimos o desânimo, a indiferença, a rotina que vai matando, a falta de vontade para fazer diferente. Hoje é o dia de olhar o outro lado da cortina e espreitar. Foi para l| que fui… Ver gente que corre, que se move silenciosamente para prestar auxílio. Gente que afasta a confusão, e o cansaço para poder continuar… Profissionais que, na sua maioria, se esforçam para cuida- rem dos outros nas enfermarias, nos corredores e depois em casa. Pessoas que hoje, porque hoje é o dia, não têm tempo para olhar para si mesmos, pois o Outro é mais importante. Está doente. Precisa de Nós. Tem expetativas. Está angustiado. Estamos cansados mas ainda é preciso correr um pouco mais. Falta 1 hora para acabar o turno. Hoje é o dia de espreitar as Pessoas que estão por trás da cortina. Fragilizadas, porque não conseguem dar a todos, o que todos merecem. Não é o mais importante saber se todos conseguem fazer o máximo e trabalhar sem erros. Have- rá sempre alguém que podia fazer mais e melhor. Mas é importante saber que a maioria se importa. Observa. Sabe. Age. Podemos não conseguir todos os milagres. Podemos não ter todas as condições, todos os recursos, mas basta-nos a dignidade. A dignidade do saber. Da responsabilidade. Aquela que nos permite estender a mão e ajudar. Colocar o outro numa situação melhor. Quem é o Outro? Qualquer um. Não há escolhas. Há prioridades de quem precisa mais. Revemo-nos no trabalho que fazemos com sucesso. Sucesso, nada tem a ver com trabalho negativo, desumano, vio- lento, sem rumo, apenas com o objetivo de ganhar dinheiro no final do mês. Somente o trabalho exercido positiva- mente, alcançando resultados positivos se chama sucesso! Aquele que produz também realização. Enganam-se todos os que pensam que sucesso é apenas o produto do esforço. Há esforços negativos. Não se pode obter um bom fruto de uma árvore má. Então o caminho é a responsabilidade o empenho, o projeto mental. E porque somos profissionais de saúde o objetivo do nosso trabalho são as pessoas. Somos nós. Os nossos pais, os nossos filhos, os nossos amigos, os nossos afetos. Cá estamos, deste lado, a derrotar os impossíveis. E do outro lado da cortina, há um mundo de emoções, de temores, de passos silenciosos, de noites, de dias. E hoje é o dia. O dia de fazer com que chegue a todos a mensagem de solidariedade. De expressar, de novo… e de novo… e de novo, o quanto todos somos importantes no pequeno/grande espaço que ocupamos na vida de cada um, que mesmo durante um momento precisa de nós. De reforçar os laços humanos que devem permanecer entre todos. No meio das crises, das multidões, das críticas, dos des}nimos… Hoje é o dia de novamente agradecer. De tornar mais Humano. De fechar devagarinho a cortina e sorrir. Hoje é o dia de todos os dias. Olga Ferreira Enfermeira Diretora do Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E. Olga Ferreira

4. Artigo de Investigação ANÁLISE DA PERCEÇÃO DOCUIDADOR INFORMAL DO DOENTE DEPENDENTE POR ACIDENTEVASCULARCEREBRAL José Almeida RESUMO O Acidente Vascular Cerebral surge como a primeira causa de incapacidade prolongada em adultos e tem um forte impacto social. A família pode ter maior ou menor capacidade de viver a crise decorrente da doença de um familiar. Esta sofre um marcado processo de ansiedade, devido às responsabilidades acrescidas. A necessidade de apoio profissional e de informação sobre os cuidados a ter com o doente e com a evolução da doença, devem ser aspetos a considerar. Palavras-chaves: Acidente vascular cerebral; cuidador; educação; sobrecarga. ABSTRACT The stroke has a social aspect as the primary cause of long-term disability in adults and is a major cause. The family may have greater or lesser ability to live the crisis arising from a family member illness. This process undergoes a marked anxiety due to increased responsibilities. The need for professional support and information about the care of the patient and the disease course, are always taken into account. Key Words: Stroke; caregiver; education; overload. INTRODUÇÃO Os Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) são a maior causa de morbilidade e mortalidade prematura nos países desenvolvidos. A sociedade e as alterações dos seus hábitos de vida têm criado condições ao aparecimento de maior número de AVC, em idades cada vez mais jovens (Branco & Santos, 2010). O tratamento requer uma avaliação rápida da situa- ção e uma passagem urgente de acesso aos hospitais, utilizando a “via verde” do Acidente Vascular Cerebral (Direcção Geral de Saúde [DGS], 2010). Como o AVC, continua a ser uma das grandes preo- cupações da atualidade, sendo um verdadeiro flage- lo, responsável por elevada morbilidade e diminuição da esperança de vida com qualidade, pretende-se estudar a perceção da sobrecarga dos cuidadores informais dos doentes dependentes, afetados por esta patologia e conhecer as orientações, conhecimentos, capacidades e suporte informativo que os cuidadores possuem para cuidar. Cuidar de alguém com debilidade física, por um período de tempo, provoca alterações quer na saúde física e mental, quer na vida social e financeira de quem cuida destes doentes (Paúl, 1997). Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 7

5. “…[estudo] pertinente para compreender e analisar a perceção dos cuidadores informais de doentes dependentes por AVC, em relação à sobrecarga física, emocional e social…” A reflexão sobre esta realidade permite formular a questão central, para orientação deste estudo, que se julga pertinente para compreender e analisar a perceção dos cuidadores informais de doentes dependentes por AVC, em relação à sobrecarga físi- ca, emocional e social. O interesse científico deste estudo, visa essencialmente avaliar a realidade do cuidar do doente dependente por AVC, pelo cuidador informal, refletir acerca dos resultados e procurar alterar certos procedimentos, de modo a contribuir para a melhoria dos cuidados ao doente / família / cuidador informal. Face às vivências do investigador, enquanto pessoa ligada à saúde e à educação, surgem algumas linhas orientadoras, que se podem traduzir nas seguintes perguntas: Os fatores pessoais têm influência na sobrecarga do cuidador informal do doente dependente por AVC? Os fatores situacionais têm influência na sobrecarga do cuidador informal do doente dependente por AVC? Que fatores têm maior impacto na sobrecarga do cuidador informal do doente dependente por AVC? Que ensino foi ministrado ao cuidador informal para prestar cuidados ao doente dependente por AVC? Que conhecimento adquiriu o cuidador informal para poder prestar cuidados ao doente dependente por AVC? De acordo com Rodrigues (2010), num estudo feito por peritos da Organização Mundial de Saúde (OMS) foi demonstrado, que mesmo com taxas de incidên- cia de AVC estáveis na União Europeia e em três paí- ses da European Free Trade Association (EFTA), as mudanças demográficas nestes países levaram a um aumento substancial no número de novos eventos vasculares cerebrais. Enquanto em 2000 ocorreram aproximadamente 1,1 milhões de novos AVC por ano, prevê-se que em 2025 ocorrerão mais de 1,5 milhões. A reabilitação tem como objetivos, potenciar uma recuperação e reintegração da pessoa, diminuindo a deficiência, a incapacidade e as desvantagens. “O processo é pessoal e único, contínuo e tem como meta final, a autonomia e a independên- cia da pessoa no seu meio ambiente.” O processo de reabilitação é pessoal e único, contí- nuo e tem como meta final, a autonomia e a inde- pendência da pessoa no seu meio ambiente. Este processo deve ser sempre trabalhado na perspetiva da pessoa e o seu sucesso depende da continuidade de coordenação e da intervenção da equipa de saúde e da pessoa doente (Martins, 2002). Com a reformulação dos planos de reabilitação, a pessoa doente e a família começam a ter um papel mais ativo e interventivo em todo o processo de rea- bilitação. A família é a principal responsável pela continuidade do bem-estar físico e psíquico da pessoa doente, tendo em vista a sua total recuperação. A reabilitação deve iniciar-se nas atividades de vida diária como transferências, equilíbrio, deambulação, adaptação à cadeira de rodas, quando necessário e nas relações sociais. Este processo passa por várias fases e deve aproveitar a capacidade máxima das funções da pessoa, com o objetivo de permitir que esta se adapte à vida de relação com o meio (Candelas & Oliveira, 2000). É absolutamente necessário que a pessoa doente se sinta apoiada, por profissionais de saúde que esclare- çam devidamente as suas dúvidas quanto aos cuidados a ter, eliminando medos, reações inesperadas e Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 8

6. promovendo o estabelecimento de uma forte relação (Lima, 2003), assente em princípios orientadores e objetivos comuns. O plano de reabilitação no domicílio obedece a prin- cípios, em que a pessoa doente é um elemento chave da equipa. Ele é o foco do esforço da equipa e aquele que determina os resultados finais do processo. A família é incorporada na equipa e é reconhecida como um sistema dinâmico, que participa num apoio contínuo, na solução de problemas e aprende a realizar cuidados contínuos. METODOLOGIA Considerando a proposta de investigar a perceção do cuidador informal do doente dependente por AVC, discutir-se-á o dispositivo teórico-metodológico que fundamenta esta caminhada investigativa, bem como o processo de análise. O estudo de investigação é exploratório, quantitati- vo, transversal, descritivo e analítico e foi desenvolvido nos concelhos de Castelo Branco, Évora, Setúbal e Palmela. Sabe-se que em Portugal é escasso o conhecimento acerca da problemática dos cuidadores informais Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 9 OBJETIVOS Conhecer as características socio- demográficas do cuidador informal Obter informação sobre as temáti- cas aprendidas, os momentos de aprendizagem e técnicas de aprendizagem pelo cuidador INSTRUMENTOS Questionário geral com características sociodemográficas do cuidador informal Questionário com as temáticas aprendidas,momentos de aprendizagem e técnicas de aprendizagem pelo cuidador Avaliar as atividades básicas diárias do doente dependente por AVC Identificar as dificuldades percecionadas pelos cuidadores nformais Desenho Metodológico do Estudo Identificar os fatores potenciais que influenciam a sobrecarga do cuidador informal Índice de Katz (Autonomia física - AVD) Questionário CADI (Carers’ Assessment of difficulties index) Avaliar os dados socioeconómicos do cuidador informal Escala de Graffar (Caraterização social) Questionário QASCI (Questionário de Avaliação da Sobrecarga para Cuidadores Informais) Figura 1 - Desenho metodológico do estudo

7. prestadores de cuidados de saúde a doentes dependentes e na base de questões científicas, com o intuito de facilitar uma melhor interpretação, representa-se na figura 1 o desenho do estudo, de modo a cumprir os objetivos propostos. O desenho do plano de investigação teve em conta algumas questões de natureza metodológica, pelo facto do objeto do estudo ser o Ser Humano, com a sua riqueza e dinamismo, mas também com as suas limitações, sobretudo nas atividades de vida diária, relação com as transformações socioeconómicas, familiares e culturais do meio. Para a concretização desta investigação e para que a amostra a estudar contenha o maior número de invariantes e, à partida, possua um elevado grau de homogeneidade, estabeleceram-se os seguintes critérios de inclusão: Ser cuidador informal de um doente dependente, por AVC, com primeiro episódio de AVC, que este- ve internado numa unidade de cuidados diferen- ciados, ou num Serviço de Medicina e após alta clínica ter sido referenciado para continuidade de cuidados pelos cuidados de saúde primários; O cuidador informal, ser residente num dos seguintes concelhos: Setúbal, Palmela, Évora ou Castelo Branco; O doente ser dependente em autonomia física, com limitação em pelo menos uma Atividade de Vida Diária (AVD), de acordo com o Índice de Katz; Aceitar participar no estudo de investigação. Em conversa informal com a pessoa de “Referência/ Significativa” do doente internado, era aproveitado o momento para dar a conhecer o respetivo formulário a ser aplicado, ao Cuidador Informal, 30 dias após o doente ter alta hospitalar. A colheita de dados foi efetuada, por meio de um questionário aplicado aos cuidadores, no período de 01 de março a 27 de outubro de 2011, após a devida explicação sobre o interesse do estudo para a investigação. Para a presente investigação, foram propostas as seguintes variáveis dependentes: As dificuldades percecionadas pelos cuidadores informais de doentes dependentes por AVC; Sobrecarga dos cuidadores informais de doentes dependentes por AVC; Para medir as variáveis dependentes, utilizaram-se as escalas CADI - Carer’s Assessment of Difficulties Índex, e a QASCI - Questionário de Avaliação da Sobrecarga do Cuidador Informal. Como variáveis independentes, utilizaram-se as Explicativas Biológicas, Explicativas Sociais, Expli- cativas Geográficas, Explicativas Pedagógico- Formativas e a Explicativa Económica. RESULTADOS Em relação aos resultados obtidos, poder-se-á evidenciar o seguinte: A maioria dos cuidadores informais vive no concelho de Castelo Branco, representando 31,0% do total da amostra; A maioria dos cuidadores dos diferentes concelhos é do sexo feminino e onde se verifica uma maior desproporcionalidade é no Concelho de Setúbal; A maioria dos cuidadores, situa-se na faixa etária dos 70 aos 79 anos, correspondendo a 98 partici- pantes (36,17%) do total da amostra, seguido da faixa etária dos 60 aos 69 anos com 92 participan- tes, o que equivale a 33,95%; A média dos cuidadores possui 61,52 anos, com um desvio padrão de 1,19 anos; Relativamente ao estado civil, em todos os locais, o maior peso percentual são os cuidadores que são casados / união de facto; Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 10

8. Quanto à procedência dos cuidadores, no concelho de Castelo Branco e no concelho de Évora vivem em meio rural 19% e 16,4%, ao passo que no concelho de Palmela e no concelho de Setúbal, vivem em meio urbano 11,9% e 21,6%; A maioria dos cuidadores pertence ao núcleo familiar ou seja entre cônjuges, filhos e irmãos, o peso correspondente a 82,3% da amostra, indiciando que são cuidadores próximos do doente; Quanto ao local de residência do prestador de cuidados, a maioria vive no mesmo domicílio, com exceção dos cuidadores residentes no concelho de Palmela; A maioria dos cuidadores não partilha da responsabilidade na prestação de cuidados (59 cuidadores a que corresponde 21,9%). Quanto às estruturas for- mais, como Centros de Saúde, Apoio Domiciliário e Cuidados Continuados, verifica-se que recorrem cerca de um terço da amostra (33,9%). Os restantes 44,2% partilham essa responsabilidade com a famí- lia ou com a rede informal (vizinhos e amigos); Relativamente ao facto de receber ensino em estruturas hospitalares, verifica-se que a larga maioria (88,9% da amostra a que corresponde 241 cuidadores) teve ensino realizado por profissionais de saúde; A maioria do ensino foi efetuado por enfermeiros (42,30%) ou em conjunto com outros profissionais de saúde; Quanto {s tem|ticas aprendidas, as “Técnicas e procedimentos no posicionamento” e “Técnicas e procedimentos no levantar e sentar um doente”, tiveram uma percentagem total, nos quatro concelhos de 45,76%. Em análise por concelho, nomea- damente no concelho de Castelo Branco, a “Técnica e procedimentos no levantar e sentar um doente”, foi a mais utilizada, por 36 cuidadores. No concelho de Évora, a “Técnica e procedimentos inerentes à prevenção do aparecimento de úlceras de press~o”, referida por 39 cuidadores. No concelho de Palmela e de Setúbal foi a “Informaç~o específi- ca sobre a doença, no contexto de ajudar alguém que sofreu um AVC”, referida por 78cuidadores; Relativamente ao momento de aprendizagem é o “Momento de regresso a casa (Alta)”, com uma percentagem de 71,59%, referido por 194 cuidadores; Na metodologia / técnicas de aprendizagem preva- lece a “exposiç~o verbal da informaç~o”, com um valor de 66,05%; Verificou-se que dos 12 pontos possíveis, nas temá- ticas aprendidas, os cuidadores só atingiram o máximo de 9 aspetos em que receberam prepara- ção para cuidar da pessoa dependente no domicílio; A amostra está dividida entre os cuidadores que se acham preparados e os que não têm preparação; Nos momentos de aprendizagem variam entre o mínimo de 1 ponto e o máximo de 3 pontos. Pode- se inferir que a maioria perceciona os momentos de aprendizagem como sendo positivos; Relativamente à metodologia / técnicas de aprendizagem a média varia entre 1 a 3 pontos, significan- do que nenhum dos cuidadores atingiu a pontuação máxima; pode-se inferir que os profissionais de saúde, necessitam de melhorar este aspeto; A maioria dos cuidadores já têm experiência em cuidar de alguém, sendo um peso percentual de 61,25% da amostra; Os motivos referidos que os levam a serem cuidadores foram a solidariedade familiar / conjugal e as obrigações familiares e evitar a institucionalização do doente dependente; A maioria dos cuidadores não têm ninguém a quem fazer confidências, dos restantes são os amigos que lideram as confidências; No estudo e com base na análise do Índice de Katz, a maioria dos doentes tem uma deterioração Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 11

9. moderada ou seja 77,5% e 16,25% dos doentes apresentam uma deterioração funcional grave; A maioria dos cuidadores, segundo o nível de ins- trução, tem ensino médio ou técnico inferior, com 29,89% o que corresponde a 81 cuidadores, com o ensino primário completo são 80 cuidadores, correspondendo a 29,52%; De acordo com a análise do Índice de Graffar por concelhos, verificou-se que a maioria é de classe III. Apenas o concelho de Setúbal é de classe II, signifi- cando que estes cuidadores vivem em pior situação socioeconómica que os restantes; Na análise do Índice de Graffar e das médias apresen- tadas, conclui-se que os cuidadores que vivem no meio rural apresentam maior qualidade socioeconómica; Os cuidadores da nossa amostra não percecionam elevadas sobrecargas (física, emocional e social) enquanto prestadores de cuidados; O concelho de Castelo Branco é o que possui prestadores de cuidados com menos dificuldade comparativamente com os outros três concelhos; O concelho de Castelo Branco é o que apresenta menor sobrecarga para os cuidadores, comparativamente com os outros três concelhos; O concelho de Castelo Branco é o que apresenta melhor aprendizagem por parte dos cuidadores comparativamente com os outros três concelhos; Quanto aos níveis de aprendizagem dos cuidadores no meio rural, não são melhores comparativamente com os cuidadores do meio urbano; Os cuidadores que tiveram formação apresentam valores de diferença de médias, estatisticamente significativas nas várias dimensões, podendo con- cluir-se que a formação melhora os níveis de aprendizagem, comparativamente com os cuidadores que não tiveram essa possibilidade. DISCUSSÃO A presente investigação teve por base compreender e analisar a perceção dos cuidadores, conhecer o ensino e em que momento é ministrado aos cuidadores informais de doentes dependentes por AVC. Deste estudo fez parte uma amostra alargada de 271 cuidadores, residentes e distribuídos pelos concelhos de Castelo Branco, Évora, Palmela e Setúbal. É de salientar que 123 cuidadores são provenientes do meio rural e 148 do meio urbano. O trabalho baseou-se numa fundamentação teórica sólida e consistente acerca das consequências psi- cossociais sobre os cuidadores informais de doentes dependentes por AVC. O estudo reúne variáveis importantes e algumas escalas de pesquisa, relacionadas com a sobrecarga dos cuidadores e com o ensino que foi ministrado em ambiente hospitalar. A tem|tica “cuidar de quem cuida”, tem cada vez mais importância e maior aceitação na sociedade atual, assumindo-se como preocupação das políticas de saúde e sociais. “Saber quem será o cuidador de um doente dependente por AVC, constitui-se um desafio, em que a família, na maioria das vezes, necessita de se reorganizar, ponderar todas as possibilidades, desde o desejo à disponibilidade de tempo, para assumir essa importante e nobre tarefa.” Saber quem será o cuidador de um doente dependente por AVC, constitui-se um desafio, em que a família, na maioria das vezes, necessita de se reorganizar, ponderar todas as possibilidades, desde o desejo à disponibilidade de tempo, para assumir essa importante e nobre tarefa. Pelo estudo percebeu-se que o grau de parentesco, tem influência decisiva na escolha, tendo em conta a Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 12

10. relação familiar e as vastas capacidades, quer mental física e social. Sabe-se que a pessoa é um Ser, que comporta diferentes dimensões em interação com o seu meio e que vive experiências únicas que marcam a sua individualidade. Assim, o cuidador informal apresenta na grande maioria das situações, competência para cuidar que vai adaptando ao seu familiar e às condições que tem. O exercício de cuidar do doente dependente por AVC no domicílio é uma aprendizagem constante, baseada nas necessidades físicas e biológicas, de acordo com o nível de dependência do mesmo. “Cuidar”, é uma atividade aparentemente fácil, que pode tornar- se desmotivador e desinteressante para o cuidador, se não for tido em conta o nível de dependência e o grau de exigência. O processo de se tornar cuidador gera necessidades de aquisição de conhecimentos, de competências e de espaço para os adquirir. Estudos relatam que familiares, principais cuidadores de pessoas com incapacidade, adquiriram a experiência do cuidar no dia a dia, como autodidatas e por orientações de profissionais de saúde, quando o familiar se encontrava ainda internado. CONCLUSÃO Da análise da fundamentação teórica, poder-se-á evidenciar o seguinte: Algumas situações de dependência por AVC, con- duzem a uma situação de doença crónica, sendo imprescindível desenvolver técnicas e estratégias no cuidar que permitam promover dignidade e qualidade de vida a quem é recetor dos cuidados; É urgente e necessário continuar o investimento na área dos Cuidados Continuados, dando uma elevada qualidade de vida ao doente / família / cuidador informal; Continuar a estimular e apoiar as competências dos cuidadores informais, com campanhas de acompanhamento, ensino e formação; É fundamental o investimento junto dos profissionais de saúde, a nível da formação especializada, a fim de se promover o melhor plano de alta clínica, com a qualidade desejável; É prioritário integrar a família / cuidador informal no processo de preparação da alta clinica, a fim de se transmitir segurança e respostas adequadas a situações que possam surgir; Ligado ao processo de cuidar, parece encontrar-se a relação com a rede de apoio social e familiar. É necessário conhecer a relação familiar e o seu interesse no apoio e tipo de ajuda; Pertence ao profissional de saúde e em particular ao enfermeiro, um papel de agente transformador, com competência e capacidade de intervenção no sistema institucional, no meio familiar e na rede de cuidados continuados no domicílio. Com base neste estudo e numa sociedade cada vez mais envelhecida, o aumento da probabilidade de se ter um AVC é uma elevada incidência. Sabendo que o AVC é uma patologia que implica alterações de ordem física, mental e social, pode ser então definida, como uma doença de carater social “terrível”, levando a pessoa doente / família / cuidador a alterar completamente a vida. Cada vez mais a abordagem do apoio da pessoa doente / família / cuidador são temas atuais, principalmente quando os familiares assumem a prestação de cuidados. Este grupo pode ser de risco na medida que o stresse pode trazer implicações negativas na sobrecarga pelas tarefas e responsabilidades inerentes à prestação informal de cuidados. O doente e a sua família têm de ser interpretados no conceito de necessidades de cuidados, como um Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 13

11. todo, com a finalidade de bem-estar e qualidade de vida. “Os resultados deste estudo, apontam a necessidade de uma melhor compreensão dos fatores de sobrecarga física, social e emocional e ajudam a procurar caminhos alternativos.” Os resultados deste estudo, apontam a necessidade de uma melhor compreensão dos fatores de sobrecarga física, social e emocional e ajudam a procurar caminhos alternativos. REFERÊNCIAS BIBLIOGÁFICAS Branco, T. & Santos, R. (2010). Reabilitação da Pessoa com AVC. Coimbra. Formasau. Candelas, M. & Oliveira, C. (2000). A independência funcional dos doentes com acidente vascular cerebral: estudo de alguns fatores que a influenciaram. Revista de investigação em enfermagem, 2, 11-21. DGS. Direcção-Geral da Saúde. Ministério da Saúde (2010). Programa nacional de prevenção e controlo das doenças cardiovasculares. Direcção-Geral da Saúde. Lima, C. (2003). A mulher acometida de acidente vascular cerebral – cuidados de enfermagem no processo de reabilita- ção. Fortaleza: Universidade Federal do Ceará. Martins, M. (2002). Uma crise acidental na família: o doente com AVC. Coimbra: Formasau. Paúl, C. (1997). Lá para o fim da vida. Idosos, família e meio ambiente. Coimbra: Almedina. Rodrigues, M. (2010). É possível prevenir o Acidente Vascular Cerebral? Revista Fatores de Risco, 19, 18-24. Artigo Rececionado em 20/03/2014 Aceite para Publicação em 16/04/2014 José Manuel de Almeida: Enfermeiro Chefe da Consulta Externa I do CHS. Especialista em Enfermagem de Reabi- litação. Bacharel em Enfermagem; Mestre em Ecologia Humana; Doutorando em Desarrollo e Intervención Psicológica. Contacto: ze.al@sapo.pt Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 14 ESPAÇO DE INTERESSE Associação AVC http://www.associacaoavc.pt/

12. Artigo de Revisão COMPETÊNCIAS DO SUPERVISOR CLÍNICO Ana Arranja; Ana Teixeira; Sónia Ramos RESUMO Este artigo pretende refletir sobre as competências desejáveis dos supervisores clínicos em enfermagem para uma melhor prática de supervisão clínica (SC). A SC deverá ser acompanhada por enfermeiros com competências, ou seja peritos na área clínica. O supervisor clínico deverá possuir para além de competências clínicas a capacidade de questionar e refletir com o supervisado, proporcionando-lhe disponibilidade assim como, competências pessoais, sendo facilitadoras para que se estabeleça uma boa relação supervisor-supervisado. Palavras-chave: Enfermagem; estudantes de enfermagem; supervisão clínica; competências. INTRODUÇÃO O enfermeiro é um profissional capacitado de com- petências complexas atuando ao nível da saúde do indivíduo, família e comunidade e para tal é necessá- rio uma formação contínua e supervisionada (Garrido, 2004). Este processo supervisivo deve ser educativo e contínuo, de forma a orientar e motivar os estudantes a executarem atividades com rigor e eficácia, mantendo a qualidade dos cuidados prestados (Santiago & Cunha, 2011). “Entende-se por SC o processo de relação pessoal e profissional entre um profissional que exerce práticas clínicas de saúde e um estudante em formação.” Entende-se por SC o processo de relação pessoal e profissional entre um profissional que exerce práticas clínicas de saúde e um estudante em formação (Garrido & Simões, 2007). Este artigo fundamenta-se na exposição de situações profissionais individuais que podem comprometer ou melhorar a supervisão de um estudante em ensino clínico, bem como a descrição das competências desejáveis do supervisor clínico na orientação de estudantes em ensino clínico. Dependendo das circunstâncias do momento,de acordo comAbreu(2007) o tutor/supervisorpode servisto como modelo, conselheiro, orientador, o que desenvolve as capacidades de bom ouvinte, mestre, desafiador, visio- nário,apaziguador,amigo,oque compartilhae facilita. Para superar as dificuldades que surgem durante o ensino clínico, o enfermeiro supervisor desenvolve estratégias que fomentem a reflexão supervisiva do estudante, estimulando e desenvolvendo o seu conhecimento teórico-prático. Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 15

13. Formação em Enfermagem De acordo com Garrido (2004) o enfermeiro é um profissional de saúde com competências científicas e técnicas, essenciais para a prestação de cuidados de enfermagem direcionadas ao indivíduo, família e comunidade. A formação profissional é um processo sistemático e organizado, através do qual os futuros profissionais ou os profissionais em exercício adqui- rem ou desenvolvem os seus conhecimentos e com- petências que lhes permitirão intervir profissional- mente (Garrido, 2004). Segundo Perrenoud (1993:149) “o início da formaç~o contínua acompanhará o profissional durante toda a sua carreira”. Ou seja, como profissionais de saúde somos diariamente sujeitos a novos desafios para os quais temos que desenvolver competências e estra- tégias, validando conhecimentos adquiridos e produ- zindo novos conhecimentos através da formação contínua e experiência profissional. Com a criação da Ordem dos Enfermeiros, as compe- tências exigidas aos enfermeiros sofreram alterações tornando a formação académica e profissional mais complexa, diferenciada e exigente (Garrido, 2004). Supervisão Clínica em Enfermagem Ao longo do século XX têm-se verificado alterações nos processos de formação. O paradigma de educa- ção profissionalizante, baseado no racionalismo téc- nico, tem vindo a dar espaço à epistemologia da prá- tica que tem como ponto fulcral a competência sub- jacente à boa prática profissional que é a racionalida- de e o pensamento crítico (Pires et al., 2004). No que diz respeito ao ensino de enfermagem, este sempre teve implícita uma ligação com o contexto de trabalho, dada a natureza, essencialmente, prática da profissão (Pires et al., 2004). Segundo Ramos (2003:6), “o sucesso da formação deverá basear-se numa estreita articulação entre o mundo do trabalho e a escola, numa partilha sistemática de experiência onde o processo formativo seja o principal objetivo”. A participação do enfermeiro da prática clínica no processo de aprendizagem, tem vindo a assumir um papel dominante no ensino clínico, ajudando na inte- gração e supervisão dos estudantes na sua aprendizagem (Pires et al., 2004), garantindo a promoção de uma prática de cuidados de qualidade. Assim sendo, é no contacto direto com os utentes que os futuros profissionais de saúde mobilizam conhecimentos e é nos ensinos clínicos que aprendem a mobilizar e transferir conceitos abstratos para situações específi- cas e reais, o que é corroborado por Garrido e Simões (2007). “O ensino clínico permite aos estudantes para além de aprenderem a executar técnicas, a desenvolverem as competências de relacionamento interpessoal e de ajuda, o pensamento crítico, e a capacidade para avaliar e decidir.” O ensino clínico permite aos estudantes para além de aprenderem a executar técnicas, a desenvolverem as competências de relacionamento interpessoal e de ajuda, o pensamento crítico, e a capacidade para avaliar e decidir, tal como defende Longarito (1999). Segundo o Conselho de Enfermagem (CE) (2010:5), a SC é “um processo formal de acompanhamento da prática profissional, que visa promover a tomada de decisão autónoma, valorizando a proteção da pessoa e a segurança dos cuidados, através de reflexão e an|lise da pr|tica clínica.” Alarcão e Tavares (1987:197) definem supervisão como “um processo em que, uma pessoa experiente e bem informada, orienta o estudante no desenvolvimento humano, educacional e profissional, numa atitude de monitorização sistemática de prática sobretudo através de reflex~o e experimentaç~o”. O enfermeiro supervisor deve colaborar para o desenvolvimento de capacidades e atitudes dos estudantes no intuito de promover a excelência e a qualidade dos cuidados (Martins, 2009). Desde a nossa formação inicial até à atualidade Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 16

14. temos constatado algumas transformações nos ensinos clínicos. Verificamos que o tempo de permanên- cia do docente nos ensinos clínicos tem diminuído e o acompanhamento por um enfermeiro supervisor tem vindo a aumentar. Consideramos que este facto é benéfico para o desenvolvimento do estudante, no sentido em que o confronta mais com a realidade. O enfermeiro supervisor é o fio condutor que contribui para a articulação e adequação dos conhecimentos teórico-práticos com a realidade, não descurando a qualidade dos cuidados prestados. O supervisor é então responsável por proporcionar um ambiente e uma relação que permita ao supervisado refletir sobre a sua prática profissional, dentro dos limites claros e responsabilidade (Garrido, 2004), promovendo o desenvolvimento de competências para uma melhor qualidade no cuidado (Garrido, 2005). Competências do Supervisor Clínico Como referido, o supervisor clínico é o enfermeiro do contexto da prática que tem como missão facilitar e apoiar a socialização do supervisado na equipa multiprofissional e ao seu novo papel, garantindo que o assuma de forma gradual, segura e responsável (CE, 2010). Deve incentivá-lo a tornar-se “um agente dinâ- mico comprometido com o seu processo de aprendizagem e de mudança positiva”, analisando, repensando e refletindo continuamente o seu processo (CE, 2010:6). De acordo com Bond e Holland (1998), o supervisor deverá ter competências para o efeito e não deverá ser um chefe, pois a função normativa poderá facil- mente ganhar relevo em detrimento da função de suporte que poderá desaparecer. As caraterísticas do supervisor são um dos principais fatores determinantes no êxito da formação dos futuros enfermeiros. Destacam-se quer as caraterísti- cas pessoais (empatia, saber ouvir, capacidade de observação e comunicação e facilidade no relacionamento interpessoal), quer as caraterísticas profissionais (responsabilidade, capacidade de planeamento e organização, competências técnicas e relacionais e liderança) (Garrido & Simões, 2007). Martins (2009), concluiu que as competências mais valorizadas são as cognitivas e as relacionais/comunicacionais, como o ser capaz de fazer o estudante sentir-se bem em estágio e a disponibilidade, em detrimento das com- petências técnicas. “É importante que o supervisor seja capaz de criar uma atmosfera afetivo-relacional positiva, assente na entreajuda recíproca, cordial, autên- tica e empática, pois será favorecedora de aprendizagem e desenvolvimento.” É importante que o supervisor seja capaz de criar uma atmosfera afetivo-relacional positiva, assente na entreajuda recíproca, cordial, autêntica e empática, pois será favorecedora de aprendizagem e desenvolvimento (Alarcão & Tavares, 1987, citado por CE, 2010). Alarcão e Rua (2005) referem que, o papel do supervisor é ajudar o supervisado a realizar uma leitura compreensiva da realidade e auxiliá-lo na integração profissional e avaliação das suas capacidades e competências. Para Garrido e Simões (2007) e para o CE (2010), os ensinos clínicos apenas fazem sentido se tiverem como base uma relação de parceria e colaboração entre supervisor e supervisado, em que exista respei- to pelos diferentes saberes e possa haver partilha de experiências e participação sem constrangimentos. Neste sentido, o CE (2010) defende que o desenvolvimento de competências em SC em enfermagem desenvolve-se na ação e na reflexão sobre a ação, no quadro de uma relação de colaboração e empenho entre o supervisor e o supervisado para a qual ambos têm que contribuir e adequar as melhores estratégias. Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 17

15. Surge assim a necessidade de selecionar e formar supervisores para que este desempenho específico seja eficaz (Alarcão & Tavares, 1987; Johns, 2001, citado por CE, 2010). Neste intuito, a CE (2010) considera que o supervisor clínico em enfermagem deverá possuir características e competências que garantam um desempenho e uma supervisão de qualidade, tais como: Ter motivação e disponibilidade pessoal para ajudar outros no seu processo de desenvolvimento e aprendizagem e constituir-se num recurso de apoio e suporte; Ser um modelo de exercício profissional no quadro de referência da profissão que conhece e domina; Demonstrar competências na resolução de problemas, na tomada de decisão, delegação e responsabilidade profissional; Ser perito clínico no âmbito do Exercício Profissio- nal Tutelado ou Desenvolvimento Profissional Tutelado; Estar motivado e envolvido na profissão (sentido de pertença profissional); Ter capacidade, sensibilidade e empatia para conhecer o Outro na sua individualidade e compreender a sua problemática; Ter conhecimentos sobre o processo, as estratégias e os instrumentos a utilizar na SC, adequando-os e selecionando-os a cada situação particular; Ser flexível na gestão das situações, cumprindo os referenciais da profissão; Ter interesse e conseguir analisar questões de forma aprofundada e abrangente; Conseguir fazer a leitura e interpretação dos fenó- menos na sua complexidade; Ajudar a interpretar os fenómenos à luz dos instrumentos reguladores da profissão; Promover uma mudança positiva, monitorizando, recomendando, desafiando, pesquisando e desenvolvendo o espirito critico do supervisado; Fornecer ao supervisado feedback contínuo e perió- dico do seu progresso; Garantir a autonomização gradual e segura do supervisado assistindo-o nesse processo; Ter competências comunicacionais e de relação interpessoal; Conseguir dar suporte e promover segurança, con- fiança, motivação e bem-estar no supervisado; Facilitar a socialização do supervisado ao seu novo papel profissional e à equipa multiprofissional do contexto de cuidados; Reconhecer a cada momento o seu potencial e os seus limites enquanto enfermeiro e supervisor clínico e ter a capacidade de investir, superar-se e pedir ajuda (…). A escola constitui assim, um primeiro degrau de for- mação, no entanto, a reflexão sobre a prática só é possível no decorrer dos ensinos clínicos, pois só aí se podem mobilizar e ajustar os conhecimentos (Nunes, 2003). Neste sentido, a qualidade da supervisão é fundamental no processo de construção pessoal e profissional do estudante e no desenvolvimento das suas capacidades crítico-reflexivas e consolidação da sua identidade profissional (Pires et al., 2004). “… a qualidade da supervisão é fundamental no processo de construção pessoal e profissional do estudante e no desenvolvimento das suas capacidades crítico-reflexivas e consolidação da sua identidade profissional.” De acordo com o CE (2010), o supervisor acompanha pormenorizadamente a prática profissional do super- Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 18

16. visado, promove a tomada de decisão e a gradual autonomia no exercício, valorizando sempre a prote- ção da pessoa e a excelência dos cuidados de enfermagem. Esta prática deverá ser acompanhada de questões e apelo à reflexão, que levem o supervisado a analisar a experiência do dia-a-dia e a sua praxis para que o seu conteúdo e/ou eventuais problemas sejam trabalhados, originem hipóteses e soluções com vista à melhoria da qualidade dos cuidados (CE, 2010). Atualmente constatamos, na nossa prática, que os critérios utilizados para a escolha do supervisor clíni- co não atendem às competências, prevalecendo a antiguidade na profissão ou no serviço, a rotativida- de ou os pedidos. Para além disto, as escolas não se manifestam face a este facto, não se verificando nenhuma solicitação acerca das caraterísticas e com- petências pretendidas para os supervisores que orientam os seus estudantes. É também fundamental que o supervisor analise e avalie regularmente as suas práticas supervisivas para que através da autocrítica, formule ou melhore a sua interação com o formando (Simões, Alarcão & Costa, 2008). O supervisor não é só, nem principalmente, aquele que transmite saber, mas aquele que escuta, com- preende, facilita, motiva, coopera e estimula o desenvolvimento de conhecimento, aprendizagens e competências no supervisado sendo um recurso e um guia no processo de desenvolvimento (CE, 2010). Deverá ser um profissional experiente, com forma- ção específica previamente adquirida e capaz de agrupar as competências técnicas e científicas ao desempenho pedagógico com elevada componente relacional (Garrido, Simões & Pires, 2008). Dificuldades no Processo Supervisivo Os autores são unânimes ao enunciar as dificuldades relatadas pelos enfermeiros supervisores nos ensinos clínicos. Estas dificuldades estão, na maioria, relacionadas com a falta de conhecimento dos profissionais e deficiente gestão dos ensinos clínicos, por parte das escolas, a falta de autonomia e a sobrecarga de trabalho, originando insatisfação (Santiago & Cunha, 2011). Os enfermeiros apontam como principais dificuldades na SC, a falta de conhecimento sobre os processos supervisivos; a falta de reconhecimento por parte das administrações hospitalares do trabalho desenvolvido; a dificuldade na aplicação das grelhas de avaliação; a exigência das escolas; o desconhecimen- to dos conteúdos lecionados; a dificuldade de assimi- lação, por parte das equipas profissionais, dos objetivos de estágio das diversas escolas e dos diversos grupos de estudantes; a incompreensão por parte dos colegas; a dificuldade de articulação docente/ supervisor e, por último, as limitações de ordem eco- nómica (Garrido & Simões, 2007; Simões et al., 2008; Cunha et al., 2010). Nunes (2003) e Cunha et al (2010) salientam, ainda, que uma das grandes dificuldades nos ensino clínicos é o confronto do estudante com os diferentes domí- nios do saber: cognitivo, afetivo e sensório-motor. Os estudantes apropriam-se na escola de saberes teórico-práticos importantes, no entanto não nos podemos esquecer que estes, em ensino clínico acar- retam em si todos os domínios do saber, sendo necessário aprender a adequa-los à prática e a geri- los apropriadamente. Num estudo realizado a enfermeiros supervisores, estes afirmaram que, embora o diálogo e apoio entre os docentes e enfermeiros supervisores proporciona satisfação, por vezes, a comunicação não é concor- dante pelo que, esta componente comunicacional deveria ser melhorada (Simões, 2004; Simões et al., 2008; Cunha et al., 2010). Os enfermeiros supervisores salientam que se vêm desvalorizados pelo docente, criando tensão entre ambos, e representando um obs- táculo no processo de formação do estudante (Simões, 2004; Simões et al., 2008; Cunha et al, 2010). Quanto à componente relacional, os supervisores clíni- cos demonstram algum desconforto perante atitudes Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 19

17. imaturas dos estudantes, sendo as competências atitu- dinais, as que os supervisores clínicos mais valorizam (Simões,2004;Simõesetal.,2008; Cunhaetal.,2010). Na nossa prática de supervisores, uma das dificuldades sentida é a sobrecarga de trabalho, o que é corroborado por vários autores. A sobrecarga de trabalho conduz a uma supervisão deficitária por parte dos supervisores, que para conseguirem gerir eficazmente o seu tempo, optam por executar, ao invés de ensinar/orientar. O estudante apenas observa e não pratica de forma supervisionada, impossibilitando o questionamento imediato (Simões et al.,2008; Cunha et al., 2010). “...os supervisores clínicos sentem que a sua par- ticipação no processo de supervisão deve ser mais ativa e valorizada, não esquecendo o docente e o estudante como parte integrante da relação triangular na supervisão.” Assim, no sentido de travar as dificuldades que se observam no processo de aprendizagem no ensino clínico, os supervisores clínicos sentem que a sua par- ticipação no processo de supervisão deve ser mais ativa e valorizada, não esquecendo o docente e o estudante como parte integrante da relação triangular na supervisão (Cunha et al., 2010). Estratégias do Processo Supervisivo Simões et al. (2008) definem estratégia como, o plano de ação pelo qual se escolhe, organiza e gere as atividades, com a intenção de alcançar um objetivo. À luz de Simões e Garrido (2007:606), os enfermeiros utilizam estratégias de supervis~o com intuito de “prestar aten- ção, clarificar, encorajar, servir de espelho, dar opinião, ajudar a encontrar soluções, para os problemas, nego- ciar, orientar, estabelecer critérios e condicionar”. Num estudo elaborado por Simões et al. (2008), verificou-se que os supervisores clínicos quando confrontados com uma situação problemática, consideram como primor- dial, clarificar, interpretar, confrontar e avaliar a situa- ção, com a finalidade de seremreconstruídas e aplicadas estratégias deresolução doproblema. Simões e Garrido (2007) defendem que, a estimula- ção da autonomia do estudante pode ser facilitada, através da demonstração de práticas, de simulações reais, de estudos de caso, de reuniões de estágio, de debates, de discussões construtivas e de formulação de questões reflexivas. Atendendo à nossa prática de SC, consideramos como estratégias facilitadoras, a demonstração de técnicas em que o estudante observa e/ou colabora, tal como é defendido por Simões et al. (2008). São de valorizar as reuniões em estágio que promovem o confronto do estudante com o seu conhecimento e desenvolvimento, através de questões sobre conteú- dos teóricos, pois permite ao estudante reorganizar a sua prática e melhorar o seu projeto profissional, no que toca a objetivos e atividades (Simões et al., 2008). Também os pequenos momentos reflexivos apelam ao desenvolvimento de raciocínio e com- preensão da fundamentação para a execução das Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 20

18. intervenções de enfermagem, ideia corroborada por Simões et al. (2008). À luz da nossa prática clínica, as avaliações intermé- dias são impulsionadoras de momentos reflexivos favorecendo a reflexão pelo estudante do seu percurso, para que melhore o seu desempenho, e atinja os objetivos proposto para o ensino clínico. CONCLUSÃO Tendo a profissão de enfermagem uma elevada componente prática é importante que a formação básica dos enfermeiros não se reduza, exclusivamente, ao ensino de conceitos teóricos, mas tenha uma componente prática, concretizada nos ensinos clínicos. Neste artigo foi evidenciada a importância das com- petências inerentes ao supervisor clínico, salientando a pertinência da formação e da SC em enfermagem em contexto de ensino clinico, bem como, as dificuldades e estratégias do processo supervisivo. É no contexto da prática que acontece o contacto direto dos estudantes com os clientes e no qual, podem mobilizar os conhecimentos teóricos e colocá-los em prática em situações reais. Ficou demonstrado que um supervisor deverá ter características e competências específicas, sendo determinantes no êxito da formação dos enfermeiros. Para além das características pessoais e profissionais, são importantes as competências cognitivas, relacionais e comunicacionais. A SC é um desafio para todos os enfermeiros e uma área emergente com um enorme potencial para se desenvolver, não só no que diz respeito aos estudantes de enfermagem, mas também aos enfermeiros, com repercussões que poderão ser muito significativas na qualidade dos cuidados prestados e nos ganhos em saúde. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abreu, W. C. (2007) - Formação e Aprendizagem em Contexto Clínico: Fundamentos, teorias e consi- derações didácticas. Coimbra: Formasau. Alarcão, I. & Rua, M. (2005). Interdisciplinaridade, estágios clínicos e desenvolvimento de competên- cias. Texto Contexto Enfermagem, 14 (3), 373-382. Alarcão, I. & Tavares, J. (1987) - Supervisão da prática pedagógica – Uma perspetiva de desenvolvimento e aprendizagem. Coimbra: Livraria Almedina. Bond, M. & Holland, S. (1998) - Skills of Clinical Supervision for Nurses. Philadelphia: Open Univer- sity Press. Conselho de Enfermagem (2010). Caderno Temáti- co: Modelo de Desenvolvimento Profissional – Fun- damentos, processos e instrumentos para a opera- cionalização do Sistema de Certificação de Compe- tências. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros. Cunha, M.; Ribeiro, O.; Vieira, C.; Pinto, F.; Alves, L.; Santos, R. ... & Andrade, V. (2010). Atitudes do Enfermeiro em Contexto de Ensino Clínico: Uma revisão da literatura. Centro de Estudos em Educa- ção, Tecnologias e Saúde, 38, 271-282. Garrido, A. (2004). Supervisão clínica conceitos e modelos. Nursing, 15 (191), 34-36. Garrido, A. (2005). Supervisão Clínica em Enferma- gem. Revista Investigação em Enfermagem, 12, 27-34. Garrido, A. & Simões, J. (2007). Supervisão de alunos em Ensino Clínico, Uma Reflexão, Nursing. 218,7-11. Garrido, A.; Simões, J. & Pires, R. (2008) - Supervi- são clínica em enfermagem: perspectivas práticas. Aveiro: Universidade de Aveiro. Longarito, C. (1999). O ensino clínico: dificuldades, recursos e profissionalidade: Subsídios para abor- Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 21

19. dagem interativa. Dissertação de mestrado apresentada na Universidade do Porto. Porto. Martins, C. (2009). Competências Desejáveis dos Supervisores de Ensino Clínico: Representações de Alunos de Enfermagem. Dissertação de mestrado na área de especialização em Pedagogia do Ensino Supe- rior apresentada na Faculdade de Psicologia e de Ciên- cias da Educação da Universidade de Lisboa. Lisboa. Nunes, M. (2003). Ensino clínico de enfermagem no serviço de urgência. Nursing, 179, 26-30. Perrenoud, P. (1993) - Práticas pedagógicas. Profis- são docente e formação, perspectivas sociológicas. Lisboa: D. Quixote. Pires, R.; Morais, E.; Santos, M.; Kock, M.; Sardo, M.; Machado, P. (2004). Supervisão Clínica de Alu- nos de Enfermagem. Sinais Vitais, (54), 15-17. Ramos, M. (2003). A Preceptoria como estratégia de formação em estágio de enfermagem pediátri- ca. Pensar Enfermagem, 7 (1), 3-12. Santiago, A. & Cunha, J. (2011). Supervisão de Enfermagem: Instrumento para a Promoção da Qualidade na Assistência. Revista Saúde e Pesqui- sa, 4 (3), 443-448. Simões, J.; Alarcão, I. & Costa, N. (2008). Supervi- são em Ensino Clínico de Enfermagem: a perspectiva dos Enfermeiros Cooperantes. Revista Referên- cia, 6, 91-108. Simões, J. (2004). Supervisão em ensino clínico de enfermagem: a perspectiva dos enfermeiros cooperantes. Dissertação de mestrado apresentada na Universidade de Aveiro, Departamento de Didácti- ca e Tecnologia Educativa. Aveiro. Artigo Rececionado em 07/04/2014 Aceite para Publicação em 13/10/2014 Ana Cristina Gil Arranja: Enfermeira no Serviço de Gastroenterologia do CHS. Especialista em Enfermagem Médico- Cirúrgica. Licenciada em Enfermagem; Mestre em Enfermagem. Contacto: ana_gil_arranja@hotmail.com Ana Susana Lima Teixeira: Enfermeira no Centro de Gastrenterologia do Hospital Cuf Infante Santo. Licenciada em Enfer- magem; Pós-Graduada em Anestesiologia e Con- trolodaDor;Mestranda em Enfermagem. Sónia Marques Ramos: Enfermeira no Serviço de Internamento Cirúrgi- co do Hospital Beatriz Ângelo. Licenciada em Enfermagem; Mestranda em Enfermagem. Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 22 ESPAÇO DE INTERESSE Associação Portuguesa de Esclerose Lateral Amiotrófica http://www.apela.pt/

20. Artigo de Revisão NUTRIÇÃO E HIDRATAÇÃO DA PESSOA INTERNADA: O PAPEL DO ENFERMEIRO Daniela Magalhães RESUMO Esta revisão teórica pretende promover a reflexão sobre o papel do enfermeiro na nutrição e hidratação da pessoa internada e respetivos registos, atuando como documento orientador da prática de enfermagem baseada na evidência científica, qualidade e segurança do doente. A alimentação é uma necessidade humana básica e vital para a evolução das sociedades na promoção e proteção da saúde, devendo ser compreendida como uma componente integral e central do tratamento da pessoa doente. A desnutrição em contexto hospitalar tem sido amplamente estudada e evidenciada cientificamente, determinando o desenvolvimento de ações, a nível nacional e internacional, no sentido de orientar e melhorar a atuação dos profissionais nas institui- ções de saúde. A consciência das responsabilidades no processo do cuidado nutricional comanda a adequação das práti- cas a linhas orientadoras com comprovada evidência empírica, tendo por objetivo obter respostas satisfa- tórias da pessoa doente e dos profissionais na resolu- ção deste problema de saúde. Palavras-chave: Papel do enfermeiro; alimentação; ava- liação nutricional; desnutrição; cuidado nutricional; hidratação. INTRODUÇÃO A nutrição reconhecida como uma função fisiológica e imprescindível para a vida e sobrevivência humana é indissociável de uma alimentação regular e equili- brada, tendo sido declarado pelo Council of Europe (2003) que o acesso a uma variedade alimentar segura e saudável é um direito humano fundamental pois promove benefícios na recuperação e qualidade de vida. Assim, na dieta hospitalar é importante garantir o aporte de nutrientes ao doente e preservar o seu estado nutricional, pelo seu papel adjuvante no tratamento de doenças crónicas e agudas e por traduzir relevância na experiência de internamento. “…na dieta hospitalar é importante garantir o aporte de nutrientes ao doente e preservar o seu estado nutricional, pelo seu papel adjuvante no tratamento de doenças crónicas e agudas e por traduzir relevância na experiência de internamento.” Tal como salientam Duchini et. al. (2010:514) “A des- nutrição pode afetar adversamente a evolução clínica de pacientes hospitalizados, aumentando a incidên- cia de infeções, doenças associadas e complicações pós-operatórias, prolongando o tempo de perma- nência e os custos hospitalares”. A constatação da incidência de desnutrição intra- hospitalar e do seu impacto na morbilidade e mortalidade levaram à execução de estudos neste âmbito, por forma a desenvolver o aperfeiçoamento de Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 23

21. métodos de diagnóstico e tratamento (Garcia, 2006), pelo que a alimentação dos doentes em contexto hospitalar deve ser encarada como um foco de enfermagem e deverão ser desenvolvidas intervenções de enfermagemrelativasaoestadonutricionaldo doente. Ruivo (2007) afirma que na Europa e na América esti- ma-se que cerca de 20 a 60% dos doentes hospitalizados estão desnutridos ou em risco nutricional, sendo apoiado por outros estudos internacionais. No entanto, num estudo realizado em seis hospitais por- tugueses, Matos et. al. (2007) concluíram que numa amostra de 1152 doentes internados, 28,5 a 47,3% dos doentes já apresentavam risco nutricional no momento da admissão, o que demonstra a impor- tância de ser efetuada a avaliação do estado nutricional a todos os doentes no momento da admissão hospitalar. Acompanhando a problemática da nutrição, também a água, um dos seis nutrientes básicos, é essencial para a saúde mas muitas vezes “esquecida”. Forsyth et. al. (2008) afirmam que a desidratação é um problema significativo no hospital por conduzir a com- plicações iatrogénicas. Assegurar que as necessidades de nutrição e hidrata- ção dos doentes são satisfeitas faz parte do papel do enfermeiro e, considerando que são vitais para uma boa saúde física e psicológica, devem ser considera- das uma prioridade na vertente do cuidar / cuidado e interdisciplinaridade. Assim, é importante promover uma maior reflexão do enfermeiro sobre as suas ações, verificando a necessidade de as adaptar para atingir eficácia na resolução de problemas. No âmbito da nutrição e hidratação da pessoa internada e seus registos muito há a fazer e a evoluir, pois a nutrição e hidratação são bem mais do que o sim- ples ato de comer ou beber adequadamente. A com- preensão dos aspetos influenciadores é fulcral e obriga a uma abordagem holística para a consciencializa- ção das falhas e mudança nas práticas tendo em vista a melhoria da qualidade e ganhos em saúde. Temos como objetivo clarificar o papel do enfermeiro, explicitando o quadro de referência do cuidar na nutrição e hidratação da pessoa internada e seus registos, conseguido pela mobilização de contributos da investigação e práticas cientificamente compro- vadas. Dar a conhecer os fatores do contexto hospitalar que influenciam a alimentação e hidratação, premissas do processo de enfermagem e diretrizes que orientam a atuação do enfermeiro para o exercí- cio de excelência. Quadro de referência do cuidar na nutrição e hidratação A desnutrição resulta de um desequilíbrio entre a necessidade biológica de aporte de nutrientes e o aporte real, quer seja por uma deficiente ingestão ou por má absorção no sistema gastro intestinal. A ava- liação nutricional permite verificar se há desvio do estado nutricional e em que grau, identificar os doentes que necessitam de intervenção nutricional, sendo o primeiro passo para prevenir, identificar e corrigir desvios nutricionais. A American Dietetic Association (ADA) (1994) definiu risco nutricional como a presen- ça de fatores que podem acarretar e/ou agravar a desnutrição em doentes hospitalizados. Este risco está identificado e comprovado cientificamente, pelo que foram desenvolvidas ações para o minimizar. O Council of Europe (2003) criou a Resolução RespAp (2003)3 que recomenda a adoção das guidelines esta- belecidas, salientando-se a avaliação do risco nutricional a todos os doentes na admissão e repetido regularmente ao longo do internamento e a partilha de responsabilidades para o cuidado nutricional hospitalar. “A avaliação nutricional permite verificar se há desvio do estado nutricional e em que grau, identificar os doentes que necessitam de inter- venção nutricional, sendo o primeiro passo para prevenir, identificar e corrigir desvios nutricionais.” Reconhecida a pertinência desta avaliação sistemáti- ca do risco nutricional, também a forma de o avaliar Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 24

22. tem sofrido uma importante evolução com o desenvolvimento de diversas escalas. Em 2002 a European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) publicou uma Guideline for Nutrition Screening, recomendando a utilização do instrumento Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) com o objetivo de detetar o risco ou a presença de desnutrição em ambiente hospitalar (Kondrup et al., 2003). Instru- mento também recomendado pelas normas do Con- celho da Europa para os cuidados nutricionais (Council of Europe, 2003). O NRS 2002 é um instrumento validado e recomendado para o rastreio e classificação nutricional dos doentes internados, con- templando o seu estado nutricional e a gravidade da doença como reflexo das necessidades nutricionais. Em termos operacionais, defendemos como boa prá- tica que no momento do acolhimento da pessoa no serviço, a avaliação inicial efetuada, no que se refere aos aspetos da nutrição e hidratação, inclua a descri- ção: do estado físico da pessoa, as capacidades men- tais, a medicação efetuada no domicílio e os hábitos, preferências e intolerâncias alimentares. Uma avalia- ção cuidadosa do estado nutricional permite ao enfermeiro a identificação dos diagnósticos de enfermagem e posterior planeamento de intervenções necessárias à alimentação do doente. Em síntese, o papel do enfermeiro no cuidado nutricional e necessidades de hidratação do doente inclui a avaliação do estado nutricional, encaminhamento para a equipa multidisciplinar, aconselhamento nutricional, assistência na seleção de alimentos sau- dáveis e o desenvolvimento ou delegação de ações quando este é incapaz de satisfazer as suas necessidades (Bloomfield & Pegram, 2012), ou seja na dependência do auto cuidado alimentar-se. Onde intervir? A dieta desempenha um papel importante no estado emocional, pois se comer é crucial para sentimentos gerais de bem-estar, também é um fato que o estado emocional pode impulsionar a perda de apetite ou dis- túrbios alimentares. É importante que o enfermeiro sai- ba interpretar e avaliar a relação que existe entre os aspetos fisiológicos e psicológicos da nutrição e como podemser afetadospela doençaou hospitalização. São vários os fatores no contexto hospitalar que podem impedir a pessoa internada de receber a sufi- ciente comida ou bebida, a identificação desses potenciais obstáculos pode prevenir o declínio nutricional e de hidratação. Bloomfield & Pegram (2012) descreve-os como: fatores específicos do doente, barreiras físicas e questões organizacionais. Os fatores específicos do doente referem-se a efeitos fisiológicos da doença e fatores relacionados com o tratamento. Comer e beber, exigem ações fisiológi- cas como a transferência da comida e bebida para a boca bem como a mastigação e deglutição. O enfermeiro deverá estar atento a aspetos como fraqueza, rigidez, ou paralisia dos braços ou mãos que possam dificultar a utilização dos utensílios para comer, incapacidade de se posicionarem, má higiene oral, próte- ses dentárias inadequadas ou incorretamente colocadas e posicionadas, alterações sensoriais relacionadas com a idade (paladar, olfato, anorexia), demên- cia ou confusão, tratamentos que possam afetar a ingestão nutricional e de fluidos (efeitos secundários da quimioterapia ou de antibióticos como náusea e/ ou diarreia), qualquer medicamento que cause altera- ção no paladar tem efeito sobre o apetite ou alterações salivares (antidepressivos, diuréticos e anti-histamínicos) e dificuldadesna mastigaçãoe deglutição. As barreiras físicas são fatores relacionados com o equipamento utilizado em contexto hospitalar como Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 25

23. os sistemas de soros usados para o tratamento endo- venoso, drenos, pensos ou mascaras de oxigénio que impedem o movimento e consequentemente a ingestão alimentar ou hidratação. Também o cum- primento de jejuns para análises, exames ou cirurgias devem ser tidos em conta, o enfermeiro deverá ave- riguar a sua real necessidade e proporcionar, assim que possível, a ingestão de alimentos e água. Dos fatores relacionados com as questões organizacionais destacam-se a disponibilidade de pessoal, quer em número, quer em competências para apoiar as pessoas de forma adequada e que podem ser condicionadas pela organização das unidades e dos cuidados, restrições alimentares prescritas, variedade alimentar, familiaridade coma comidae interrupçõesnashorasdasrefeições. “É da responsabilidade do enfermeiro garantir que a pessoa internada recebe uma alimenta- ção adequada às suas necessidades nutricionais, verificar se a alimentação é adaptada às capacidades de mastigação e deglutição e verificar se o doente é capaz de alcançar qualquer alimento ou liquido oferecido.” É da responsabilidade do enfermeiro garantir que a pessoa internada recebe uma alimentação adequada às suas necessidades nutricionais, verificar se a ali- mentação é adaptada às capacidades de mastigação e deglutição e verificar se o doente é capaz de alcan- çar qualquer alimento ou liquido oferecido. Tanto a avaliação das necessidades e delegação de tarefas que visam ajudar os doentes a alimentarem-se, como a monitorização da ingestão alimentar e hídrica, fazem parte do papel do enfermeiro. A avaliação é um processo contínuo que fornece ao enfermeiro responsável pelo doente as principais informações para identificar as necessidades, pla- near, implementar e avaliar as ações executadas no âmbito do cuidado nutricional, a utilização de uma ferramenta de avaliação nutricional ajuda a identificar os reais e potenciais problemas de desnutrição assim como a capacidade do doente se alimentar autonomamente ou apresentar a necessidade de assistência nas refeições (Bloomfield & Pegram, 2012). A National Patient Safety Agency & Royal College of Nursing (2007) enfatiza no seu documento Hospital Hydration Best Practice Toolkit as seguintes orienta- ções para incentivar o consumo de água: Incentivar a equipa hospitalar para a necessária ingestão de água e monitorização do seu consumo com base nos benefícios de uma boa hidratação; como forma de relembrar e incentivar os enfermeiros para o consumo de água nos doentes que estão em risco, pendurar um quadro com uma gota de água junto da cama do doente; relembrar, encorajar e motivar os doentes a ingerirem água através da sua oferta regular; a água é melhor servida fresca e refri- gerada pelo que os jarros não devem ser deixados abertos, algumas pessoas preferem beber água em pequenas quantidades e mais vezes ao dia; os doentes tendem a ingerir a água toda que se encontra no copo quando estão a engolir os comprimidos, assim devemos oferecer maior volume de água aquando da administração de medicação oral; por norma os doentes demonstram preocupação pela necessidade de irem à casa de banho várias vezes durante a noite, recusando a ingestão de líquidos neste período, desta forma deveremos incentivar a ingestão de água logo pela manhã; as pessoas mais velhas e aqueles que se encontram doentes tendem a perder a sua resposta à sede, não deve ser tomado por garantido que estes vão ser capazes de ingerir água quando precisam; sempre que possível os familiares devem ser informados sobre a importância da promoção da hidratação do doente, estes podem ajudar a cumprir essa meta; quando o clima se encontra mais quente a Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 26

24. disponibilidade de água deve aumentar e os doentes deverão ser encorajados a beber mais; identificar os doentes desidratados, em risco de desidratação ou aqueles que necessitam de assistência e monitorizar e registar as quantidades de líquidos ingeridos; implementar uma intervenção que facilite a monito- rização da ingestão de líquidos em pessoas com demência, confusão ou alterações de memória. No que concerne às refeições salientamos a iniciativa Protected Mealtimes que faz parte do programa Bet- ter Hospital Food que delineia a importância do forne- cimento de refeições livres de interrupções evitáveis e desnecessárias, sem sufocar as formas de trabalho e colocando o doente no centro da experiência da refeição (Hospital Caterers Association & Royal Colle- ge of Nursing, s.d.). As indicações chave desta política passam por criar uma atmosfera tranquila e relaxan- te na qual os doentes tenham tempo para desfrutar das refeições, limitando o trafego indesejado na enfermaria; reconhecer e apoiar os aspetos sociais do comer; fornecer um ambiente propício para comer, ou seja, acolhedor, limpo e arrumado; limitar as atividades que não sejam relevantes na enfermaria, sejam clínicas ou não clínicas; focar as atividades na enfermaria para o apoio nas refeições; enfatizar a todos os funcionários, doentes e visitantes a impor- tância da refeição como parte do plano terapêutico; melhorar o atendimento nutricional do doente enco- rajando o consumo dos alimentos e apoiar a equipa de distribuição da alimentação na hora da entrega da refeição. O´Regan (2009) acrescenta que o ambiente seco, quente, barulhento e com aromas desagradáveis não são propícios para o comer. Solidão e isolamento são sentimentos que se podem desenvolver por se encontrarem numa enfermaria podendo resultar em recusa alimentar, assim como ansiedade, nervosismo e agitação. O facto dos enfermeiros apoiarem o doente na refeição facilita a avaliação, identificação e instituição de medidas de alívio desses sintomas. Ao longo da refeição os enfermeiros devem concentrar- se em ajudar o doente, assegurar-se que este se encontra numa posição confortável, que o tabuleiro é de fácil acesso, que a comida é quente e tem bom aspeto, outros atos que, entre outros, podem influenciar a satisfação são assegurar que a responsá- vel entrega o tabuleiro de uma forma cortês e mos- trar uma atitude positiva para com a comida expli- cando a dieta ao doente. O que registar? O registo da informação é a chave para a continuidade do cuidado nutricional devendo ser executada de uma forma precisa e oportuna, estes devem transmitir os princípios de enfermagem na nutrição e hidra- tação da pessoa internada assim como o quadro de referência do cuidar. Best (2008) objetiva e descreve que a documentação em enfermagem na vertente nutricional deve incluir um relato claro e visível, em que os aspetos essenciais para o registo são: o peso e altura do doente; score obtido na avaliação do risco nutricional; qualquer involuntária ou não intencional perda de peso (nos últimos três meses) incluindo indicadores visí- veis como roupa larga, anéis ou próteses dentárias; plano de cuidados nutricionais; alergias alimentares; preferências alimentares; qualquer condição clínica relevante; medicação que possa afetar o apetite ou o paladar; dieta e líquidos ingeridos; necessidade de uma dieta específica; estado atual de apetite do doente; capacidade do doente para ingerir a comida oralmente; nível de assistência necessária para comer e presença severa de vómitos ou diarreia. “A quantificação da ingestão alimentar é o meio mais objetivo e fiável para avaliação da adequada ou não, ingestão nutricional da pessoa internada, realça-se nos registos de enfermagem a imperativa intervenção da monitoriza- ção alimentar quantitativa e qualitativa nos doentes com risco ou alteração do estado nutricional…” A quantificação da ingestão alimentar é o meio mais objetivo e fiável para avaliação da adequada ou não, ingestão nutricional da pessoa internada, realça-se Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 27

25. nos registos de enfermagem a imperativa interven- ção da monitorização alimentar quantitativa e qualitativa nos doentes com risco ou alteração do estado nutricional, envolvendo a identificação dos fenóme- nos de enfermagem relacionados e planeamento de intervenções direcionadas para posterior registo objetivo, claro e conciso necessário à continuidade de cuidados (Martins et al., 2008). CONSIDERAÇÕES FINAIS Certos da problemática da desnutrição hospitalar, apelamos à consciencialização e sensibilização das equipas de enfermagem para a sua resolução, atra- vés de um cuidado nutricional com finalidade tera- pêutica que previna a desnutrição e contribua para o controle do processo patológico e recuperação da saúde, proporcionando ao mesmo tempo o maior grau possível de satisfação sensorial e psicológica. Apoiado no quadro conceptual da Ordem dos Enfer- meiros (2002), o enfermeiro deverá exercer o seu exercício profissional centrado na relação interpessoal com a pessoa e sua família, distinguindo-se pela formação e experiencia na promoção de uma relação terapêutica que promova a proatividade do cliente na consecução do seu projeto de saúde. Este, como elemento integrante numa equipa multidisciplinar, terá um papel de pivot na gestão dos recursos de saú- de promovendo a aprendizagem para lidar com os desafios de saúde, desenvolvendo intervenções inte- grantes de um processo de cuidados com a máxima responsabilidade pela sua implementação. A necessidade de adequação das práticas tendo em vista a melhoria contínua da qualidade em enfermagem, entendida como a excelência de cuidados, determina que os enfermeiros baseiem a sua atuação em práticas recomendadas e cientificamente com- provadas, tornando os cuidados que prestam mais seguros, visíveis e eficazes. Assim, num primeiro momento a realização da ava- liação nutricional pelo enfermeiro irá permitir a sina- lização das pessoas internadas com risco ou altera- ção do estado nutricional e consequentemente o desenvolvimento de um plano de cuidados adequado e individualizado que contrarie a condição identifica- da, que contribua na evolução clinica, evite complica- ções, diminua o tempo de internamento e os custos hospitalares. De salientar que neste campo, são desenvolvidas inúmeras intervenções autónomas de enfermagem, as quais devem ser valorizadas pelos enfermeiros impulsionando o seu reconhecimento pela pessoa internada e família. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ADA. American Dietetic Association (1994). ADA’s defini- tions for nutrition screening and nutrition assessment. Journal of the American Dietetic Association, (9), 838- 839. Best, C. (2008). Nutrition: a handbook for nurses (1ª ed.). United kingdom: Wiley – Ackwell. Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 28

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27. Nos últimos anos, acolher tem-se manifestado relevante e importante na prática da prestação de cuidados. A forma, contextos e população alvo dos acolhimentos são diversificadas. Será que a prática do acolhimento na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) difere da prática existente em outro tipo de serviço? Passaremos a descrever o nosso percurso, prática e obstáculos na expressão atual do nosso trabalho. “O acolhimento acaba por ser uma ferramenta que permite estabelecer uma relação entre os profissionais e as família/pessoas significativas, humanizar os cuidados e impelir à relação de ajuda, implicando a criação de um vínculo.” O acolhimento acaba por ser uma ferramenta que permite estabelecer uma relação entre os profissionais e as família/pessoas significativas, humanizar os cuidados e impelir à relação de ajuda, implicando a criação de um vínculo (Maruiti & Galdeano, 2007). Acolher é acompanhar dando resposta às dúvidas, ansiedade, integrando no processo de hospitaliza- ção. Logo é importante salvaguardar o diálogo, a escuta, a valorização das questões da família / pessoas significativas, aplicando um método de comuni- cação eficaz e coerente (Pinho & Santos, 2008). Os sentimentos e comportamentos da família/pessoas significativas estão inteiramente dependentes dos seus valores e da sua perceção do contexto da UCI, sendo relevante a situação clínica do seu ente queri- do, a confiança que depositam nos profissionais, a informação dada e como esta é transmitida (Pinho & Santos, 2008). Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 31 Relato de Experiência ACOLHIMENTO NA UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS: UM RELATO PROFISSIONAL Carla Silva; Vanessa Costa

28. Este projeto surgiu em 2009, da necessidade da Equipa Multidisciplinar da UCI diminuir o impacto emocional e psicológico na família / pessoas significativas do doente internado. A pesquisa realizada pelo grupo a que foi atribuído este projeto definiu o caminho da gestão de informação como foco de trabalho. Estabelecemos então premissas que nos parece- ramúteispara odesenvolvimento destasatividades: Quadro 1 - Premissas Estabelecemos igualmente objetivos de forma a poder contabilizar e avaliar o desempenho ordenado e coordenado dos profissionais nas atividades propostas. Objetivo geral: Efetuar o acolhimento à família/ pessoas significativas dos doentes internados em 80% dos casos; Objetivos específicos: Definir o elemento de referên- cia no processo comunicativo e registá-lo em folha própria; Desenvolver o ensino a familiares e amigos, relativo à adoção de comportamentos promotores da segurança do doente internado; Implementação do folheto informativo à família/pessoas significativas e Preenchimento da check-list para validação do acolhimento. Desenvolvimento das estratégias Assumindo como fulcral a gestão de informação ao invés da transmissão de informação desenvolveram- se métodos e estratégias em três grandes campos: uniformização da informação, dotação de uma linguagem comum e registo das atividades desempe- nhadas. A variedade de atividades definidas adveio da convicção de que a informação transmitida deveria ser adequada à compreensão da família/pessoas significativas, devendo ir ao encontro das dúvidas colocadas e não a um conjunto de normas aplicadas pelo serviço. No contexto deste projeto, aassumimos que a informação só é útil quando o recetor a com- preende e que a escolha do momento da transmissão da informação é importante, visto serem fatores que influenciam a confiança e a segurança sentidas pela família/pessoas significativas em relação aos profissionais de saúde. Uniformização da informação: Gestão de informação e construção da check-list Estabelecer uma comunicação assertiva e construti- va numa área em que os conhecimentos são muitas vezes assimétricos, é um processo trabalhoso e cheio de obstáculos (Santos & Silva, 2006). Assim, o grupo decidiu começar pelo “cart~o de visita” da UCI: a primeira entrada dos familiares no espa- ço físico deste serviço. Foi criada uma check-list com as intervenções relevantes que deveriam, face à literatura existente, ser abordadas. A ideia passou pela criação de um instrumento de apoio que permitisse a todos os elementos estabelecer uma base de iniciação de informação aos familiares/pessoa significativa neste atendimento inicial. Como instrumento, não se pretendia unifor- Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 32 PREMISSAS A primeira entrada da família na UCI deve ser efetuada pelo enfermeiro responsável A conferência familiar deve ser utilizada para esclarecimento da situação do doente e repetida sempre que o facto o justificar O enfermeiro tem a responsabilidade de informar o indivíduo e a família no que respeita aos cuidados de enfermagem (OE, 2009) O enfermeiro tem o dever de atender com responsabilidade e cuidado todo o pedido de informação ou explicação feito pelo indivíduo em matéria de cuidados de enfermagem (OE, 2009) A família tem direito a um acompanhamento diferencia- do abrangendo o encaminhamento social e religioso

29. mizar o conteúdo da informação mas estabelecer o que era valorizado pela equipe de enfermagem como necessária e pertinente. Devido à inexistência de quaisquer normas que definissem o conteúdo informativo, o seu resultado foi contraproducente e esta check-list foi apropriada pela equipe como um stan- dart para a integração dos familiares/pessoa significativa nas normas e contexto da UCI. Concomitantemente, foi criado um folheto informativo em que constam informações de diversas abran- gências como o horário de visita e de informações médicas, ensino de higienização das mãos, contac- tos, entre outros. Este instrumento constitui um apoio de informação para a família/pessoas significativas e um suporte orientador para a equipa de enfermagem na realização do acolhimento. Dos dados recolhidos do ano 2013 verificamos que foram realizados 83,3% acolhimentos iniciais, destes 89,85% foram concretizados nas primeiras 24 horas após a entrada do doente. “O local preferencial pelos enfermeiros para a abordagem inicial foi a entrada da UCI (60,6%), tendo-se assistido a um aumento dos acolhimentos realizados em gabinete (11,6%). O tempo médio dispendido nesta intervenção é de 15 minutos, valorque tem vindogradualmente aaumentar.” O local preferencial pelos enfermeiros para a abordagem inicial foi a entrada da UCI (60,6%), tendo-se assistido a um aumento dos acolhimentos realizados em gabinete (11,6%). O tempo médio dispendido nesta intervenção é de 15minutos, valor que tem vindo gradualmente a aumentar. Uniformização da linguagem na equipe multidisciplinar É convicção plena do grupo que a informação não pode nem deve ser sectorizada. Nesta área trabalhou -se a transmissão da informação dentro da própria equipa na UCI. Para isso assumiu-se como importante a participação do enfermeiro responsável de turno na discussão diária sobre a situação clínica dos doentes, permitindo que todos os profissionais tenham informação atualizada não só para a prestação de cuidados como para o acompanhamento da família/ pessoa significativa. A envolvência familiar e a sua dinâmica com a equipe é igualmente relevante sendo abordada nas passagens de turno permitindo aos profissionais terem conhecimento das reações, dúvi- das e conhecimento sobre a situação do doente por parte da família/pessoa significativa. A conferência familiar Ficou estabelecido pela equipe a importância e necessidade da conferência familiar. Esta pode ser desempe- nhada em vários momentos do internamento mas devido às características do doente crítico foi estabelecido que seria pertinente a sua realização na primeira entrada da família/pessoas significativasno serviço. Pretende-se definir o percurso do doente até ao internamento e se possível esclarecer o diagnóstico, prováveis intervenções e o prognóstico. Esta reunião, preparada pela equipe (médico e enfermeiro) res- ponsável pelo doente, para além do esclarecimento possível, deseja de igual modo estabelecer uma rela- ção com a família/pessoa significativa desmistifican- do ocorrências, desconstruindo receios e culpas e decidindo quem será o familiar de referência. A reação da família/pessoas significativas possibilita-nos adequar a linguagem e gerir a informação de acordo comoquequeremsaber,(Maruiti& Galdeano,2007). Apesar da sua importância foi de difícil implementação quer por resistências dos profissionais quer pela dificuldade em existir disponibilidade do grupo multidisciplinar para o desempenho desta atividade. Apesar destes factos o seu desempenho temvindo a aumentar. Dotação dos enfermeiros de uma linguagem comum N~o existe uma “fórmula m|gica” para comunicar más notícias. Cada interveniente no processo tem as Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 33

30. suas características logo o desempenho dos profissionais de saúde deve ser apropriado a cada situação. Das várias ferramentas existentes que oferecem orientações de conduta, o grupo adotou o protocolo de spikes com as suas 6 etapas (APCCEE), proposto por Baile et al. (2000). Na tentativa de gerir a informação, este método coloca os profissionais como protagonistas importantes no processo uma vez que pressupõem que são estes que planeiam e gerem o conteúdo informativo. Embora este método permita uma rede de seguran- ça diminuindo ansiedade dos intervenientes, existem fatores positivos e negativos que podem influenciar o mesmo e que não devem ser descurados. Como fatores que contribuem negativamente nesta interação, encontram-se a enorme carga de trabalho dos profissionais, associada à falta de tempo e à falta de capacidade emocional para enfrentar esta relação de proximidade com a família (sensação de espelho) (Santos & Silva, 2006). Mas existem fatores que facilitam a comunicação e que devem ser referenciados: o facto do enfermeiro perce- ber a linguagem corporal dos familiares; conhecer deta- lhadamente asituação clínica (Santos& Silva,2006). Registo de atividades em linguagem CIPE e planeamento de intervenções Para além do preenchimento da check-list, que está incluído na atitude terapêutica “monitorizaç~o da UCI”, o grupo tem utilizado nos seus registos dois focos da Classificação Internacional para a prática da Enfermagem (CIPE), para levantamento de necessidades e planeamento das intervenções: Processo familiar e Aceitação do estado de saúde. De acordo com a CIPE ‘Processo Familiar’ pode definir-se como “interações positivas ou negativas e os padrões de relacionamento entre os membros da família” e ‘Aceitaç~o do Estado de Saúde’ define-se como uma “reconciliaç~o com as circunst}ncias de saúde” (ICN, 2011). Estes Focos est~o no padr~o de registos de enfermagem da UCI conforme represen- tado na Imagem 1: Imagem 1: Focos Processo Familiar e Aceitação do Estado de Saúde e Intervenções CONCLUSÃO Esperamos ter demonstrado que este grupo tentou trabalhar o acolhimento para além da básica trans- missão de informação. Pretendeu trabalhar duas visões do processo; por um lado a satisfação da famí- lia/pessoa significativa e a sua capacidade de tomada de decis~o, e por outro a “imagem” da prestaç~o de cuidados da UCI tantas vezes ensombrada pelo estig- ma da morte. Toda a adequação do projeto foi apoiada na avaliação fornecida por estes mesmos familiares através do inquérito de satisfação. Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 34

31. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS Baile WF, Buckman R, Lenzi R (2000). SPIKES: A six-step protocol for delivering bad news—Application to the patient with cancer ( p. 302-311). Oncologist. International Council Of Nurses (CIPE/ICNP). (2011). Clas- sificação Internacional para a Prática de Enfermagem (Versão Beta 2). AP Enfermeiros. Maruiti, M. & Galdeano, L. (2007). Necessidades de familiares de pacientes internados em unidade de cuidados intensivos. Acta Paulista de Enfermagem. Recuperado em 22 dezembro 2013, em http://www.scielo.br/ s c i e l o . p h p ? s c r i p t = s c i _ a r t t e x t & p i d = S 0 1 0 3 - 21002007000100007 Ordem dos Enfermeiros (2009). Código Deontológico dos Enfermeiros, Lei nº 111/2009 de 16 de Setembro. Recupe- rado em 20 dezembro 2013, em http:// www.ordemenfermeiros.pt/legislacao/Documents/ LegislacaoOE/CodigoDeontologico.pdf Pinho, L. & Santos, S. (2008). Dialética do cuidado huma- nizado na UTI: contradições entre o discurso e a prática profissional de enfermeiro (p. 0080-6234). Revista Brasi- leira de Enfermagem. Recuperado em 23 dezembro 2013, em http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v42n1/09.pdf Santos, K. & Silva, M. (2006). Percepção dos profissionais de saúde sobre a comunicação com os familiares de pacientes em UTI (p. 0034-7167). Revista Brasileira de Enfermagem. Recuperado em 23 dezembro 2013, em http://www.scielo.br/pdf/reben/v59n1/a12v59n1.pdf . Artigo Rececionado em 18/11/2013 Aceite para Publicação em 01/09/2014 Carla Alexandra Conceição Silva: Enfermeira na Unidade de Cuidados Intensivos do CHS. Licenciada em Enfer- magem. Contacto: carla_doda@msn.com Vanessa Alexandra Gameiro da Costa: Enfermeira na Unidade de Cuidados Inten- sivos do CHS. Licenciada em Enfermagem; Mestre em Saúde Pública. Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 35 ESPAÇO DE INTERESSE Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos http://www.apcp.com.pt/

32. Em Destaque PROGRAMA HOSPITAL NA COMUNIDADE O programa Hospital na Comunidade teve início a 18 de setembro de 2012, estando a coordenação a cargo da Enfermeira Chefe no Serviço de Oncologia, Enfer- meira Duarte Costa e tendo como Enfermeiros Res- ponsáveis as Enfermeiras Isabel Mendes e Paula Banha. Tem como parceiros sociais, a Liga dos Ami- gos do CHS e a Associação da Mocidade Cristã de Setúbal (ACM). O objetivo deste Programa é humanizar os cuidados, promover o conforto e a qualidade de vida, minimi- zando o stresse do doente e família em situação de doença oncológica, dando continuidade aos cuidados prestados no Serviço de Oncologia. Presta-se apoio ao doente e família nos aspetos prá- ticos da vida ajudando-os a ultrapassar as diferentes fases da doença e os efeitos do tratamento, melho- rando as condições psicológicas e emocionais e con- tribuindo para o seu equilíbrio e recuperação. Sabemos que a informação e a partilha de experiên- cias sobre como lidar com a doença e os tratamentos são fundamentais para que os doentes e famílias possam lidar melhor com esta fase das suas vidas, neste sentido muito tem contribuído o trabalho desenvolvido pelos profissionais e voluntários. Pretende-se uma intervenção HOLÍSTICA que ajude os doentes e as famílias a enfrentarem e a ultrapassar o dis- tresse (ansiedade, medo, sofrimento, dor, luto, solidão) provocado pela doença e pelos tratamentos, promoven- doareabilitaçãoeamelhoriadasuaqualidadedevida. Este espaço é um local que pela sua acessibilidade oferece diversas atividades onde estão presentes, intervenções de enfermagem, de reabilitação física e terapias integrativas, que são técnicas que promovem o bem-estar seja na prevenção, no tratamento ou na cura da doença, considerando o indivíduo como mente, corpo e espírito. Neste espaço desenvolvem-se atividades como Rei- ki, Biodanza, Acupuntura e Toque Terapêutico. Faz parte deste programa a atividade Atelier d`Artes, que favorece a expressão de emoções pelos doentes através da arte. Todas as atividades desenvolvidas foram implementadas após pesquisa e evidência científica do seu benefício no contexto da patologia oncológica para o doente e família. Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 37

33. da Mulher, no ACM de Montalvão integrando os Ate- lieres de Autoimagem e de Artes assim como a parti- cipação dos enfermeiros que desenvolvem as Inter- venções de Enfermagem neste Programa. Realça-se que o encaminhamento para as diferentes terapias foi adequado à pessoa, tendo em conta o des- controlo sintomático e as estratégias individuais para ultrapassar o distress, promovendo uma melhoria na qualidadedevida de doentes,famíliase cuidadores. A terminar, destacamos que a perceção da mais-valia que este programa representa para os doentes, famí- lias, cuidadores e equipa de saúde, com evidentes ganhos em saúde, nos leva a pretender dar-lhe continuidade. Duarte Costa Enfermeira Chefe no Serviço de Oncologia do CHS Isabel Mendes Enfermeira no Serviço de Oncologia do CHS Paula Banha Enfermeira no Serviço de Oncologia do CHS Este projeto comemorou o 1º ano de atividade, na semana de 16/09 a 19/09/2013. A comemoração teve início no dia 16/09 com uma caminhada com o lema “O serviço de Oncologia caminhando com a Comuni- dade”, onde estiveram presentes doentes, familiares, amigos e profissionais de saúde. Nos restantes dias foram realizadas, no ACM de Montalvão, várias atividades, relacionadas com nutri- ção e oncologia, partilha de experiências, passagem de modelos e terapias integrativas. Estas atividades foram partilhadas com doentes, cuidadores e profissionais de saúde de diversas áreas. No dia 08/03/2014 comemorou-se o Dia Internacional Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 38

34. 1º Lugar no Concurso de Posters no 2º Encontro de Enfermagem em contexto hospitalar da Ordem dos Enfermeiros.

35. Em Destaque Cuid’arte - Revista de Enfermagem novembro 2014 40 DIA MUNDIAL DA DIABETES No dia 14 de Novembro de 2014, foi assinalado a nível mundial o Dia Mundial da Diabetes e como já é habitual, a Unidade de Endocrinologia e Diabetes do Centro Hospitalar de Setúbal, juntou-se a esta causa. A celebração deste dia, tem como finalidade desper- tar a atenção das entidades oficiais, dos profissionais de saúde, da comunicação social e da comunidade em geral, para a problemática da diabetes. O Dia Mundial da Diabetes une a comunidade global da diabetes, de forma a produzir uma mensagem de consciencialização em relação a esta doença. O tema mundial escolhido pela IDF (International Diabetes Federation) para os anos de 2014 a 2016 é “Vida Sau- d|vel e Diabetes”. Deste modo, a Unidade de Endocrinologia e Diabe- tes procedeu à divulgação de informação pertinente, alusiva ao dia, não só no Serviço de Consultas Exter- nas, mas também em todo o hospital: Folhetos, vídeos informativos nos boards do serviço de consultas externas, distribuição gratuita de um pequeno almoço saudável, substituição dos toalhetes de tabuleiro no refeitório, por outros alusivos a este dia, dis- ponibilização aos utentes do Centro Hospitalar, de questionários de avaliação do risco de desenvolvimento de diabetes tipo2, iluminação azul da entrada principal do hospital (neste dia vários monumentos nacionais e internacionais ficaram iluminados de azul, pois esta cor está presente na bandeira das nações unidas, que representa a união entre os paí- ses, no sentido de apelar a todas as entidades políti- cas o esforço em reverter a epidemia global da diabetes), foram algumas das ações efetuadas. O momento grande deste dia, foi o lançamento de 300 balões azuis e brancos ao céu, para o qual pedi- mos a presença dos profissionais dos vários serviços clínicos do nosso hospital, com o objetivo de simboli- zar a importância da união e do envolvimento de todos na prevenção e controlo desta doença. Anabela Santos Sofia Gonçalves Enfermeiras na Unidade de Endocrinologia e Diabetes do CHS.

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