Caso clínico

1. Vanessa Martinetti
R1 MFyC C.S. Prof Jesús Marín
Tutorizado por Susana Ruiz de Aguirre
Maneiro
18/09/2015
Doctora, ¿por qué tengo anemia?

2. Antecedentes personales
 Ex fumador 40 paquetes/año, desde 2012
 Bebedor 2 copas vino/día
 HTA desde 1997 en tratamiento
 DM tipo II desde 2001 en tratamiento con 2 ADO
 DLP: hipertrigliceridemia en tratamiento
 Obesidad grado II. IMC 38.
 Cardiopatía isquémica: IAM anterior tratado con ACTP 1ª (stent en DA)
en 2012. Disfunción sistólica VI (FE 40%) e ICC grado II.
 Hepatopatía crónica: cirrosis por VHC genotipo 1a diagnosticado en
1991, tratado con INF-peg y RBV sin respuesta virológica, en
seguimiento por digestivo.
 IVC. TVP en 2011.Tratamiento habitual:
Omeprazol 20 mg
Bisoprolol 5 mg
Furosemida 40 mg
Ezetimiba 10 mg
Acido acetilsalicilico 100 mg
Ticagrelor 90 mg
Eplerenona 25 mg
Amplodipino/Valsartán 10/160 mg
Metformina/Sitagliptina 1000/50 mg

3. Motivo de consulta (Mayo 2013)
Varón de 60 años viene a consulta contando que ha estado
ingresado por un dolor torácico.
Anamnesis: dolor centrotorácico, irradiado a hombros y disnea de
mínimos esfuerzos de 4 horas de duración, sin mejoría tras tomar
cafinitrina. Además lleva varias semanas con deposiciones negras y
alguna rectorragia. SOH reciente negativa.
Exploración física anodina.
Pruebas complementarias:
 ECG: Ritmo sinusal a 90 lpm, cicatriz de IAM anterior y Q en cara
diafragmática, sin supradesniveles del ST.
 Rx tórax: Sin descompensación cardiopulmonar ni derrame
pleural.
 Analítica: Troponinas normales. Hb 8.6 g/dl. Leucopenia y
trombocitopenia leves.
 Gastroscopia: Ausencia de varices esofágicas. Gastritis crónica
atrófica.

4. Diagnóstico y tratamiento
Anemia causante de la descompensación cardíaca
(SCASEST).
Transfusión de 2 concentrados de hematíes
Prescripción de Sulfato ferroso y ácido fólico

5. Evolución: singos y síntomas
ASTENIA
Epistaxis
ocasionale
s
Fragilidad
ungueal
Queilitis
angular
Dolor
torácico
anginoso
Contractur
as mmii
Rectorragia
s Melenas

6. Evolución
8.6
12.7
7.8
6.9
0
2
4
6
8
10
12
14
g/dl
Apr-
13
May
-13
Jul-
13
Aug
-13
Sep
-13
Dec
-13
Apr-
14
May
-14
Jun
-14
Dec
-14
Jan
-15
Apr-
15
May
-15
Jun
-15
Jul-
15
Jul-
15
Aug
-15
Hb 8.6 9.8 9.6 9.9 12 13 7.8 11 12 10 9.9 9.6 9.6 7.5 6.9 8.6 7.8
Hb

7. Criterios OMS para la Anemia
Hb < 13 g/dl en varón adulto
Hb < 12 g/dl en mujer adulta
Hb < 11 g/dl en embarazadas 1er y 3er Trimestre; y < 10.5 g/dl en 2º
Trimestre
Descenso brusco o gradual de 2 g/dl o más de la cifra de Hb habitual de un
paciente incluso cuando se mantenga dentro de los límites normales para su
edad y sexo.
Criterios diagnósticos de anemia
Signos inespecíficos:
• Palidez conjuntivas CP+ 4.49 y CP- 0.61
•Palidez en otras localizaciones CP+ 2.2 y CP- 0.5
Síntomas: cefalea, irritabilidad, mareo, disnea…

8. Clasificación
La prevalencia global de la anemia ferropénica es de 2-5% en
adultos y mujeres postmenopáusicas; y de 5-10 % en mujeres
premenopáusicas.
ERITROCITOS 3.12
Hb 7.8
HTO 26
VCM 79
HCM 24.9
FERRITINA 7
HIERRO 22.36
TRANSFERRINA 54.5
IST 3.3

9. Posibles causas en nuestro
paciente:
Enfermedad hepática:
 Por un sangrado crónico y ferropenia, secundario a:
• Alteraciones de la coagulación debido a déficit de factores dependientes
de la vitamina K
• A trombopenia y/o a anomalías de la función plaquetaria
• Por varices secundarias a hipertensión portal.
 La esplenomegalia ocasiona un atrapamiento de los hematíes y un aumento
del volumen plasmático con la consiguiente hemodilución.
 Puede presentar también un componente de anemia de enfermedad
crónica. Frecuentemente es una anemia normocítica y normocrómica,
aunque también puede ser microcítica e hipocrómica (20-50 %).
 El alcohol es tóxico para la médula ósea y produce vacuolización de los
proeritroblastos, cambios megaloblásticos y sideroblásticos e
hipocelularidad.
Pérdidas digestivas:
 Pólipos y hemorroides externas.
Disminución de la absorción:
 Gastritis atrófica.
 Déficits de B12, fólico o hierro por malnutrición.
INF-RBV

10. Hierro oral
 Absorción intestinal baja.
 Dosis 100-200 mg.
 Factores que pueden inhibir la absorción de sales de hierro:
 Fármacos: antiácidos, inhibidores bomba protones, antibióticos
(tetraciclinas, quinolonas), suplementos de calcio.
 Alimentos: cereales, fibra dietética, té, café, huevos o leche.
 Valorar la respuesta al tratamiento:
 Crisis reticulocitaria a los 10-20 días.
 Incremento de 1.5-2 g/dl de la Hb en 3 ó 4 semanas. Y se debe
alcanzar una cifra normal de Hb en dos a cuatro meses.
 Una vez corregida la anemia, la ferroterapia debe mantenerse al
menos 3 -6 meses para replecionar los depósitos de hierro. Aunque
no hay ensayos que lo apoyen.

11. Hierro intravenoso
Respuesta más rápida y prolongada que vía oral.
Indicaciones:
 Intolerancia, ineficacia o imposibilidad del tratamiento con hierro
oral.
 Enfermedades por mala absorción o inflamatorias intestinales:
EII, cirugía gastrointestinal previa.
 Déficit funcional de hierro.
 Hemorragia activa.
 Enfermedad renal crónica.
 Sangrado uterino severo.
 Pacientes con cáncer.
 En pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca.
 Necesidad de reposición férrica inmediata: anemia
perioperatoria, tratamiento concomitante con agentes
estimuladores de la eritropoyesis, programas de donación
autóloga, anemia asociada a neoplasias y quimioterapia,
tratamiento renal sustitutorio y anemia asociada al embarazo o

12. Indicación de transfusión
 Individualizada
 Ante sangrado agudo:
 Pérdidas de 1 L  reponer con cristaloides.
 Pérdidas de 1-2 L (Hto < 30%)  valorar transfusión
 Pérdidas superiores a 2-3 L  transfusión.
 Ante sangrado subagudo-crónico:
 Hb 8-12 g/dl habitualmente no requiere transfusión.
 Hb 4.5-8 g/dl, valorar situación clínica; paciente
sintomático ( ángor, disnea) o enfermedad
cardiopulmonar de base  valorar transfusión
 Hb < 4.5 g/dl  Indicación de transfusión.

13. Criterios de derivación
 Urgencias:
 Si repercusión hemodinámica e indicación de transfusión.
 Hematología:
 Sospecha de anemia hemolítica, talasemia, sd mielodisplásico, u
otras anemias de origen central.
 Anemia microcítica no ferropénica no asociada a ningún proceso
crónico.
 Anemia normocítica de etiología no filiada ni asociada a patología
crónico-inflamatoria.
 Anemia acompañada de otras citopenias en sangre periférica.
 Digestivo:
 Anemia ferropénica en varón o mujer postmenopáusica.
 Anemia en mujer en periodo reproductivo que no evidencia
aumento de sangrado ginecológico.
 Anemia perniciosa
 Hepatopatía
 Sd malabsorción

14. Conclusión
 Diagnóstico diferencial
 BUSCAR LA CAUSA
 Seguimiento estrecho con analíticas seriadas.
 Si está indicado el hierro oral, mantenerlo hasta 6
meses después de normalizar la hemoglobina.
 Individualizar la indicación de transfusión
 Manejo multidisciplinar

15. Bibliografía
 Fisterra: López-Álvarez Muiño XL, Herrera Diaz LD,
Iglesias Fernández M; Estudio de una anemia. Servicio
Galego de Saúde. Ourense. España. 2014.
 Mi paciente tiene anemia. Manual de exploración física
basado en el síntoma, en la persona y en la evidencia.
SemFyC.
 http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/aula2001/t
ema1/anemia8.php
 Jorgenser PE, Jover Díaz FM, Cuadrado Pastor JM;
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de
Medicina Interna. Hospital Universitario San Juan de
Alicante. Alicante. España. Gastroenterol Hepatol.
2007;30(4):251-4
 Farrús Palou M, Gimbert Ràfols RM; Alteraciones del
hemograma: serie roja. Guía de Actuación en Atención
Primaria. Cuarta edición. SemFyC. 2011