Primera parte del taller sobre enfermedad renal crónica, impartido por el Dr. Mario Soler Torroja.

1. Taller enfermedad renal crónica.
Continuidad asistencial.
•Daño renal. Juan Cabezuelo
•Progresión. Alberto Andreu
•Derivación y seguimiento. Alberto Andreu
•Objetivos terapéuticos en la ERC. Juan Cabezuelo
Lugar: HGURS y HMM 22 y 29 Octubre 2015

2. Objetivos
• Correcto diagnóstico de ERC e IRC
• Clasificación correcta del grado de ERC.
• Conocer los criterios de progresión.
• Cribado de pacientes.
• Criterios de derivación.
• Seguimiento del paciente con ERC atención primaria-
nefrología
• Objetivos terapeúticos ERC

3. DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE LA
ENFERMEDAD RENAL CRONICA. NOV.2012

4. Importancia de la ERC
1. Elevada prevalencia:
– 6.8% población general FG< 60ml/min/173m2.
– 9.24% población adulta
– 20,6% edad >64 años
1. Elevada morbi-mortalidad cardiovascular.
2. Elevado coste económico:
– 2.5% del presupuesto total del SNS
– 4% del presupuesto At. Especializada.

5. Definición ERC
Conjunto heterógeneo de enfermedades que afectan a la estructura
o función renales con influencia en la salud.
Incluye enfermedades de distinta etiología, que afectan a distintas
estructuras del riñón, de severidad y grado de progresión variables.
Se confirma la duración ≥ 3 meses de:
1. FG < 60 ml/min/1,73 m2.
2. O Lesión renal: presencia de anormalidades estructurales o
funcionales del riñón que pueden provocar potencialmente un descenso
del FG.

6. Comentarios sobre la definición ERC (Daño renal)
Influencia salud: implica que hay alteraciones que no tienen repercusión
en la salud (quiste renal, glucosuria renal)].
Criterios objetivos: comprobables por cualquier facultativo y no
identifican causa.
La TFG es el mejor test global de función renal.
•TFG descendido FGe < 60 ml/min/1,73m2
•Fracaso renal terminal FGe < 15 ml/min/1,73m2.
Duración 3 meses es explícita y arbitraria, sirve par delimitar la ERC de
la lRA (diferentes intervenciones, etiología y resultados).
Reversibilidad: “crónico” no es sinónimo de irreversible.
-Casos (Gn, NTI) curan o mejoran espontáneamente o con tto IS.
-La ERC es reversible con un tx renal.
-La mayoría de los pacientes con ERC tienen varios episodios de IRA .

7. Indicadores de daño renal (I)
1. Albuminuria EUA ≥30 mg/24h ≈≈ EUA 30 ≥ mg/gr Cr
– < 30 mg/gr normal (A1)
– 30-300 mg/gr “microalbuminuria” o albuminuria moderada (A2)
– >300 mg/gr albuminuria severa. (A3)
– Si > 2200 mg/gr puede acompañarse de S.Nefrótico.
(Altos valores deben ser confirmados con EUA en orina recogida (24h)).
• Confirmar Dx albuminuria 2 determinaciones + en 3-6 meses (Ausencia de
infección, fiebre, ICC, ejercicio físico intenso).
• La albuminuria: lesión renal vs daño sistémico.
• CAC es el marcador más sensible en ERC 2ª a DM, HTA o GN.
• Pacientes con proteinuria > 300-500 mg/g (mejor seguimiento Prot/Cr, + económico).
EUA=excrecion urinaria de albumina. CAC=Cociente albúmina
creatinina

8. Albuminuria vs proteinuria
Albuminuria proteinuria
Especifica lesión glomerular Valores
normales < 20 mg/día
Concentración Normal
150 mg/día
200 mg/r Cr
Proteínas tubulares no séricas de Tamm Horsfall
Dipsticks (alta esp. Baja sens.) detecta
cargas – s/t albúmina.
Semicuantitativo, ≅ flujo urinario:
trazas 0,15-0,3 gr/L,
+ 0,3gr/L,
++1 gr/L,
+++ 3 gr/L
RIE y ELISA. Cuantitativo. Método
enzimático.
Dipsticks, no detecta otras proteínas
distintas de la albúmina.
Método del sulfo-salicílico. Detecta
todas las proteínas urinarias, incluidas
cadenas ligeras.
Cociente Alb/Cr orina reciente Cociente Prot/C útil en la
monitorización de las proteinurias

9. Análisis orina: tira reactiva, sedimento de orina, bioquimica

10. Indicadores de daño renal (II)
2. Alteraciones del sedimento:
•Hematuria aislada no visible
(microhematuria) con morfología
eritrocitaria anormal (anisocitosis)
(<30%)
•Cilindros eritrocitarios (Gn
proliferativas)
•Cilindros leucocitarios: pielonefritis,
nefritis intersticial.
•Cuerpos ovales y cilindros grasos
(S.Nefrótico)
•Cilindros granulosos y céls epiteliales
tubulares en muchas enfermedades
parenquimatosas (no específico).

11. Indicadores de daño renal (III)
3.Anormalidades patológicas detectadas o inferidas por histología: Enf.
Glomerulares, Vasculares, tubulointersticiales.
4.Alteraciones morfológicas del riñón por imagen (eco, TAC, RNM, gamma,
arteriografia):
•Riñones pequeños e hiperecogénicos (común ERC severa).
•Poliquistosis renal
•Hidronefrosis obstructiva
•Cicatrices corticales (infarto, pielonefritis, reflujo vésico-u)
•Masas renales o riñones aumentados de tamaño por enf infiltrativa
•Estenosis de la arteria renal
•Displasias renales
5.tubulares. Acidosis tubular renal, diabetes insípida nefrogénica, pérdida renal de
K, pérdida renal de Mg, S. de Fanconi, proteinuria tubular (no albumina), cistinuria.
6.Tx renal: aún con FGe>60 (grado 1,2), CAC <30mg/g (A1), tienen lesiones histológicas
renales, riesgo de progresión. Precisan cuidados subespecializado.

12. Relación inversa entre TFG y CrS.
120 ml/min = 1 mg/dl
Mala correlación entre los niveles de
CrS y el Fge por Cl.Inulina.
Descensos iniciales del FGe se
traducen sólo en elevación discreta
de la CrS (mayor secreción de Cr).
Con Cr > 1,5 mg/dl, descensos más
pequeños del FG se relacionan con
mayores incrementos de la CrS.
RELACIÓN CREATININA SERICA Y FILTRADO
GLOMERULAR

13. TFG NORMAL SEGÚN EDAD y SEXO

14. Cálculo de la TFG
CCl (ml/min)= x
CrO (mg/dl
CrS
(mg/dl)
Vol.O (ml)
1440
min
CCl (ml/min)=
(140-edad) x peso (Kg)
x 0,85
72 x CrS (mg/dl)
Aclaramiento de creatinina endógena
Aclaramiento de creatinina fórmula de Cockroft-Gault
CKD (EPI) =
Ajustar por sc
Fórmula de Dubois
(Kg,cm)
Utilizar el peso ideal
en la fórmula Cockroft
Variables: Cr O, Cr S, vol orina, S.C (talla y
peso)
Mismas variables: Edad, CrS, sexo,
raza. Se ajusta mejor TFG>60 ml/min
Variables: Edad, peso, CrS, sexo, s.c (talla y peso)
TFG estimada por fórmulas (ml/min/1,73 m2)
MDRD-4 = 186 x Cr -1,154 x edad -0,203 x 0,72 (mujer) x
1,21 (raza negra)
Ajustada a sc

15. Las fórmulas FGe son inadecuadas
en algunas situaciones clínicas:
• Variaciones extremas del peso corporal
(IMC< 18 o > 35)
• Dietas especiales o malnutrición.
• Alteraciones de la masa muscular.
• Amputaciones.
• < 18 años.
• Hepatopatía avanzada.
• Embarazadas.
• Fracaso renal agudo.
• Estudio potenciales donantes de riñón
(isótopo).
En estos casos para medir
adecuadamente la función renal se
requerirá el ClCr en orina 24
horas.
Interferencias con la determinación
de Cr S alteran el cálculo del FGe:
•Variaciones del método de utilizado
por el laboratorio
•Cimetidina
•Fibratos
•Trimetropin
•Bilirrubina
•Antibióticos

16. Categoría o grados de ERC
Bajo riesgo
Bajo riesgo
Muy alto riesgo
Alto riesgo
Alto riesgo
Alto riesgo
Alto riesgo
Riesgo mod.
aumentado
Riesgo mod.
aumentado
Muy alto riesgo
Muy alto riesgo
Muy alto riesgo
Muy alto riesgo
Muy alto riesgo
Bajo riesgo
Riesgo mod.
aumentado
Riesgo mod.
aumentado
Alto riesgo

17. 40 36,6 -
o,e
'
.,.!l!
..
.,
.
.
35
30
- ::,
=o
o,e
15 <..>,
.,
25
!!111
-
=
111
14
13 !..(,,) <
..>
,
o..
.
.. 111
eo-
:
QI ..
ri·
= QI
12
11
10
-cr
CI.
9 ..
..
.o
..
.
20
15
10
5
..
..
= .
...
8 .,.
..
(,,) .
.
¡o.. o 7
o 45-59 30-44 15-29 <15o CI.
ci. -
QI i::,
t:
Nº Eventos
TFG estimado (ml/min/1.73 m2)
73,108 34,690 18,580
8809 3824
QI
E
.
.
o
6
5
Q
=I i::,
4
3
2
1
QI CI.
i::,
oi::,
111
<15- 144,61
1- 111
'=i
"
:::60 45-59 30-44 15-29
TFG estimado(ml/min/1.73 m2)
o,e
'..!
l,!
.
.
Nº Eventos 25,803 11,569 7802 4408 1842
., e
.
e.o.
,
o
-.
.
<.>
...
-
.'!!":!
;
º-
=
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
".,'
º...
.
o
.e
..
..
..
...:.
.
.,
o
ERC, riesgo de muerte, eventos
cardiovascularesy hospitalización
50
40
30
20
..
.
10.
.
o'i
ñ o 45-59 30-44 15-29 <15
AS. Go et al, N Engl J Med 2004;351:1296-305
Nº Eventos
TFG estimado (ml/min/1.73 m2)
366,757 106,543 49,177 20,581
11,593

18. HR 3,27 (95% IC 2,09-5,11)
Regresión corregida
HR 10,48 (95% CI 4,31-25,49)
32,0
16,0
- 8,0
4,0
o
lt')
e 2,0
e:
:
J:
1,0
0,5
0,25
3
ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation) Study:
•10.640 pacientes con diabetes mellitus tipo 2,
•Normoalbuminúricos (basal):69%
•Seguimiento: 4.3 años
•Se evalúa el riesgo de episodios renales: muerte por enfermedad renal, necesidad de diálisis o trasplante renal,
aumento del doble de niveles plasmáticos de creatinina (a > 200 µmol/L)
•Por cada t x 1O de la alb/creat orina basal => se x 3,3 el riesgo de episodios renales
Eventos renales
Cada incremento de 10 en IACR basal
25
20
e::
15
J: 10
5
30
IACR basal (mg/g)
300
Maicro-
albuminuria
Normo-
albuminuria
TFG basal
Macro-
albuminuria
IACR
basal
Ninomiya,J Am Soc Nephrol, 2009

19. Factores de riesgo ERC
Susceptibilidad Iniciadores Progresión
Edad avanzada x
Hª familiar ERC x
Masa renal reducida x
HTA x x x
Diabetes x x x
Obesidad x x
Bajo peso nacer x
Bajo nivel Socio-Económico x
Raza negra x
Enf.Autoinmune x
Infecciones (Sistémicas/urinarias) x ¿?
Litiasis x ¿?
Obstrucción x ¿?
Farmacos nefrotóxicos x ¿?
Proteinuria persistente x
Tabaquismo x
Enf cardio vasculalar x
Dislipemia x
Anemia x

20. Progresión
Se considera progresión cuando cumple uno de los siguientes:
•Progresión a una categoría superior o más grave
deterioro de la función renal (estadio1-5) o de
albuminuria (A,A2,A3).
•Descenso del FGR > 5 ml/min/1,73 m2/año ó > 10
ml/min/ 1,73 m2 en 5 años.
•Porcentaje de cambio respecto a la situación basal:
– > 25 % de deterioro en el FG ó > 50 % de incremento CAC.
•Hematuria no urológica persistente con proteinuria.
Tasa de Progresión (TP) normal: 0.7-1 ml/min/1.73m2/año a partir de los 40
años.
Documento marco sobre la ERC. MSSSI. Febrero 2015

21. Predictores de
Progresión.
La actuación
sobre estos
factores
retrasará la
progresión

22. Valoración de la Progresión
• Para la valoración de la progresión renal se
recomienda la estimación del FG basal y la
albuminuria, así como identificar factores de progresión
renal.
• Se aconseja realizar dos medidas del FGe en un
periodo no inferior a tres meses y descartar una
disminución debida a una IRA o al inicio de tratamiento con
fármacos que afectan a la hemodinámica glomerular
(IECAs, ARA II, AINES).
Documento de Consenso ERC. SEN
2014

23. Cribado poblacional ERC
1. Edad >60 años
2. Diabetes mellitus: tipo 2 (desde el dx) tipo 1 (a los 5 años)
3. Hipertensión arterial
4. Enfermedad CV: ICC, C.isquémica, enf vasc periférica, ictus.
5. Alteración estructural tracto urinario, litiasis o HBP
6. Antec familiares ERC 5, o enf hereditarias (Alport, PQR)
7. Hematuria >3 meses en ausencia de infección urinaria (incluida tbc) y
descartada causa urológica.
8. Obesidad: (IMC >30 kg/m2) (IMC >35 Kg/m2)
9. Tratamiento prolongados con fármacos potencialmente nefrotóxicos
(AINEs, litio, mesalazina, antivirales, anticalcineurínicos, otros).

24. Algunas conclusiones:
• La creatinina sérica no debe ser utilizada como único parámetro para evaluar la
función renal. La estimación del F.G. es el mejor índice disponible. (A)
• Las ecuaciones para estimar F.G. no pueden aplicarse en algunas circunstancias. (A)
• El cociente albúmina/creatinina es una buena estimación de la proteinuria y evita la
recogida de orina de 24 h. (A)
• La ERC es un factor de riesgo vascular y aditivo.
• Es importante monitorizar y detectar la progresión de la ERC y tratar de incidir en los
factores de progresión, muy especialmente evitando fármacos nefrotóxicos y
asociaciones de fármacos que retienen potasio. (A)
• Se debe hacer cribado de ERC en determinadas situaciones. (B)
• Todo varón de >60 a. con ERC debe descartarse mediante ecografía patología
obstructiva urinaria. (A)