Caso clinico de enfermeria

1. SESIÓN DE ENFERMERÍA:
CASO CLÍNICO
Mª Teresa Garay Cutillas
Mª Dolores Moreno González
Antonio José Ochoa Pérez
UNIVERSIDAD DE MURCIA -Facultad de Enfermería
Centro de salud “Jesús Marín”
Curso 2015/16

2. INTRODUCCIÓN:
CASO CLÍNICO
 Varón de 52 años remitido por su cirujano desde el Hospital
Morales Meseguer a la consulta de Enfermería de su Centro de
Atención Primaria tras ser intervenido de una hernia inguinal
derecha, para seguimiento de la herida, curas pertinentes y
retirada de puntos de sutura cuando proceda.

3. PRIMERAS
VISITAS

4. ¿QUÉ HACEMOS ?

5. ¿ACTUACIÓN
PROFESIONAL
ADECUADA?
Realizar la cura de la herida:
-Productos que nos ofrezcan la máxima
evidencia
-Técnica perfecta hasta la retirada de los
puntos.
Realizar la cura de la herida:
-utilizando los productos que nos ofrezcan
la máxima evidencia
- Técnica perfecta hasta la retirada de los
puntos,
-Aprovechar la situación para detectar
cualquier riesgo como prevención a futuras
patologías.

6. Elegimos la segunda opción debido a que
debemos considerar la interacción de todas
sus dimensiones para ayudarle a lograr un
óptimo nivel de salud.

7. valoración
diagnóstico
PlanificaciónEjecución
Evaluación
PROCESO ENFERMERO

8. • INTERACCIÓN
1. Explicar al
paciente lo que
vamos a llevar a
cabo
• ACTIVIDADES
• TÉCNICAS
2. Realizar toma de
constantes: TA,
GLUCEMIA, TALLA,
PESO
• CAPTACIÓN3. Primer contacto
PASOS A SEGUIR

9. 1. INTERACCIÓN
OBJETIVO: Conseguir que el paciente se sienta cómodo y acepte
las técnicas que le vamos a sugerir.
¿Cómo?
Empatía Precisión Claridad

10. TRAS LA VALORACIÓN,
ENCONTRAMOS:
 TAmedia (tras triple toma):150/95 mmHg
 FC:80 lpm
 Talla de 170 cm,
 Perímetro abdominal de 110 cm;
 Peso de 98 kg
 IMC de 33,9 (Obesidad Tipo I)
 Glucemia postpandrial de 110 mg/dl.

11. IMC
Perímetro
abdominal
TA

12. 2. ACTIVIDADES/TÉCNICAS
CARTERA DE SERVICIOS DE OMI-AP

13. PESO / TALLA / IMC / PA

14. TENSIÓN ARTERIAL

15. 3. CAPTACIÓN
OBJETIVO: Conseguir que el usuario se quede satisfecho con el trato
recibido, y que (una vez terminada la cura de la herida) acepte volver para
un seguimiento periódico de su salud.
Próxima Cita
Facilitamos según
su
DISPONIBILIDAD

16. SIGUIENTES
VISITAS

17. OBJETIVOS
 Seguir recogiendo información.
¿Cómo?
Entrevista
Observación

18.  Actuar en consecuencia de los resultados obtenidos
Abrir Episodio de
“Obesidad”
Confirmar TA elevada
(TTTA)
Abrir Protocolos:
“Prevención de
Enfermedades CV del SMS”
OBJETIVOS

19. Protocolo “Prevención de Enfermedades Cardiovasculares del SMS”

20. Protocolo “Prevención de Enfermedades Cardiovasculares del SMS”
Factores de Riesgo CV

21. Protocolo “Prevención de Enfermedades Cardiovasculares del SMS”
Tabla de SCORE

22. FACTORES DE RIESGO DE DIABETES

23. ¿CUÁL SERÍA NUESTRA
SIGUIENTE ACTUACIÓN?

24. PROCESO ENFERMERO
valoración
diagnóstico
PlanificaciónEjecución
Evaluación

25. DIAGNOSTICAMOS
 Basándonos en los Patrones Funcionales de Salud de M. Gordon, y tras los
datos que hemos obtenido, llegamos a la conclusión de que hay dos
patrones alterados:
• Patrón 1: Percepción/Manejo de la Salud
• Patrón 2: Nutricional/Metabólico
Sin embargo, debemos de centrarnos en el
Patrón 1: Percepción/Manejo de la Salud.

26. DIAGNÓSTICO PRIORITARIO
00162 Disposición para mejorar la gestión de la propia salud
Patrón de regulación e integración en la vida cotidiana de un régimen terapéutico para el
tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los objetivos
relacionados con la salud y que puede ser reforzado.
Resultados (NOC) Intervenciones (NIC)
- 1914 Control de Riesgo: Salud
Cardiovascular
- 7400 Guías del Sistema Sanitario
- 4420 Acuerdo con el paciente

27. valoración
diagnóstico
PlanificaciónEjecución
Evaluación
PROCESO ENFERMERO

28. CONSEJOS SALUDABLES

29. CONSEJOS SALUDABLES R/C OBESIDAD
Y HTA
 Debido al elevado IMC y Perímetro Abdominal, impartiremos
ciertos consejos de EpS dirigidos al paciente.
 La Cartera de Servicios de AP ofrece al paciente con Obesidad
un conjunto de atenciones y consejos que guía tanto al
profesional como al usuario.

30. Los consejos en AP van encaminados a una reeducación de los
hábitos alimentarios para que se produzca una reducción del peso
corporal, intentando siempre que la alimentación sea lo más
variada posible, en la línea de aumentar el consumo de frutas,
verduras, hortalizas, cereales y legumbres; y disminuir el consumo
de grasa.
CONSEJOS SALUDABLES R/C OBESIDAD
Y HTA

31. HÁBITOS CARDIOSALUDABLES

32. A continuación, el servicio de Atención Primaria
también nos da la oportunidad de ofrecerle una dieta al
usuario, la cual podemos elegir entre varios tipos.
¿Cómo sabemos qué dieta
debemos de ofrecerle?
CONSEJOS SALUDABLES R/C OBESIDAD
Y HTA

33. PLANTILLAS: DIETAS > CÁLCULO DE CALORÍAS
http://www.adelgazarapido.org/2010/10/calculadora-de-calorias-metodo-harris-benedict/

34. El programa OMI-AP, en la sección de
“Plantillas” nos ofrece un conjunto de consejos
y dietas adecuadas a las necesidades de cada
usuario.

35. PLANTILLAS: DIETAS

36. En consonancia con los resultados obtenidos tras el
cálculo de calorías por el Método Harris-Benedict,
llegamos a la conclusión de que la dieta más
adecuada para el usuario que estamos tratando, sería
la dieta basada en 2000 Kcal.

37. CONSEJOS SALUDABLES

38. Antes de aconsejar un tipo de ejercicio físico a un usuario,
deberíamos de comprobar su riesgo cardiovascular según Score,
para así poder recomendar un tipo u otro.
En este caso, podríamos decir que nuestro paciente se encuentra
con un Factor de RCV de entre 1 y 2.
CONSEJOS SALUDABLES R/C OBESIDAD Y HTA
EJERCICIO FÍSICO

39.  Evitar el sedentarismo: Ejercicio adecuado a la edad y condición
física regularmente. Reducir periodos de inactividad.
 Caminar a ritmo moderado la mayoría de los días de la semana.
 Controlar durante el ejercicio el FC (máx.: 220 – Edad)
 Aumentar la participación en actividades domésticas y de ocio.
CONSEJOS SALUDABLES R/C OBESIDAD Y
HTA
EJERCICIO FÍSICO

40. “EL PROCESO ENFERMERO”
valoración
diagnóstico
PlanificaciónEjecución
Evaluación

41. EVALUACIÓN
Final
Periódica
Continua

42. EVALUACIÓN
 Continua: se realiza durante o después de cada etapa del
proceso enfermero, permitiendo llevar a cabo las
modificaciones necesarias.
 Periódica: hasta que el usuario ha logrado los objetivos y se
han resuelto los problemas.
 Final: indica el estado del paciente en el momento del alta.

43. ¿POR QUÉ ES NECESARIA LA
EVALUACIÓN?

44.  Conocer los éxitos y los fracasos.
 Medir los resultados.
 Mejorar la calidad de los cuidados.
 Determinar la forma de mejorar los cuidados.
EVALUACIÓN
La evaluación es necesaria para:

45. Conjunto de
Resultados
Obtenidos
La EpS ha resultado
efectiva y los
resultados han sido
positivos.
No se han logrado
los resultados
planteados.
- Identificar
variables
- Actualizar el plan
de cuidados.
EVALUACIÓN

46. FIN

47. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Almansa Martínez P. Metodología de los Cuidados Enfermeros. 3ª ed. Murcia: Serie
Tresmiles; 2011.
2. Bulechek G. M., Butcher H.K., Dochterman J. M., Wagner C.M. Clasificación de
Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Ed. Barcelona:Elsevier; 2013
3. Lizcano Alvarez A. Guía de abordaje enfermero Cuidados Cardiovasculares
Integrales (CCvI)en Atención Primaria. Madrid.MSD
4. Moorhead S., Johonson M., Maas M. L., Swanson E. Clasificación de Resultados de
Enfermería (NOC). 4ºed. Barcelona:Elsevier;2009
5. Nanda International. Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014.
2º ed. Barcelona:Elsevier;2013
6. Csjesusmarin.es [Actualizada 15 Dic 2015; citado 15 Dic 2015] Disponible en:
http://www.csjesusmarin.es/
7. Aplicación informática “OMI-AP”
Agradecimiento a la Coordinadora de Formación y docencia de enfermería en el Centro de
Salud Jesús Marín Dª Juana Férez Pujalte por su guía y directrices en el trabajo.