Presentación sobre la clínica, el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones por estreptococo A en niños y adolescentes.

1. INFECCIONES POR
ESTREPTOCOCO DEL GRUPO A
INFECCIONES POR ESTREPTOCOCO
DEL GRUPO A
Eva Mª Navarro Villalba
R1 Pediatría
Mayo 2012

2. ¿Y esta sesión, a cuento de qué?
 Percepción de aumento de los casos de escarlatina
 Un caso de fiebre reumática
 Para aprender y enlazar conceptos

3. Streptococcus pyogenes (Grupo A)
 β-hemólitico
 Antígeno polisacárido específico de la pared celular
(Grupo A)
 Puede tener cápsula
 15%-20% portadores
faríngeos (niños y jóvenes)
 Transmisión vía aérea

4. Estructura antigénica

5. Patogenia
 Acción directa
Infecciones supuradas
 Adhesión a las células del huésped
colonización faríngea (pili, proteína M, ácido lipoteicoico)
 Evasión de la fagocitosis (cápsula y proteína M)
 Efecto de enzimas y toxinas (evita localización de la infección)
 Acción a distancia
Cuadros no supurativos complicaciones de
infecciones supuradas
 Mecanismo autoinmune (depósitos de inmunocomplejos)

6. Cuadros clínicos
1.- Infecciones piógenas o 2.- No supurativas: secuelas de
supuradas infecciones previas
 Infecciones respiratorias
 Fiebre reumática (FR)
 Faringoamigdalitis (FAA)
 Glomerulonefritis
 Sinusitis y otitis (por
contigüidad) postestreptocócica (GNPE)
 PANDAS
 Infecciones de piel y tejidos
blandos
 Impétigo
3.- Infecciones mediadas por
 Ectima
superantígeno
 Dermatitis perianal
 Síndrome del shock tóxico
 Celulitis
estreptocócico
 Erisipela
 Fascitis necrotizante
 Manifestaciones cutáneas de
infecciones por estreptococo
 Escarlatina
 Psoriasis en gotas
 Eritema nodoso

7. Faringoamigdalitis
 Habitualmente víricas
 3-13 años 30-40% por
estreptococo A (SGA)
 Persona a persona, con
posibilidad de brotes
(alimentos, agua)
 Otoño a primavera

8. Mayores (3-15 años)
 Incubación 2-4 días
 Fiebre y odinofagia brusca
 Exantema escarlatiniforme
 Cefalea y dolor abdominal
 Eritema o exudados
faringoamigdalares
 Petequias en el paladar blando
 Pequeñas pápulas eritematosas y
anulares, con centro pálido (lesiones
“donut”), en paladar blando y/o duro
 Úvula roja y edematosa
 Adenopatias cervicales anteriores,
aumentadas de tamaño (> 1 cm) y
dolorosas
 Historia de exposición a enfermo con
FAA en las 2 semanas previas

9. Menores de 3 años (estreptococosis, fiebre
estreptocócica, nasofaringitis estreptocócica)
 Comienzo más indolente, con
inflamación faringoamigdalar
 Congestión y secreción nasal
mucopurulenta persistente
 Fiebre (no elevada)
 Adenopatía cervical anterior
dolorosa
 Lesiones de tipo impétigo en
narinas

13. Tratamos para…
 Prevención de fiebre reumática
(9 primeros días)
 Prevención de complicaciones supurativas
(absceso periamigdalino y retrofaríngeo)
 Limitación de la contagiosidad
(a las 24 h de inicio de tratamiento)
 Reducción de intensidad y duración de la sintomatología
(24 horas)

14. A quién tratamos…
 Casos confirmados mediante TDR o cultivo
 Casos de alta sospecha de origen bacteriano de la FAA (4-5
puntos de los criterios de McIsaac), en caso de TDR negativa
o no disponibilidad de la prueba y a la espera de los
resultados del cultivo
 Presencia de un cuadro de FAA en el contexto familiar,
cuando se ha confirmado el origen estreptocócico en alguno
de los convivientes, con independencia de los resultados de las
pruebas microbiológicas
 Aunque es excepcional en nuestro medio, si existen
antecedentes de fiebre reumática en el niño o en algún
familiar conviviente

15. ¿Con qué?

17. Tratamiento corto (2-6 días macrólido) frente a
largo (10 días de Penicilina)
 Eficacia similar con acortamiento de la
sintomatología y mejor adherencia
 Recurrencia bacteriana algo mayor en tratamento
corto si baja dosis de azitromicina (10 mg/kg/día)
 Cautela en países donde incidencia de fiebre
reumática aún es alta

18. Indicaciones de tratamiento del fracaso terapéutico
bacteriológico y del estado de portador de EbhGA
 Antecedente de fiebre reumática en el niño o convivientes
 Brotes intrafamiliares recurrentes de FAA por EbhGA
 Enfermedad invasiva por EbhGA en el niño o convivientes
 Portadores que viven en instituciones cerradas o con enfermos
crónicos
 Cuando se contempla realizar una amigdalectomía como
último recurso de tratamiento

19. Fracaso terapéutico y estado de portador

20. Situaciones especiales
 Faringitis de repetición por EBHGA.
 Recaída (síntomas a los 2-7 días posteriores a la finalización)
 Nuevo ciclo del mismo u otro antibiótico apropiado
 Amoxicilina/clavulánico, VO, 40 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días
Si varios miembros de la familia al mismo tiempo:
realización de cultivo faríngeo y tratar positivos
 Fallo del tratamiento (persisten síntomas a las 72 horas)
 Viriasis, mala adhesión al tratamiento o complicaciones supurativas locales
 Si se han descartado de manera razonable las opciones anteriores:
 Amoxicilina/clavulánico VO, 40 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días (dosis
máxima 500 mg)

21. Escarlatina
 Exotoxinas pirogénicas específicas
 2 - 8 años (4 años)
 Predominio estacional (final del invierno y primavera )
 Secreciones respiratorias
 Incubación 2-4 días
 CLÍNICA:
- Fiebre súbita
- Faringitis exudativa
- Exantema (12-48 horas)
Duración de 3-7 días

22. Áspero
Triángulo de Filatov
Proporcional a la intensidad de la erupción

23. Lengua saburral
Lengua aframbuesada

24. ¿Qué hago si dudo?
 Exantema escarlatiniforme sin fiebre y/o faringitis
 Recurrencias
 Casos secundarios y brotes en colectividades
 Confirmación de la infección por S. pyogenes en faringe mediante:
 Test de diagnóstico rápido de S. pyogenes (¡quién lo tuviera!)
 Cultivo de exudado faríngeo
 Exclusión escolar hasta resolución de la fiebre y al menos 1 día de
tratamiento antibiótico

25. Tratamiento
 Penicilina V, VO, en 2 dosis, durante 10 días; dosis estándar:
- 250 mg, c/12 horas, si < 27 kg de peso
- 500 mg, c/12 horas, si ≥ 27 kg de peso
 Amoxicilina VO, 40-50 mg/kg/día, durante 10 días; pautas:
- 2 dosis/día, dosis máxima 500 mg
- 1 dosis/día, dosis máxima 750 (< 30 kg de peso) o 1500 mg (≥ 30 kg)
Tratamiento antimicrobiano en casos especiales
 Alérgicos a penicilina
- Eritromicina 40 mg/kg/día, VO, en 3-4 dosis, durante 10 días
- Clindamicina 15-25 mg/kg/día, VO, en 3 dosis, durante 10 días
- Azitromicina 10-12 mg/kg/día, VO, una dosis (máximo 500 mg/dosis), durante 5 días
- Claritromicina 15 mg/kg/día, VO, en 2 dosis (máximo 500 mg/dosis), durante 10 día
 Alergia no anafiláctica: cefalexina o cefadroxilo 25-50 mg/kg/día, VO, en 2 dosis ,10 días

26. Impétigo
 Epidemiología:
- 2-5 años
- Epidermis
- Climas templados, húmedos,
hacinamiento
 No bulloso (70%)
S. aureus, S. pyogenes
 Bulloso o ampolloso
S. aureus (exotoxina exfoliativa)

27. Impétigo no ampolloso
 Cepas de SGA distintas de FAA, producen GNPE ¿pero no FR?
 Sobre piel sana o lesión previa (impetiginización)
 Lesiones vesículo-pustulosas con base eritematosa------ costras melicéricas
 Cara y extremidadades
 Puede haber lesiones satélites (autoinoculación) o linfangitis
 No síntomas generales
 Cura en 2 semanas sin dejar cicatriz
 Diagnóstico diferencial: infecciones virales, el eccema de contacto y sarna

28. Impétigo ampolloso
 Vesículas a ampollas flácidas amarillentas, al romperse zona eritematosa
 Tronco, área del pañal
 Diagnóstico diferencial: pénfigo ampolloso, síndrome de Stevens-Johnsons,
quemaduras

29. Tratamiento
 Pocas lesiones: (1c/8h durante 5-7 días)
- Ác. fusídico al 2% crema
- Mupirocina al 2% crema
 Lesiones extensas, no respuesta a tratamiento tópico, inmunodeprimidos, lactantes
pequeños, síntomas sistémicos: (7-10 días)
- Cefadroxilo 30 mg/kg/día en 2 dosis
- Amoxicilina/clavulánico 50 mg/kg/día en 3 dosis
- Cefuroxima (cefalosporina de 2ª) 20-30 mg/kg/día en 2 dosis
- Cloxacilina (10 días), mala biodisponibilidad oral: 50 -100 mg/kg/día en 4
dosis
 Descolonización nasal con antibióticos tópicos (mupirocina, 3 veces al día) durante
2-5 días puede disminuir la frecuencia de los episodios
 Evitar manipular lesiones, cortar las uñas y lavado de manos

30. Tratamiento:
 Anafilaxia: Macrólidos (25-30% de resistencias)
 Eritromicina: 20-40 mg/kg/día en 3-4 dosis
 Claritromicina: 15-20 mg/kg/día en 2 dosis
 Azitromicina: 10 mg/kg/día en 1 dosis mejor tolerada y posibilidad de tratamientos cortos
(5 días)
 Clindamicina VO: 30 mg/kg/día en 3 dosis buena alternativa

31. Ectima contagioso
 Variedad más profunda de impétigo no bulloso que deja
cicatriz. Poco frecuente
 Vesícula con base eritematosa que penetra en la dermis para
formar una úlcera costrosa con bordes elevados (típico tras
impétigo)
Tratamiento:
- Tópico (igual que el anterior)
- Sistémico: suele ser necesario

32. Dermatitis perianal
 6 meses-10 años (pico 3-5 años)
 Sexo masculino
 Invierno-primavera
 ¿Gastrointestinal o
autoinoculación?
Diagnóstico:
 Exudado cutáneo local:
•Eritema y edema perianal: límites precisos - Test rápido de detección
•Prurito perianal de EBHGA
•Estreñimiento (Dolor rectal con la
defecación, fisuras perianales, rectorragia)
- Cultivo
•Balanitis y vulvovaginitis

33. Dermatitis perianal
No confundir con:
 Candidiasis
 Dermatitis del pañal
 Abuso sexual
Tratamiento:
 Tópico
 Ácido fusídico, 2-3 aplicaciones/día, durante 7-10 días
 Mupirocina, 2-3 aplicaciones/día, durante 7-10 días
 Tópico + oral
 Como la FAA
 Si control positivo, 7 días más

34.  Recurrencias:
 Amoxicilina/clavulánico, VO, 50 mg/kg/día, en 3
dosis, 10 días
 Cefuroxima/axetilo, VO, 20-30 mg/kg/día, en 2
dosis, 10 días
 Si alergia a betalactámicos: igual que en la
faringitis aguda

35. Celulitis:
 Afectación de dermis y tejido celular subcutáneo
 Puerta de entrada o infección respiratoria o dental
 Caliente, roja, dolorosa, edematosa
 Bordes mal definidos
 Cara, cuello y extremidades
 Linfadenopatías, fiebre y síntomas
constitucionales
 Factores predisponentes:
 Inmunosupresión
 Diabetes mellitus
 Complicaciones: bacteriemia (raro en extremidades), linfangitis,
osteomielitis, artritis

36. Erisipela
 Celulitis superficial con linfangitis
 Inicio rápido, mucha afectación sistémica
 Puerta de entrada
 Cara, cuero cabelludo o extremidades inferiores
 Placa caliente, brillante e indurada con bordes bien definidos.
Descamación fina
 Factores predisponentes:
 Congestión linfática/venosa
 Diabetes
 Síndrome nefrótico
 Complicaciones: bacteriemia, absceso, tromboflebitis, GNPE, shock tóxico y
fascitis necrotizante

37. Tratamiento
 Cefadroxilo 30 mg/kg/día en 2 dosis
 Amoxicilina/clavulánico 50 mg/kg/día en 3 dosis 7-10 días
 Cefuroxima 20-30 mg/kg/día en 2 dosis
 Intravenoso en:
 lactantes
 afectación general
 fiebre elevada
 cara
 rápida progresión
 linfangitis

38. Fascitis necrotizante
 Tejido subcutáneo, fascias superficial y profunda
 Polimicrobiana
 Oclusión vascular, isquemia tisular y necrosis
 Dolor “desproporcionado”

39. Psoriasis en gotas
 Erupción aguda sin historia previa de
psoriasis
 Infección reciente por estreptococo,
sobre todo pyogenes (faringitis) 1-2
semanas previas
 < de 1 cm, tronco
 Evidencia serológica:
 58% Psoriasis aguda en gotas
 26% Exacerbaciones en gotas de
psoriasis crónica
 Desaparición espontánea

40. Eritema nodoso
 Nódulos cutáneos inflamatorios y dolorosos
 Superficie pretibial de las extremidades
inferiores
 Paniculitis septal sin vasculitis asociada
 Invierno-primavera
 Es un proceso autolimitado
 Duración de 1 a 3 semanas en el 65% de los
casos pero las lesiones pueden persistir hasta 6
semanas
 Las recidivas son frecuentes

41. Fiebre reumática
 Complicación no supurativa de la infección
 Faríngea
Autoinmune, serotipos 1, 3, 5, 6, 18, 10, 24, 29
 Cutánea
 Edad: 5-15 años
 Incidencia 0,3-3% de los pacientes con infección faríngea
 Susceptibilidad individual (HLA II DR2, DR4)
 Primera causa de cardiopatía adquirida en jóvenes
 Aparición de sintomatología: 2-4 semanas después de una faringitis por
EBHGA

42. Manifestaciones clínicas de la fiebre
reumática aguda
Poliartritis
61,4%
Carditis
46,1%
Eritema marginado
5%
Corea
6,9%
Nódulos subcutáneos
Meses

43. Criterios Diagnósticos de Jones
modificados (1992)
 Criterios mayores  Criterios menores
 Poliartritis migratoria
 Carditis
 Clínicos
 Corea de Sydenham
- Fiebre reumática o
enfermedad cardíaca reumática
 Eritema marginal previa (nuevo soplo cardíaco)
 Nódulos subcutáneos
- Artralgias
- Fiebre
2 criterios mayores  Laboratorio
o - Reactantes de fase aguda:
VSG, Proteína C reactiva.
1 criterio mayor + 2 menores
- Leucocitosis
+ - Intervalo P-R prolongado
evidenciado en el ECG.
Evidencia
infección
estreptocócica

44. Corea de Sydenham

45. Tratamiento profiláctico

46. TRATAMIENTO FIEBRE REUMÁTICA

47. TRATAMIENTO

48. TRATAMIENTO

49. Glomerulonefritis postestreptocócica
 Causa más común de nefritis. Países en desarrollo.
 5-12 años y 60 años
 1-3 semanas tras FAA, 3-6 semanas tras piodermitis
 Antígenos nefritógenos SGA (Receptor de plasmina
asociado a nefritis, exotoxina B pirogénica)
 Formación in situ de inmunocomplejos
 Activan vía alternativa del complemento (↓C3)
 Gran variabilidad clínica
 Resolución completa en 2 semanas

50. PANDAS
 Trastornos Neuropsiquiátricos secundarios a una respuesta autoinmune
asociada a la infección estreptocócica en la infancia (Pediatric
Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococci)
 Criterios diagnósticos:
• Presencia de TOC y/o trastorno de tics.
• Inicio en la infancia (entre los 3 años y la pubertad).
• Curso episódico (inicio brusco de los síntomas seguido por una
remisión gradual y posterior ausencia de síntomas hasta la reaparición
brusca de los síntomas).
• Presencia de infección por estreptococo beta-hemolítico del grupo A
(determinado por un cultivo faríngeo o elevación del título de
anticuerpos antiestreptocócicos).
• Presencia de signos neurológicos anormales (movimientos anormales,
hiperactividad…).

51. ¿Qué hay de evidencia?
 Estudios de la corea de Sydenham
 Cierta asociación
 Infección por SGA
 Tics y el TOC
 No está justificado el estudio
 Realización de frotis faríngeos ni anticuerpos
antiestreptocócicos
 Ni el empleo de profilaxis antibiótica

52. Síndrome del shock tóxico
estreptocócico
 Tipos 1 y 3 M Exotoxina pirogénica, A ó B,
 Fallo multiorgánico
 Insuficiencia respiratoria
 Insuficiencia renal aguda
 Insuficiencia hepática
 Síntomas neurológicos
 Hematológicos
 Anomalías y hallazgos en la piel

53. Cosas a recordar
de mí

54. Cosas a recordar
 Me gustan la piel y la garganta
 Trátame si no quieres complicaciones
 Odio la penicilina aunque sea barata

55. Bibliografía
 E- medicine: Streptococcus Group A Infections
 Martínez Blanco J, Suárez Castañón C, Calle Miguel L. Dermatitis perianal
(v.1/2011). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratam
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 Fernández-Cuesta Valcarce MA, Benedicto Subirá C. Faringitis aguda (v.3/2011). Guía-A
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 Del Pozo Menéndez B, Villamor
Martín R, Hernández Merino A. Escarlatina (v.1/2011). Guía-ABE. Infecciones en Pediatrí
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 Piñero Pérez R, Hijano Bandera F, Álvez González F, y cols
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56. Bibliografía
 Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatme
.
 Ochoa Sangrador C, Andrés de Llano JM.
Los síntomas y signos clínicos no son suficientemente válidos para dignosticar faringoamigdalitis estrep
Junio 2012. Volumen 8. Número 2
 Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, et al. Tratamiento antibiótico de corta duración versus estándar pa
 Echeverría Fernández M, López-Menchero Oliva J.C., Marañón Pardillo R, y cols. Aislamiento de estr
 Infecciones bacterianas de la piel y tejidos blandos. Protocolos AEPED
 Herranz Jordán B, Acitores Suz E, Payá López, y cols. Escarlatina recurrente: presentación de cuatro c
 Nader Shaikh, Erica Leonard and Judith M. Martin. Prevalence of Streptococcal Pharyngitis and Strep
A Meta-analysis. Pediatrics 2010;126;e557;

57. Bibliografía
 Ramos Lizana J.
PANDAS: espejismo o realidad. Evidencias en pediatría. Marzo 2010. Volume
 Barrios López M, Rojo Conejo P, Infecciones bacterianas de la piel. En:
Manrique I, Saavedra J, Gómez Campderá, y cols. Guía de tratamiento
de las enfermedades infecciosas en urgencias pediátricas. Madrid: Drug
Farma SL; 2010. p 553-561
 Bacterial and spirochetal diseases. Illustrated Manual of Pediatric
Dermatology. Diagnosis and management.
 Imágenes: Dermatoweb, DermAtlas - Atlas de dermatología, DermIS ,
DermNet NZ

58. ¡GRACIAS!