Comentarios a la Ley de Autonomía del Paciente (L. A. P.)

3. RELACIONES ENTRE MÉDICOS Y PACIENTES/USUARIOS según la LEY DE AUTONOMÍA DEL PACIENTE LEY DE ENJUICIAMIENTO CIVIL CONVENIO DE OVIEDO Tomado de DERECHOS DE LOS PACIENTES EN LA PRÁCTICA CLINICA Alfredo Calcedo Barba

4. (L. A. P.) LEY DE AUTONOMÍA DEL PACIENTE 41/2002, de 14 de noviembre: Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE 15/11/2002 LEY DE ENJUICIAMIENTO CIVIL Capitulo II: De los procesos sobre la capacidad de las personas BOE 8/1/2000 CONVENIO DE OVIEDO : Convenio para la protección de los derechos humanos y de la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina (Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina). BOE 20/10/1999

5. INTRODUCCIÓN En la actualidad vivimos en un momento en el que los derechos del ciudadano son un bien fundamental a proteger y defender, y esto ha repercutido también en la práctica asistencial. Desde que se aprobó la Ley General de Sanidad (L. G. S.) en 1986 hasta ahora la normativa vigente ha ido reconociendo cada vez más los derechos de los usuarios del Sistema Nacional de Salud. Mientras que la (L. G. S.) establecía unos principios generales de actuación, la L. A. P. ha entrado a regular cuestiones prácticas de uso cotidiano como si de un reglamento se tratara. La L. A. P. llega en un momento de gran confusión desde el punto de vista legislativo, dado que cada Parlamento Autonómico había dado su enfoque y aplicado sus criterios en diversas cuestiones (acceso a la Hª Clínica, consentimiento informado, etc.) con las consiguientes diferencias entre unas Comunidades Autónomas y otras. El Parlamento Español unifica estas cuestiones y crea la L.A.P., DE OBIGADO CUMPLIMIENTO EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL, FUNDAMENTÁNDOSE en el Convenio de Oviedo (relativo a los derechos humanos y la biomedicina)

7. 1.- Dignidad de la persona humana: Convenio de Oviedo Art. 2: “El interés y el bienestar del ser humano deberán prevalecer sobre el interés exclusivo de la sociedad y de la ciencia”. 2.- Consentimiento: Toda actuación sanitaria requerirá , con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. Convenio Oviedo Art. 5: “Una intervención en el ámbito de la sanidad sólo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento. Dicha persona deberá recibir previamente una información adecuada acerca de la finalidad y la naturaleza de la intervención, así como sobre sus riesgos y consecuencias. En cualquier momento la persona afectada podrá retirar libremente su consentimiento. 3.- Autonomía de la voluntad: Art. 2 L. A. P. : “El paciente o usuario tiene el derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles”. También reconoce el derecho del paciente o usuario al rechazo del tratamiento, excepto en los casos de riesgo para la salud pública o de urgencia vital. Los rechazos al tratamiento deberán constar por escrito en la Hª Clínica. 4.- Obligación del paciente de colaborar de forma leal y verdadera..... 5.- Obligación específica de información al paciente y de documentación..... 6.- Reserva debida y secreto profesional : En nuestro país aunque el secreto profesional está recogido en la Constitución, sin embargo, su desarrollo y aplicación a situaciones concretas en diferentes ámbitos profesionales todavía no ha sido regulado. La obligación de secreto médico ya está recogida en numerosas normas de nuestro medio (Código Deontología Médica, Código Penal, Código Civil, etc.). Según la L. A. P. toda persona que tenga acceso a la Hª Clínica tiene la obligación de guardar la reserva debida.

9. INTERVENCIÓN EN EL ÁMBITO DE LA SANIDAD: “Toda actuación realizada con fines preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores o de investigación”. MÉDICO RESPONSABLE: “El profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales”. CENTRO SANITARIO: “Un conjunto organizado de profesionales, instalaciones y medios técnicos que realiza actividades y presta servicios para cuidar la salud de los pacientes y usuarios”. SERVICIO SANITARIO: “La unidad asistencial con organización propia, dotada de los recursos técnicos y del personal cualificado para llevar a cabo las actividades sanitarias”. PACIENTE: “ Toda aquella persona que requiere asistencia y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud”. USUARIO: “ La persona que utiliza los servicios sanitarios de educación y promoción de la salud, de prevención de enfermedades y de información sanitaria”. ADEMÁS TAMBIÉN DEFINE OTROS CONCEPTOS: Certificado médico, Consentimiento informado, Informe de alta médica, Libre elección.

10. S i nos fijamos en el título completo de la L. A. P. “ LEY BÁSICA REGULADORA DE LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE Y DE DERECHOS Y OBLIGACIONES EN MATERIA DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA HAY 2 ELEMENTOS BÁSICOS: 1.- La libertad del paciente para tomar sus decisiones. 2.- Qué se hace con la información clínica y cómo se maneja. ...Y ESTO ENTRONCA CON LOS CONCEPTOS DE A) Secreto médico B) Confidencialidad C) Privacidad

12. SECRETO MÉDICO -2- Sin embargo, a lo largo de la Historia, la manera de entenderse el Secreto Médico ha ido cambiando, sobretodo por el gran desarrollo de 3 derechos de la persona humana: a) La INTIMIDAD b) El HONOR c) La PRIVACIDAD INTIMIDAD (del latín intimus): Lo más interior que uno posee. En el pasado, lo íntimo, se asoció a las creencias religiosas y la vida moral del individuo. En la actualidad se considera algo inherente al ser humano por el mero hecho de serlo, independientemente de las creencias que uno profese. La intimidad es respetable porque pertenece a un ser humano estructuralmente, y no por los contenidos que tenga

13. Según la Real Academia de la Lengua: HONOR: “Cualidad moral que lleva al cumplimiento de los propios deberes respecto del prójimo y de uno mismo”. HONRA: “Estima y respeto de la dignidad propia”. “Buena virtud y fama, adquirida por la virtud y el mérito”. Hoy en día se ha evolucionado de un concepto en el que el honor se gana mediante un comportamiento virtuoso, a otro en el que el honor forma parte de los derechos humanos: “Ley Orgánica 1/1982 de 5 de mayo de Protección Civil del Derecho al Honor, a la Intimidad personal y familiar y a la propia imagen (BOE 15/5/1982)”.

14. PRIVACIDAD (Del inglés privacy ) tiene varias connotaciones: + Carácter sociológico: Se contrapone a lo público. + Carácter político: Se contrapone a los poderes públicos, al Estado. El derecho privado surge del derecho del ciudadano a actuar de forma autónoma sin que los poderes públicos interfieran (salvo cuando surge el conflicto). Es por ello que existe el derecho civil, el derecho mercantil o el derecho sanitario, que se limitan a regular relaciones privadas. POR TODO LO ANTERIOR, EL SECRETO MÉDICO ya no se atribuye a la autorregulación de la propia profesión sino a los derechos de los pacientes, siendo ellos los que imponen esta obligación debido a los nuevos derechos que les son reconocidos (honor, intimidad, privacidad, propia imagen, protección de datos personales, etc.).

15. Con el paso del tiempo las sociedades van desarrollando normativas que establecen los límites entre la INTIMIDAD (núcleo duro de los datos sensibles donde se incluyen datos como el origen racial, la salud, la vida sexual, las creencias religiosas, las relaciones afectivas, etc.), la PRIVACIDAD (datos no tan sensibles pero que están dentro del ámbito de la vida particular) y el DOMINIO PÚBLICO. Un tema aparte muy relacionado con la confidencialidad es la PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL , que está regulado mediante la Ley de Protección de Datos (Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre : BOE 14/12/1999) en la que se establecen disposiciones sobre las garantías que deben tener estas bases de datos, sus mecanismos de seguridad y el conocimiento público de su existencia al tener la obligatoriedad de declarar su existencia a la Agencia de Protección de Datos.

16. De hecho la L. A. P. hace continuas referencias a la Ley de Protección de Datos en cuanto al manejo de las bases de datos generados : --- Toda base de datos que se cree en un Centro sanitario tiene que ser notificada su existencia a la Agencia de Protección de Datos, quien a su vez hace pública su existencia. --- Toda base de datos tiene un responsable. --- Cualquier paciente tiene derecho a saber si está o no incluido en una base de datos, y exigir su derecho de rectificación o cancelación. Hay que tener en cuenta que es muy frecuente que se generen bases de datos relacionadas con Problemas de Salud, Protocolos de Investigación, etc. Todas ellas tienen que estar controladas por la Agencia de Protección de Datos.

17. Y TODO ESTO.... PARA LLEGAR A LA HISTORIA CLÍNICA

19. Según la L. A. P. en su Art. 3, define legalmente, DOCUMENTACIÓN CLÍNICA , como “el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial”. HISTORIA CLÍNICA , como “ el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”.

20. INTERESA DESTACAR ALGUNOS ASPECTOS: - La obligación que tiene el enfermo (paciente o usuario) de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud, de manera “leal y verdadera” (Art. 2.5 L. A. P. ). - La obligación de los profesionales que prestan la asistencia, de hacerlo de forma correcta, y de cumplir con los deberes de información y documentación clínica (Art. 2 L. A. P. ). No sólo de la Historia Clínica sino del conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y demás profesionales que han intervenido en ellos, con el objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada Centro (Art. 14.1 L. A. P. ). - La Historia Clínica está referida a un Centro Sanitario. Según la L. A. P. “ la Historia Clínica mantiene la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos en el ámbito de cada Centro”. Por esto es posible tener Historia Clínica en Atención Primaria, en Atención Especializada Ambulatoria y en A. E. Hospitalaria, aunque con el desarrollo de la Informática no sería de extrañar que se llegara a la Historia Clínica Unificada.

21. CONTENIDO QUE DEBE TENER LA HISTORIA CLÍNICA: La L,A,P, reconoce un nuevo derecho al ciudadano, “que de la información referida a los procesos asistenciales quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, tanto en A. Primaria como en A. Especializada” (Art. 15.1 L. A. P. ). Por primera vez, en el Art. 15.2 de la L.A.P., se estipulan los apartados que debe tener la Historia Clínica:

22. Siendo el contenido mínimo en A. Primaria: - Hoja clínico-estadística - Anamnesis y exploración física - Evolución - Ordenes médicas - Hoja de interconsulta - Informes de exploraciones complementarias - Evolución y planificación de Cuidados de Enfermería - Aplicación terapéutica de Enfermería

24. La cumplimentación de la Historia Clínica, de manera correcta, en los aspectos relacionados con la asistencia directa del paciente, será NORMA DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO y BAJO LA RESPONSABILIDAD DE LOS PROFESIONALES QUE INTERVENGAN EN ELLA. “Deberá hacerse con criterios de unanimidad y de integración para facilitar el mejor conocimiento de los datos del paciente” (Art. 15.3 y 4 L. A. P. ). Esto es un elemento novedoso y puede tener especial importancia en los casos de responsabilidad profesional, donde en el análisis del caso, en la Historia Clínica, el primer elemento a considerar será si en ésta aparecen todos los apartados establecidos en la L. A. P.

26. PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA Existen diversas teorías: 1.- Propiedad del paciente , puesto que los datos que tiene atañen a la identificación, salud e intimidad del paciente. No es un derecho de propiedad sobre el documento en sí mismo, sino un derecho de utilización de los datos contenidos en él. 2.- Propiedad del médico , puesto que se considera como una creación intelectual o científica del médico. 3.- Propiedad del Centro Sanitario , puesto que son diversos profesionales del Centro los que intervienen en la Historia Clínica. Además la L. A. P. en su Art. 14.2, establece que “cada Centro archivará las Historias Clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información”.

27. PETICIONES DE ACCESO A LA HISTORIA CLINICA: A.- Por la Autoridad Judicial: Esto plantea al médico problemas éticos y legales importantes puesto que “haga lo que haga corre el riesgo de ser sancionado” Pues a) tiene la obligación de auxiliar a la Justicia cuando los jueces lo soliciten, so pena de la sanción correspondiente (Art. 412.1 Código Penal: “El funcionario público que, requerido por la autoridad competente, no prestare el auxilio debido para la Administración de Justicia u otro servicio público, incurrirá con las penas de multa de 3 a 12 meses, y suspensión de empleo o cargo público por tiempo de 6 meses a 2 años”).

28. b) Tiene obligación de guardar secreto profesional de todas sus actuaciones profesionales y no revelar la información obtenida (Art. 417. Código Penal: “La autoridad o funcionario público que revelare secretos o informaciones de los que tenga conocimiento por razón de su oficio o cargo y que no deban ser divulgados incurrirá en la pena de multa de 12 a 18 meses de inhabilitación especial para empleo o cargo público por tiempo de 1 a 3 años”). En general, cuando los jueces nos solicitan documentación clínica lo suelen hacer en el marco de una investigación judicial, por ello cuando nos llega su notificación y vemos que la información es muy sensible, puede ser una conducta razonable pedir al juez que concrete un poco su petición y defina el tipo de información que quiere. Esto suele hacer que los jueces se den cuenta de que hay información delicada y aclaran sus necesidades. Nunca está de más conocer las características del procedimiento judicial (no es lo mismo que se trate de una causa penal que una de familia o laboral)

29. Es interesante conocer lo que está en juego para poder así actuar con prudencia a la hora de hacer la revelación. También interesa conocer quién de las partes ha solicitado nuestra aportación a la causa, ya que es frecuente que el propio paciente solicite que su médico actúe como testigo en el procedimiento. En las causas penales es frecuente que la patología psiquiátrica se utilice como atenuante en la responsabilidad penal, y el hecho de que un trastorno psiquiátrico esté documentado en la Historia Clínica suele favorecer a un acusado. En el caso de las separaciones matrimoniales contenciosas, que cuando llegan al juzgado inducen el uso de cualquier tipo de “armas” si la custodia de hijos menores está en juego, los trastornos psiquiátricos suelen utilizarse por una parte contra la otra. En estos casos debemos ser muy cuidadosos y restringir al máximo posible la información, pidiendo si es necesario al juez auxilio para no tener que revelar información delicada. En estos casos la información clínica relevante se centra en si el trastorno mental altera la capacidad de atender adecuadamente a los hijos menores de edad.

30. PETICION DE HISTORIA CLINICA -2- B.- Por parte del paciente La L. G. S. recogía claramente que la Historia Clínica “estará a disposición de los enfermos...” (Art. 61), por ello los pacientes, y por diversos motivos, han solicitado su Historia Clínica. Sin embargo las Autoridades Sanitarias han tendido a mantener un criterio restrictivo a la hora de facilitar el documento. La situación plantea numerosos problemas en cuanto a cómo proteger -la información que aparece en al Historia Clínica (descripción de determinadas conductas, consumo de determinadas sustancias, conducta sexual, malos tratos, etc.). -las fuentes de información del médico (familiares informantes, etc.) y que en muchas ocasiones ayudan a un mejor tratamiento y seguimiento del paciente. - al propio médico (sobretodo de las agresiones) de familiares y del propio paciente.

31. PETICIÓN ACCESO HISTORIA CLÍNICA –3- La L. A. P. ha dado una solución a estos problemas: - Art. 18.1 y 2 : reconoce el derecho del paciente a acceder a su propia Historia Clínica y obtener copia de los datos que figuran en ella. También mediante representación acreditada. - pero incluye excepciones (Art. 18.3): + cuando colisiona con el derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos, y que han sido recogidos en interés terapéutico del paciente. + por el derecho de los profesionales a que se mantenga la reserva de sus anotaciones subjetivas, diferenciándolas de los datos clínicos y demás información recogida. C. S. El Greco

32. PETICIÓN ACCESO HISTORIA CLÍNICA –4- La L. A. P. Propone una Historia Clínica en “doble pista”: - los elementos de la Historia Clínica que, como meros datos objetivos, pueden ser facilitados al paciente sin ninguna limitación. - los juicios y opiniones del médico y la información que facilitan terceras personas en el mejor interés del paciente y que, en caso de que éste conociera la identidad del informante, supondría una fuente de conflictos. Evidentemente la Autoridad Judicial tendría acceso a la Historia Clínica en su totalidad si lo estimase necesario, pero el propio enfermo tendría su acceso limitado a la “parte objetiva”.

33. PETICIÓN ACCESO HISTORIA CLÍNICA –5- La L. A. P. no aclara quién debe determinar qué información se facilita o no se facilita al paciente. Se entiende que la decisión es del médico responsable y, si esto genera conflicto, el responsable del Servicio Sanitario ( en A. Primaria, el coordinador del Equipo) - El derecho de acceso del paciente a la Hª Clínica puede ejercerse también por representación legal debidamente acreditada. -Los Centros Sanitarios y los Facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la H.ª Clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros..