Auditoria medica en essalud.plan de auditoria.

1. Auditoria en EsSaludAuditoria en EsSalud
Dr. Cristian Díaz Vélez
Médico Epidemiólogo
Médico Auditor

2. Normas y ProcedimientosNormas y Procedimientos
para la auditoria médica depara la auditoria médica de
prestaciones de salud en elprestaciones de salud en el
Seguro Social de SaludSeguro Social de Salud
(EsSalud)(EsSalud)

3. Disposiciones GeneralesDisposiciones Generales
• Obligatorio en establecimientos del Nivel IIObligatorio en establecimientos del Nivel II
y III.y III.
• El comité de auditoria del Hospital BaseEl comité de auditoria del Hospital Base
de las Redes Asistenciales asume la laborde las Redes Asistenciales asume la labor
de comité de Auditoria de la Red.de comité de Auditoria de la Red.
• Y también de los establecimientos que noY también de los establecimientos que no
cuenten con comité de auditoria.cuenten con comité de auditoria.

4. Comité de Auditoria
• Conformado por médicos.
• Periodo de 1 año (inicia 1° enero).
• 3 miembros (Presidente, Secretario y Vocal).
• Pueden ser hasta 5 miembros en
establecimientos nivel III.
• La resolución de conformación debe darse en
los primeros 7 días del diciembre del año
anterior.
• El Gerente/Director de Red o CAS otorga
facilidades logísticas y horas asignadas.

5. Comité de Auditoria
• Mínimo 48 horas mensuales para cada miembro
del comité, las que deben ser ingresadas en
SGH.
• Podrán ser otorgadas mediante horas
extraordinarias.
• Requisitos miembros: médico cirujano con
mínimo 3 años de experiencia profesional, de
preferencia con habilidad y recertificado. No
antecedentes de deméritos, ni penales ni
judiciales. Tener experiencia laboral en
auditoria, preferencia con RNA.

6. Comité de Auditoria
• Elabora el Plan Anual del Comité de Auditoria
Médico.
• Presentado los primeros 20 días del mes de
diciembre del año anterior.
• Los informes son firmados por 2 (3 miembros) y
3 (5 miembros).
• Realiza informes mensuales de las auditorias de
registro asistencial y auditorias concurrentes.
• La evaluación de los informes serán
sustentados con evidencias (documentos).

7. Comité de Auditoria
• El Auditor Médico debe contemplar el principio
de confidencialidad.
• NO llevar fuera del establecimiento de Salud las
historias clínicas.
• El plazo de auditoria de caso es 30 días
laborales.
• Podrá solicitar ampliación del plazo cuando lo
amerite.

8. PROCESO DE AUDITORIA

9. PROCESO DE AUDITORIA

10. PROCESO DE AUDITORIA

11. PLAN ANUAL DE AUDITORIA MEDICA
Programación de metas a cumplir, usando una formula:
Área N* Muestra Mensual***
Consulta externa (Consultantes) 59,520 350
39
Hospitalización (número de egresos hospitalarios) 14505 355
40
Emergencia (Prioridad I, II, III y IV) 53803 360 40
Intervención quirúrgica (baja complejidad hasta alta
complejidad)
10365 350 39
* Tomados del informe de producción hospitalaria 2014
** Se calculo usando el programa Epidat 3.1 con nivel de confianza 95%, precisión 5% y proporción esperada de 38,5% (Puescas-Sánchez P. et al. Calidad técnica
de las historias clínicas de pacientes hospitalizados del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, en el periodo 2008-2010
*** Tomando en cuenta que la conformación del comité fue en marzo, solo se cuenta con 9 meses de actividades.

12. PLAN ANUAL DE AUDITORIA MEDICA

13. PLAN ANUAL DE AUDITORIA MEDICA
RED ASISTENCIAL DE LAMBAYEQUE
COMITÉ DE AUDITORIA MEDICA
CENTRO ASISTENCIAL: HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO
METAS MENSUALES: PLAN ANUAL DE AUDITORIA MEDICA 2015
PRODUCTO SERVICOS FINALES ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC TOTAL
1. AUDITORIA CALIDAD DE REGISTRO
ASISTENCIAL
CONSULTA EXTERNA 40 40 40 40 40 40 40 40 40 360
HOSPITALIZACION 40 40 40 40 40 40 40 40 40 360
CENTRO QUIRURGICO 40 40 40 40 40 40 40 40 40 360
EMERGENCIA 40 40 40 40 40 40 40 40 40 360
PRODUCTO ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC TOTAL
2. AUDITORIA CONCURRENTE CONSENTIMIENTO INFORMADO 40 40 40 40 40 40 40 40 40 360
SEGURIDAD CIRUGIA 40 40 40 40 40 40 40 40 40 360
PRODUCTO UNIDAD DE MEDIDA ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC TOTAL
3. INFORMES CONSOLIDADO ESTAD.MENSUALES CAS
1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
INFORME TRIMESTRAL 1 1 1
INFORME ANUAL DE AUDITORIA - -
Seguimiento indicador % implementación de
recomendciones.
1

15. PLAN ANUAL DE AUDITORIA MEDICA
Auditor/
Actividad
Cons.
Ext.
Hosp. C. Qx EMG CI Cx
Seg.
Aud.
Caso
Informes
Mes/TriM
Auditor 1 XXX X XXX
Auditor 2 XXX X X XXX
Auditor 3 XXX X X XXX
Auditor 4 XXX X XXX
Presidente Carga Administrativa XXX XXXX
TOTAL 72 54 72 72 72 72 12 Mes
4 trimestral
1 anual
48 h por Auditor =8 turnos 6h
Turno 6 horas
24 CE
18 Hosp.
24 CQx
24 EMG
24 CI
24 SG
X= TURNO
Consentimiento Informado (4 casos por hora)
Lista Seguridad Cirugía (4 casos por hora)

16. INFORME AUDITORIA REGISTRO ASISTENCIAL

21. Informe de Auditoria de Caso

25. Auditoria de Calidad de Atención (Caso)
Plazo entrega informe auditoria caso: 30 días útiles. Puede
ser pedido antes por grave impacto en la salud pública.
Empieza desde la fecha de entrega de historia clínica foliada
y fedateada.
En informe de caso es único. No podrá existir más de un
informe en la institución.
Subsanación es máximo 7 días útiles.
Auditoria segunda instancia (GCPS), 45 días útiles.
Informe auditoria es confidencial, hasta que la autoridad
institucional lo decida.
El comité de auditoria tiene facultades de pronunciamientos
de responsabilidades legales o recomendaciones punitivas.
Caso en proceso judicial, NO se procederá a auditoria de
caso.

26. ¿Hallazgos frecuentes de los¿Hallazgos frecuentes de los
auditores?auditores?

27. HALLAZGOS DE LOS AUDITORESHALLAZGOS DE LOS AUDITORES
•Historias clínicas superficiales y anecdóticas.Historias clínicas superficiales y anecdóticas.
•Exploraciones físicas inadecuadasExploraciones físicas inadecuadas e incompletas.e incompletas.
•Estudios de laboratorio no indicados.Estudios de laboratorio no indicados.
•Falta de correlación entre los resultados deFalta de correlación entre los resultados de
histopatología con el cuadro clínico y las indicacioneshistopatología con el cuadro clínico y las indicaciones
quirúrgicas.quirúrgicas.
•Registros incompletos, tachados, alterados.Registros incompletos, tachados, alterados.
•Registros escritos escasos e insuficientes.Registros escritos escasos e insuficientes.
•Falta de correlación de anatomía patológica con elFalta de correlación de anatomía patológica con el
diagnóstico inicial.diagnóstico inicial.
•No-pertinencia en las indicaciones de los análisis deNo-pertinencia en las indicaciones de los análisis de
laboratorio.laboratorio.
•Otros que se consideren pertinentes.Otros que se consideren pertinentes.

28. HALLAZGOS DE LOS AUDITORESHALLAZGOS DE LOS AUDITORES
•Falta de correlación entre la operación necesaria conFalta de correlación entre la operación necesaria con
la enfermedad.la enfermedad.
•Diagnósticos inexactos.Diagnósticos inexactos.
•Operaciones quirúrgicas innecesarias.Operaciones quirúrgicas innecesarias.
•Falta de correlación entre la operación necesaria conFalta de correlación entre la operación necesaria con
la enfermedad.la enfermedad.
•Sustracción y pérdida de documentos clínicosSustracción y pérdida de documentos clínicos
probatorios.probatorios.
•Pérdida de historias clínicas completas.Pérdida de historias clínicas completas.
•Falta de correlación entre los diagnósticosFalta de correlación entre los diagnósticos
preoperatorios y los hallazgos durante el actopreoperatorios y los hallazgos durante el acto
quirúrgico.quirúrgico.
•Falta de supervisión y control interno.Falta de supervisión y control interno.
•Descuido y negligencia en las funcionesDescuido y negligencia en las funciones
administrativas.administrativas.

29. CASOCASO
Mala calidad de atención porMala calidad de atención por
la Docencia Universitariala Docencia Universitaria

30. Derechos de los pacientesDerechos de los pacientes
Ley General de Salud Nº 26842Ley General de Salud Nº 26842
Ley Nº 29414Ley Nº 29414
de los derechos de los usuarios de saludde los derechos de los usuarios de salud
Reglamento de Establecimientos de Salud yReglamento de Establecimientos de Salud y
Servicios Médicos de Apoyo D.S. Nº 013-2006-Servicios Médicos de Apoyo D.S. Nº 013-2006-
SASA

35. ¡Desconocimiento de que ejercicio de la¡Desconocimiento de que ejercicio de la
docencia está regulado!docencia está regulado!
•Constitución Política del Estado PeruanoConstitución Política del Estado Peruano
•Ley General de SaludLey General de Salud
•Ley que Establece los Derechos de los Usuarios de Salud,Ley que Establece los Derechos de los Usuarios de Salud,
•Reglamento de Establecimientos de Salud y ServiciosReglamento de Establecimientos de Salud y Servicios
Médicos de ApoyoMédicos de Apoyo
• Ley del Código de Ética de la Función PúblicaLey del Código de Ética de la Función Pública
•Reglamento de Organización y Funciones del HospitalReglamento de Organización y Funciones del Hospital
•Directiva Administrativa para la Docencia Universitaria,Directiva Administrativa para la Docencia Universitaria,
•Reglamento de Control y Permanencia del Personal delReglamento de Control y Permanencia del Personal del
Ministerio de SaludMinisterio de Salud
•Ley y Reglamento de Bases de la Carrera AdministrativaLey y Reglamento de Bases de la Carrera Administrativa
• Manual de Organización y FuncionesManual de Organización y Funciones

36. Cristian Díaz VélezCristian Díaz Vélez

37. Cristian Díaz VélezCristian Díaz Vélez

38. AUDITORIA CONCURRENTEAUDITORIA CONCURRENTE
Aquella auditoría donde se verifica de forma
presencial la calidad de prestación de los
servicios de salud, efectuada durante las rondas
médicas, consultas externas, etc. Realizada por
el Comité de Auditoría de la Calidad de Atención
en Salud.

40. GRACIAS…!

41. CASOCASO
A petición del interesado Sr. J. C.A (hijo), se procede a realizar la auditoría de laA petición del interesado Sr. J. C.A (hijo), se procede a realizar la auditoría de la
Historia clínica correspondiente a la paciente L. CH. A. Nº 211888 expedida porHistoria clínica correspondiente a la paciente L. CH. A. Nº 211888 expedida por
la clínica San Juan Bautista constituido por 319 páginas . Señala el Sr. J.C.A. quela clínica San Juan Bautista constituido por 319 páginas . Señala el Sr. J.C.A. que
su madre falleció en la clínica por negligencia médica, por haber sido expuesta alsu madre falleció en la clínica por negligencia médica, por haber sido expuesta al
previsible efecto adverso tóxico gastrointestinal del medicamento Ketorolaco queprevisible efecto adverso tóxico gastrointestinal del medicamento Ketorolaco que
le produjo hemorragia digestiva Shock Hipovolémico y fallecimiento.le produjo hemorragia digestiva Shock Hipovolémico y fallecimiento.
Antecedentes: padecía de anemia, plaquetopenia, hipertensión arterial, diabetesAntecedentes: padecía de anemia, plaquetopenia, hipertensión arterial, diabetes
mellitus, insuficiencia renal crónica, amiloidosis, hipotiroidismo.mellitus, insuficiencia renal crónica, amiloidosis, hipotiroidismo.
Problema actual: dolor en miembro inferior izquierdo.Problema actual: dolor en miembro inferior izquierdo.
Conforme los registros en la historia clínica, la médico neurocirujano M.E.L. CH.Conforme los registros en la historia clínica, la médico neurocirujano M.E.L. CH.
prescribió la cantidad total de 2,820 miligramos del antiinflamatorio Ketorolacoprescribió la cantidad total de 2,820 miligramos del antiinflamatorio Ketorolaco
(ampollax60 mg), en 16 días (dieciséis) entre las fechas del 25 de febrero al 15 de(ampollax60 mg), en 16 días (dieciséis) entre las fechas del 25 de febrero al 15 de
marzo 2015. El 16 de marzo se presentó la hemorragia digestiva alta con shockmarzo 2015. El 16 de marzo se presentó la hemorragia digestiva alta con shock
hipovolémico que persistió hasta fallecer la paciente.hipovolémico que persistió hasta fallecer la paciente.
La paciente fue internada en dicha clínica en la fecha del 22 de febrero 2015 yLa paciente fue internada en dicha clínica en la fecha del 22 de febrero 2015 y
falleció estando internada en la fecha del 24 de marzo 2015.falleció estando internada en la fecha del 24 de marzo 2015.