Sindromes glomerulares 2016 - Universidad del Valle
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Clase para estudiantes de pregrado de medicina.
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Sindromes glomerulares 2016 - Universidad del Valle
- 1. Síndrome Nefrótico y Nefrítico Abordaje Teórico/Práctico Clase de pregrado Dr. Cristhian Mauricio Bueno Lara Especialista en Medicina Interna – Universidad Autónoma de Bucaramanga Fellow en Nefrología – Universidad del Valle Correo electrónico: cristhian_bueno7@hotmail.com
- 3. 1. Comprenhensive Clinical Nephrology 5th Edition
- 4. Introducción a la enfermedad glomerular • La mayoría de enfermedades glomerulares no generan síntomas por los cuales el paciente consulta. • Historia de enfermedades asociadas a patología glomerular. 1. Comprenhensive Clinical Nephrology 5th Edition
- 5. Introducción a la enfermedad glomerular 1. Comprenhensive Clinical Nephrology 5th Edition • Síndrome de Alport • Nefropatía por IgA • Glomeruloesclerosis focal y segmentaria • Glomerulonefritis mediada por complemento • Síndrome Hemolítico urémico Nefropatías familiares • Nefropatía membranosa: Pulmón, mama y gastrointestinal • Membranoproliferativa: Linfomas. Neoplasias
- 6. Examen físico 1. Comprenhensive Clinical Nephrology 5th Edition • Edema con fóvea = Síndrome nefrótico, falla cardiaca o cirrosis. • Hasta 20 Kg de ganancia por edemas.
- 7. Examen físico 1. Comprenhensive Clinical Nephrology 5th Edition • Líneas de Muehrcke = Hipoalbuminemia inferior a 2 gr/dL.
- 8. Exámenes 1. Comprenhensive Clinical Nephrology 5th Edition • Triada de la enfermedad glomerular Deterioro de filtrado glomerular, hematuria dismórfica y proteinuria glomerular. Proteinuria Hematuria
- 9. Proteinuria 1. Comprenhensive Clinical Nephrology 5th Edition • Proteinuria fisiológica = Menos de 150 mg/24 horas. • Micro albuminuria = 30 y 300 mg/24 horas (Cociente albuminuria/creatinuria) • Proteinuria no nefrótica = Menos de 3.5 gr/24 horas (Cociente proteinuria/creatinuria) • Proteinuria nefrótica = 3.5 gr/24 horas o mas. • Proteinuria por sobreflujo = Excreción de cadenas livianas.
- 10. Medición de proteinuria 1. Comprenhensive Clinical Nephrology 5th Edition • Tirilla reactiva de albumina = – Baja sensibilidad para otras proteínas. – Detecta máximo 0.3 g/L. – Falsos positivos y negativos. – Valores semicuantitativos. • Proteinuria de 24 horas = – Gold Standard. – Variabilidad del resultado dependiente de técnica de recolección. • Cociente proteinuria/creatinuria = – No dependiente de estado de hidratación. – Valores de creatinuria pueden alterar el resultado.
- 11. Microhematuria 1. Comprenhensive Clinical Nephrology 5th Edition • 3 o mas eritrocitos en campo de alto poder. • Glomerular = 5% o mas de los eritrocitos son dismórficos.
- 12. Imágenes 1. Comprenhensive Clinical Nephrology 5th Edition • Ecografía renal – Presencia de ambos riñones. – Alteraciones anatómicas. – Evaluar el tamaño renal.
- 14. Síndrome nefrótico Criterios diagnósticos 1.Edema 2.Hipoalbuminemia menor a 3.5 gr/dL. 3.Hipercolesterolemia superior a 200 mg/dL 4.Lipiduria 5.Proteinuria superior a 3.5 gr/24 horas. 1. Comprenhensive Clinical Nephrology 5th Edition
- 15. Síndrome nefróticoEtiología 1. Comprenhensive Clinical Nephrology 5th Edition
- 16. Síndrome nefróticoEdema e hipoalbuminemia 1. Comprenhensive Clinical Nephrology 5th Edition
- 17. Síndrome nefróticoHipercolesterolemia y lipiduria 1. Comprenhensive Clinical Nephrology 5th Edition 5 veces mas riesgo Muerte por enfermedad coronaria
- 18. Síndrome nefróticoHipercoagulabilidad 1. Comprenhensive Clinical Nephrology 5th Edition
- 19. Síndrome nefróticoOtras complicaciones 1. Comprenhensive Clinical Nephrology 5th Edition • Niveles bajos de vitamina D. • Deficiencias de hierro, cobre y zinc. • Infecciones. • Lesión renal aguda. • Enfermedad renal crónica.
- 20. 40 metros
- 22. Síndrome nefróticoSobrecarga de volumen 1. Comprenhensive Clinical Nephrology 5th Edition 1. Diurético de ASA + Restricción salina 2 a 4 gramos/día. 2. Peso diario. 3. No respuesta = Titule dosis de diurético de ASA. 4. No respuesta = Adicione un tiazídico. 5. No respuesta = Cambie el diurético de ASA a administración parenteral. 6. No respuesta = Albumina al 20% (Sin evidencia suficiente) 7. No respuesta = Ultrafiltración.
- 23. Síndrome nefróticoHipercoagulabilidad 1. Comprenhensive Clinical Nephrology 5th Edition 1. Tromboprofilaxis en todo paciente con – Limitación para la movilización. – Albumina entre 2 y 2.5 gr/dL. 2. Anticoagulación profiláctica – Albumina inferior a 2 gr/dL – Eventos trombóticos. – Nefropatía membranosa.
- 24. Síndrome nefróticoInfecciones 1. Comprenhensive Clinical Nephrology 5th Edition • Riesgo de peritonitis bacteriana espontanea. • En infecciones repetitivas evaluar niveles de IgG.
- 25. Síndrome nefróticoHiperlipidemia 1. Comprenhensive Clinical Nephrology 5th Edition
- 26. Síndrome nefrítico 1. Comprenhensive Clinical Nephrology 5th Edition 1.Hematuria 2.Proteinuria no nefrótica. 3.Hipertensión arterial – Inicio abrupto y autolimitado usualmente. – Edema. – Oliguria.
- 27. Síndrome nefrítico 1. Comprenhensive Clinical Nephrology 5th Edition
Hinweis der Redaktion
- - Es necesario entonces indagar sobre estos sintomas, edema, orina espumosa, sintomas en relacion a hipertension, anormalidades urinarias.
- Algunas clases de nefropatia por IgA no tan comunes. Ca renal asociado a Amiloidosis. Enfermedad de cambios minimos : Interferon y AINES, Membranosa: AINES, penicilamina, Mercurio GFSF : Pamidronato y heroína. MAT: Ciclosporina, mitomicina, Tacrolimus y ACOs.
- La diferencia es que el paciente con sindrome nefroptico a menudo despierta en la mañana con edema palpebral, mientras que el paciente con falla cardiaca no, y esto es debido a que el edema es gravitacional, y el paciente cardiopata no puede ubicarse en su totalidad en decubito. Igualmente el paciente con cirrosis, cuando cursa con ascitis, el aumento de la presion intraabdominal genera presion sobre los diafragmas la cual se intensifica en el decubito razon por la que suele dormir con la cabecera inclinada o sentado. El edema genera incomodidades que son manifestadas por el paciente, como la limitacion en el uso de ropa. Puede tornarse edema duro despues de mucho tiempo, pero inicialmente es siempre blando.
- Puede ser documentado en pacientes con enfermedad hepatica, estado suboptimos de nutricion y en pacientes que reciben quimioterapia. Xantelasmas resultado de la hiperlipidemia evidenciada en pacientes con sindrome nefrotico.
- Puede ser documentado en pacientes con enfermedad hepatica, estado suboptimos de nutricion y en pacientes que reciben quimioterapia. Xantelasmas resultado de la hiperlipidemia evidenciada en pacientes con sindrome nefrotico.
- Proteinuria fisiologica = 20 a 30 mg de albumina, 10 a 20 mg de proteinas de bajo peso molecular, y 40 a 60 mg de proteinas de Tamm Horsfal e IgA. Cociente albuminuria/creatinuria 0.03 a 0.3 gr/gr Cociente proteinuria/creatinuria menor a 3 gr/gr Proteinuria por sobreflujo = Debe ser sospechada cuando se docuementa proteinuria en cantidades representativas pero el dipstick para albumina resulta negativo. Proteinuria tubula =
- La presencia de proteinas en un Buffer causan cambios en el Ph proporcionales a la concentracion de albumina. Basicamente resultados del estado de hidratacion del paciente y alteraciones en el pH urinario. Pues la creatinuria es el denominador, y cmo sabemos, la creatinina es un producto del metabolismo de la fosfocreatina proveniente de la ingesta proteica y del musculo, en ese orden de ideas las mujeres y ancianos al tener menor masa muscular pueden mostrar valores mayores que los adultos jovenes. Valores normales del cociente proteinuria creatinuria descartan patologia glomerular, pero valores elevados obligan a realizar proteinuria de 24 horas.
- Frecuente en múltiples entidades con compromiso glomerular pero básicamente en 2 se presente de forma aislara como lo es la nefropatia por IgA y la nefropatia de membrana basal delgada. Tambien puede ser considerada como glomerular si presenta cilindros eritrocitarios y es acompañada de proteinuria.
- Nefromegalia mayor a 14 cms. HIVAN, Estadios iniciales de la diabetes, Amiloidosis.
- 42 pisos.
- - No todos los pacientes con proteinuria superior a 3.5 gr tienes el espectro clínico completo del síndrome nefrótico.
- - No todos los pacientes con proteinuria superior a 3.5 gr tienes el espectro clínico completo del síndrome nefrótico.
- La hipoalbuminemia es basicamente consecuencia de las perdidas urinarias, el higado compensa aumentando la sintesis de albumina pero es mecanismo parece ser insuficiente en el sindrome nefrotico. La sintesis proteinas en respuesta a la hipoalbumenia no es discriminativa y proteinas que no se estan perdiendo pueden incrementar su concentracion plasmatica. Estas variaciones en las proteinas plasmaticas son clinicamente importantes por la hipercoagulabilidad y la hiperlipidemia de la cual hablaremos en un momento. El edema es basicamente producido de 2 formas. Underfill que se presenta mas frecuentemente en niños que cursan con enfermedad de cambios minimos En adultos, parece ser que existe un defecto primario en la excrecion de sodio en los tubulos distales, relacionado con los canales epiteliales de sodio (ENAC), con esta alteracion se favorece la retencion de sodio, se inhibe RASS y se activan otros sistemas reguladores los cuales resultan insuficientes.
- Estos pacientes pueden alcanzar concentraciones superiores a 500 mg/dL, los niveles de trigliceridos son variables. El establecer la asociación de riesgo cardiovascular y sindrome nefrotico ha resultado particularmente dificil, y es debido a que estos pacientes en relaciona su patologia de base desarrolas otros factores que pueden influenciar al riesgo como lo es la hipertension y el estado de uremia, sin embargo, se ha establecido que como variable independiente puede aumentar el riesgo de muerte por enfermedad coronaria hasta 5 veces mas de 5 a 10 años exceptuando el caso de cambios el minimos, tal vez atribuible a la favorable respuesta a la terapia con corticoides y al corto tiempo que cursan con hiperlipidemia.
- Los adultos con sindrome nefrotico tienen un 10% mas de riesgo de eventos tromboembolicos, y esto se observa particularmente en pacientes con nefropatia membranosa. Tambien el riesgo de trombosis aumenta significativamente cuando los niveles de albuimina son inferiores a 2 gr/dL Tromboembolismo pulmonar y trombosis renal en el 8% de los pacientes con sindrome nefrotico.
- - No todos los pacientes con proteinuria superior a 3.5 gr tienes el espectro clínico completo del síndrome nefrótico.
- 42 pisos.
- 143 paginas.
- 2 a 4 gr/dia son equivalentes a 60 a 80 mmosm en 24 horas. Con el diuretico de ASA comience oral, a una dosis de 40 mg cada 12 horas. Tenga presente que este grupo de pacientes tiene un riesgo elevado de resistencia al diuretico de ASA, si es necesario titule la dosis. Lo del peso es mas importante en los niños que en los adultos ya que ellos son mas suceptibles a un estado de choque, se procura que no haya perdidas mayores a 1-2 Kg dia en adultos.
- 2 a 4 gr/dia son equivalentes a 60 a 80 mmosm en 24 horas. Garantizar una dieta con adecuado aporte de proteinas (0.8 a 1 gr/Kg/dia) Con el diuretico de ASA comience oral, a una dosis de 40 mg cada 12 horas. Tenga presente que este grupo de pacientes tiene un riesgo elevado de resistencia al diuretico de ASA, si es necesario titule la dosis. Lo del peso es mas importante en los niños que en los adultos ya que ellos son mas suceptibles a un estado de choque, se procura que no haya perdidas mayores a 1-2 Kg dia en adultos.
- Cubrimiento para gram negativos. Los niveles de IgG deben ser superiores a 600 mg/dL, si no es el caso, debe indicarse la administrqacion de inmunoglobulina endovenosa de 10 a 15 gr.
- Estatinas para todos los pacientes en estadio 3 a 5 de enfermedad renal con dislipidemia. Mayores a 50 en estadios tempranos. En adultos si tiene otra indicacion.